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- Nous l'avons vu exposer sa méthode dans le service. du Dr Labbé,

en avril 4886 ; et dilater les utérus de deux malades au OS des.

tampons d’ouate iodoformée. :

: Employé par lui en 1883, ce procédé a été re à PAcadémie de médecine et à fait Vobjet d'un rapport étendu de M. Charpentier le 12 octobre 1886. | |

Gette méthode que nous avons eu l'occasion de mètre en pratique bien souvent; grâce aux bons conseils de M. le Dr Vulliet qui s'était très obligeamment mis à notre disposition nous à donné dans les cas dendométrite simple les plus brillants résultats. Elle consiste à introduire dans la cavité utérine des tampons d’ouate iodoformée munis

d’un fil, et séchés dans un flacon bien bouché après immersion dans

une solution d’éther iodoformé à 1/40.

… La dilatation utérine s’etfectuant progressivement, on peut us jour augmenter le nombre des tampons ; et les mettre de plus en plus volumineux. M. Vulliet a pu présenter aux sociétés médicales des photographies du fond de la cavité utérine ainsi dilatée et aussi des moulages en plâtre et en caoutchouc.

Cette méthode par obturations successives produit une dilatation très bonne, très suffisante ; mais plus lente qu’avec les tentes aseptiques. Comme les tentes, elles sert de pansement de la cavité utérine.

Ceci dit, si nous examinons quels sont les avantages retirés de la dilatation utérine, nous voyons que :

Elle sert de diagnostic de grande valeur permettant l'exploration de la cavité utérine, soit avec l’hystéromètre, soit avec le doigt.

Elle donne la solution du problème de l’endoscopie utérine en permettant d'inspecter la cavité et le fond de la matrice avec un spéculum intra-utérin. Ù

Elle agit mieux que les caustiques qui à peine introduits dans la cavité utérine, coagulent le sang et le mucus et ne sont d'aucun effet sur la muqueuse.

Elle peut suffire à la cure complète des endométrites chroniques simples par son action topique, catalytique et antiseptique. Elle permet de parvenir directement sur la muqueuse utérine que lon peut pañser, à ciel ouvert, comme une plaie de la peau, lorsqu'elle a été distendue suffisamment, et que ses plis, réceptables habituels des élé ments phlogogènes, ont été largement étalés.

Dans les cas de métrite hémorrhagique, de polypes utérins, elle

décongestionne la muqueuse, elle arrête les hémorrhagies, en agissant comme un véritable tamponnement intra-utérin par compression excentrique sur les vaisseaux variqueux ou rompus. Elle a donc par l’ischémie qu’elle détermine dans ceux-ci un rôle hémostatique indéniable. 3h

Elle modifie les lésions de la muqueuse utérine dans l’endométrite chronique simple, dans les hyperplasies du corps et du col utérin.

Elle amène la régression des infarctus chroniques. Elle comprime les saillies villeuses, papilliformes de la muqueuse utérine, les atrophie. Elle sert de porte-topique permanent antiseptique de toute la cavité utérine. |

Elle constitue un drainage excellent dans les affections virulentes de la cavité utérine, dans les pelvi-péritonites, dans les inflammations péri-utérines avec supuration. Elle permet dans les cas d’atré-

site du col de donner issue soit au sang au moment des règles, soit

aux sécrétions glandulaires de la muqueuse ; et de faire disparaître les violentes douleurs abdominales qu’accusent dans ces cas les malades. Elle agit contre la dysménorrhée. Elle convient donc dans toutes les sténoses, que celles-ci soient congénitales, spasmodiques ou

“mécaniques.

Dans les antéflexions légères, elle peut redresser l'utérus.

Outre les pansements intra-utérins qu’elle permet de faire, etl’arrêt des métrorrhagies, par la stérilisation du terrain qu'elle produit, elle précède les autres modes dintervention intra-utérine, lavages, cautérisations et grattage; car elle seule ne suffirait pas pour venir à bout des lésions invétérées de l’endométrite, dans ses types plastiques, fonguenx, bourgeonnants lorsque non seulement la muqueuse a été envahie par les micro-organismes, mais encore le muscle utérin lui-même. Elle permet de surveiller les suites opératoires. Enfin dans les cas de stérilité, elle peut revendiquer bien des succès. La seule contre-indication est inflammation aiguë du péritoine pelvien des trompes, et des ligaments larges. S'il n’existe aucune périmétrite si l’asepsie dans la dilatation est parfaite, on n’aura à redouter aucune complication inflammatoire. Quant à l'apparition des règles, nous avons vu bien souvent qu’elle n’était pas une contre-indication à la dilatation utérine.

