ANNE

troflexion, avaient subi une atrophie musculaire ou une dégénérescence graisseuse faciles à diagnostiquer par un examen sérieux. Les hémorrhagies ne sont pas à craindre non plus dans le curet-

tage utérin. Nous avons bien souvent remarqué que plus on grattait

le tissu de l'utérus, moins il saignait. La curette est donc le plus sûr hémostatique. D’ailleurs dès que le curettage est terminé tout écoulement sanguin généralement insignifiant s’arrête.

Après l’abrasion des surfaces malades, on doit retirer les pinces qui fixaient les lèvres du col, puis panser la cavité utérine au moyen de tampons d'ouate iodoformée ou salolisée, ou encore d'ouate iodée, ou drainer au moyen d’un drain un peu rigide la cavité utérine afin d'éviter l’atrésie; et faire dans le vagin et à la vulve les mêmes pansements qu'avant l’opération. Les tampons ou le drain laissés dans la matrice peuvent rester quatre à cinq jours; et on peut se borner à faire donner des injections vaginales antiseptiques aux malades sans toucher à ceux-ci. On continue ce pansement jusqu’au jour où la malade se lève.

Les suites de l’opération sont très simples. Dans l'immense majorité des cas il n’y à pas d’hémorrhagie ; et si l’asepsie a été rigoureuse, pas de fièvre et pas de douleurs.

Un écoulement de liquide rosé, filant, se produit dans les jours qui suivent le grattage. On peut l’attribuer à l'élimination des cellules mortifiées de la muqueuse et à une légère transsudation séreuse, Cet écoulement n’est pas la règle ; il peut ne pas exister. Dans les cas où on le remarque,on le voit disparaître en général au bout de huit jours.

La malade doit garder le lit immédiatement après l'opération.

On ne la laisse se lever que le 15e jour, en lui recommandant d'éviter les fatigues, les marches prolongées, en un mot tout effort qui puisse retentir sur l’utérus.

Il est des cas où le curettage utérin est simplement explorateur. Ce curettage explorateur permet de retirer de la cavité utérine les fragments de tissus supposés altérés pour les livrer à l'examen microscopique. C’est donc un excellent moyen de diagnostic sur lequel Hegar et Kaltenbach ont particulièrement insisté Il permet de reconnaître à quelle variété d’endométrite on à affaire, s’il s’agit d’un cancer du corps de l’utérus, ou de polypes de la cavité utérine. On sait en effet combien cliniquement ces diagnostics sont quelquefois

difficiles.

NSP

Mais souvent le curettage né suffit pas à la guérison complète des” endométrites. Il peut laisser des anfractuosités au milieu desquelles peuvent continuer à proliférer les micro-organismes, il faut alors; à

nôtre avis, faire un limage, an polissage de la cavité utérine.

Ces manœuvres s'effectuent au moyen de l'instrument suivant que nous avons fait construire chez Mariaud :

Il se compose : d'une tige cylindrique cannelée, santé 8à9 én de longueur et mue par une manivelle. Cétte tige peut être remplacée par d’autres plus petites ou plus volumineuses permettant leur introduction facile dans l'utérus. Cette introduction doit se faire avec lenteur et prudence; elle n’exige dans aucun cas l'emploi de la force. Au niveau des lèvres du col la tige est maintenue en place par deux griffes empêchant toute perforation utérine.

Avec un peu d'habitude, on sent toujours, et on contrôle aisément Paction de l’instrument.

Le polisseur utérin agit mieux que la curette; ou du moins il complète l’œuvre commencée par celle-ci.

Il agit sur toute la surface de la cavité utérine d’une manière égale par la désagrégation des éléments cellulaires. Son action en profondeur est indéniable.

fl pénètre dans la couche musculaire et la débarrasse des débris laissés adhérents par la curette. "4

Si l’on a affaire à des végétations un peu dures, ou à des productiôns polypoïdes molles, à pédicule mince et long, qui fuient sous la curette, il est plus avantageux d'employer le polisseur utérin.

Au moyen de cet appareil, on peut aussi faire le curage complet de la cavité utérine en y adoptant une curette à double hélice. Celleci consiste dans une tige autour de laquelle sont disposées deux lames coupantes en hélice.

Bien que Hart et Barbour emploient la curette contre l’endométrite, même dans les cas de cellulite et de péritonite aiguë concomitantes, nous croyons que lé curettage utérin est contre-indiqué, lorsqu'il existe une phlegmasie aiguë des annexes de l'utérus ou des organes avoisinants.

I n’est pas douteux en effet que dans les cas dont nous venons de parler, ainsi que dans les salpingites purulentes, les phlegmons péri-utérins, les hématocèles rétro-utérines, toute intervention peut

Re

produire une recrudescence des PU EE à 2 Toute intervention doit être retardée. |

Mais dans les phlegmasies chroniques des annexes qe tes

lorsqu'il existe des fausses membranes immobilisant cet organe, des

brides fibreuses sans tendance à linflammation, s'il n’y à pas de douleurs dans les culs-de-sac, s’il existe simplement un peu d'indu-

ration, on peut parfaitement Sie ‘sans ge au Fi

utérin.

La seule précaution à prendre sera en ne pas trailer. sur et

‘de ne point essayer de PAPE Mi la vulvé au moyen de pinces à

griftes.

Si après ces divers étents employés, une récidive se produit, ce n’est plus dans l’utérus que lon doit rechercher la causede la récidive, ce sont les trompes qui dans ce cas sont malades, ce sont elles

qui secondairement viennent infecter l'utérus,

On doit alors songer à l’ablation des trompes, à la salpingotomie ;

etla proposer comme dernier moyen à la malade.

I] nous reste à examiner ce que devient un utérus qui à subi l’opération du curettage. À

On a pensé que la muqueuse enlevée par la cuvette ne se régénérait pas et était remplacée par une couche de tissu fibreux incapable de remplir les importantes fonctions dévolues à cette muqueuse, ou

‘bien que, si elle se régénérait, elle différait anatomiquement de la

muqueuse normale.

Nous avons eu l’occasion d'avoir entre nos mains, l'utérus d'une femme qui avait subi le eurettage utérin un an auparavant, La muqueuse utérine s'était entièrement reproduite et ne différait pas au point de vue histologique de la muqueuse normale.

Après un curettage utérin, les règles n'apparaissent jamais au moment où elles devraient se produire normalement : elles sont toujours reculées et se montrent à une époque variable, distante de l’apparirition de 5 semaines à 2 et 3 mois.

L'explication de ce fait semble être la suivante d’après M. Desmoulin (Th. de Paris, 1887): « Pour qu’une femme puisse être réglée, une des conditions essentielles est que le réseau capillaire situé immédiatement à la surface du derme soit intact, comme l’a démontré le professeur Robin. Après le curettage, ce réseau détruit en partie, ne peut-être le siège de l'écoulement menstruel ».

Mais ce qui est particulièrement intéressant, c