Curellage de la cavité utérine. — Le curettage de l’utérus est d’origine française. C’est Récamier qui, en 1846, proposa et appliqua le

premier le grattage de la cavité utérine dans lendo ati chronique. Tout d'abord rejeté et abandonné dès son origine, il a de nouveau été repris avec enthousiasme : et s’il a trouvé, s’il trouve même encore des adversaires acharnés, il compte aussi de nombreux partisans. 11 à donc subi le sort des plus belles opérations chirurgicales. Le curettage utérin a eu comme partisans en France Robert, Marjolin, Nonat, Trousseau, Demarquay.

A l'étranger, repris par Simon (de Heïdelberg) en 1877, par Hegar, par Kaltenbach, par Braun, Schrœder, Martin, Olshausen, Fritsch, Thomas, Southwick, Macan, Engelman, Alloway, Edis, Walton, Vulliet et par tous les partisans de la thérapeutique intra-utérine, l'ancien procédé de Récamier a bénéficié des applications antiseptiques et est devenu une méthode de choix dans le traitement des lésions septiques chroniques de l'utérus. Nous ne voulons pas faire l'histoire du curettage utérin. Nous renvoyons à la thèse de M. Boureau faite sous linspiration du Dr Doléris. L'auteur a traité à fond cette question; inutile de nous exposer à des redites.

Le curettage ou raclage utérin convient toutes les fois qu'il existe des végétations polypeuses, qui occasionnent des hémorrhagies ou entretiennent des écoulements. 11 est indiqué dans l'endométrite fongueuse, polypeuse, hyperplastique, dans les hypertrophies utérines, dans les métrites ulcéreuses, dans toutes les endométrites purulentes, dans le catarrhe chronique du col ou du corps, dans les endométrites puerpérales occasionnées par la rétention de débris de membranes ou de placenta, dans la rétention totale ou partielle du placenta.

Toutes les précautiens antiseptiques doivent être prises plusieur jours avant l’opération, lavages vaginaux, pansements au vagin et la vulve, etc.

(Annales de gynécalogie et d’obstétrique, tome XXVIIL, octobre 1857.

Sociélé obstétricale de Glasgow, p. 310 et 314. PARK. Thérapeutique

intra-ulérine.)

« Parmi les affections utérines ; c’est surtout aux divers catarrhes de la matrice que le praticien a affaire. Or dans la pluralité des cas, les différents processus phlegmasiques dont ils sont une (les manifestations, ont débuté et évoluent sur place. Mais quand ils sont négligés, ils peuvent entrainer les mêmes complications (hyperplasies, congestions pelviennes) que celles qui caractérisent surtout

Poe ui É ne SL un dr :

certains états diathésiques. Ces processus locaux exigent avant tout un traitement local : injections intra- utérines (solutions de résorcine, d'extrait d’eucalyptus, d’iodoforme, de permanganate, de zinc, de

chloral....), topiques (acide nitrique, surtout lorsqu'il s'agit de détruire une muqueuse hypertrophiée) : bâtonnets de sulfate de zinc

solidifié dans le cas de métrite fongueuse, hémorrhagique ; onctions mercurielles, dans ceux, exclusivement, où la nature spécifique de lPaffection paraît démontré. »

Enfin, l’auteur indique les circonstances dans lesquelles la curette rend de grands services, tout en insistant sur l'urgence qu’il y à dans le cas particulier à assurer un drainage parfait, à réaliser une antisepsie rigoureuse et à favoriser linvolution de Putérus (Edinb. med. Journ., Septembre 1887).

Manuel re — La dilatation utérine doit être suffisante pour que la curette puisse pénétrer dans lutérus et en sortir facilement et sans efforts. |

La malade est chloroformisée puis placée sur une table à opération, ou sur un lit, dans la position dorso-sacrée, de façon que le siège dépasse le pôra de 10 à 12 centim.

Les cuisses sont relevées, fléchies sur Fabdomen et maintenues dans cette position par deux aides.

Un spéculum univalve est placé sur la partie postérieure du vagin soigneusement desinfecté au moyen d’injections au bichlorure de mercure, et confié à un aide qui, en exerçant une traction modérée et continue, déprime cette paroi et abaisse la commissure postérieure de la vulve : cette manœuvre permet au praticien, en déprimant légèrement la paroi supérieure avec le doigt, de voir le col et de le saisir avec des pinces. On peut aussi, si c’est nécessaire, placer une valve supérieure, et un écarteur de chaqne côté des parois vaginales.

On saisit avec une pince à griffe la lèvre supérieure. On la confie à un aide ; et on prend de la même manière la lèvre inférieure.

Reprenant alors les deux pinces d’une seule main, on abaisse doucement l'utérus.

Cet abaissement peut être favorisé par un aide refoulant avec sa main à travers la paroi abdominale le fond de cet organe etle maintenant (ans cette position.

Cet abaissement de l'utérus permet de se rendre compte de toutes les lésions du col utérin, et de juger complètement de l'état des annexes.

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Il permet de s'assurer, par le Luibés rectal, de l’état du fond de

l'utérus et de sa paroi postérieure.

L'utérus étant ainsi abaissé : à l’orifice du Hi. nai de la |

cavité utérine par les instruments est faite avec beaucoup de facilité.

Get abaissement rend aisé le passage du cathéter, de la curette et |

de canules à irrigation.

L’utérus abaissé, on devra s'assurer de la diregtion du int

utérin par le cathétérisme préalable.

D'ailleurs les tractions sur le col ont pour résultat de redresser ce conduit et de rendre l'introduction de la curette très aisée.

On peut, de cette façon, choisir laxe, suivant lequel on désire opérer, en dirigeant à volonté la situation de l’utérus avec la pince à

traction et la main.

Ensuite, on confie à un aide la pince qui tient la lèvre supérieure du col et on garde de la main gauche celle qui fixe la lèvre inférieure.

On pratique ensuite le grattage avec la curette à boucle, stérilisée :

au préalable à l’étuve à 170 degrés ou bien si on n’a pas d'étuve, flambée à la lampe à alcoo!l et trempéé dans la solution phéniquée forte. La curette à boucle enlève les fongosités au ras du tissu sain.

Il est bon de sortir chaque fois complètement la curette et de la laver en la secouant un instant dans un verre contenant de l’eau phéniquée faible; sa cupule est débarrassée ainsi des fongosités et du sang qu’elle contient ; on peut de cette manière après l'opération, recueillir les fragments du tissu enlevé et en faire l'examen.

Le curage peut être considéré comme complet, lorsqu’après avoir abrasé toute la surface interne de l'utérus, la curette ne ramène aucun débris.

Il est nécessaire en eftet de faire un curettage complet, car il suffit de laisser quelques bourgeons pour voir l'endométrite récidiver.

On complète cette excision à l’aide de la eurette de Volkman bien tranchante, stérilisée aussi au préalable qui permet de racler plus profondémentla base d'implantation des tissus morbides sur les faces, le fond et les angles de l'utérus.

On lave de nouveau le fond de l'utérus avec la solution antiseptique; on le sèche avec des tampons d’ouate ; et on n'arrête le curettage que lorsque les tissus crient sous la curette ; et que le doigt in-

nds

troduit dans Putérus ne sent plus aucun tissu de nature suspecte. Il existe des curettes à manche tubulé auxquelles on adapte le tuyau de l'irrigateur et qui permettent de faire l’opération sous un courant

‘ de liquide antiseptique.

Notre maître le Dr Richelot s’en est souvent servi devant nous. Le liquide entraîne ainsi au fur et à mesure que la curette les enlève tous les débris de muqueuse, de fongosités, et de tissu utérin malade

La curette doit être préférée de beaucoup à l’écouvillon fait avec des crins durs dont se sert le Dr Doléris.

Elle agit plus énergiquement que l’écouvillon, et plus profontdément. Elle détruit complètement la muqueuse et les tissus sous-muqueux infiltrés et devenus le réceptacle de produits pathogènes.

Elle fait en une seule fois tout le travail d'élimination qui aurait mis des semaines et des mois à se produire, livré aux seules ressources de la nature, et au prix d’hémorrhagies répétées et de pertes incessantes. Elle met fin ainsi à l’auto-infection du sujet. Guidé par une main exercée, et sous le couvert de l’antisepsie, le curettage utérin détermine une modification très grande dans la contractilité et particulièrement dans la vitalité des tissus, surtout lorsqu'il s’agit d'ulcérations étendues du col à la cavité utérine, dans les hypertrophies du col, dans la métrite parenchymateuse, et dans tous ces états caractérisés par du catarrhe utérin, des ménorrhagies, des douleurs dans le bas-ventre et entretenus par la pullulation incessante des micro-organismes dans la cavité utérine.

Elle est indiquée de même dans l’endométrite puerpérale, lorsqu’à la suite d'accouchement et surtout d’avortement, on voudra faire lablation des débris placentaires qui par la rétention de leurs produits septiques, pourraient amener chez des femmes non soumises à une antisepsie préalable des accidents d’une gravité incontestable.

Son action est absolument sûre et inoffensive. Elle débarasse l’utérus des produits malades, des fongosités produites par l’inflammation ancienne, elle décongestionne l’utérus en paralysant momentanément les faisceaux musculaires qui arrêtent ou gênent la circulation veineuse.

Si des perforations utérines ont été produites par elle, c’est que le chirurgien entre les mains duquel elle se trouvait, avait fait preuve de brutalité et de maladresse, ou que les utérus déviés, surtout en ré-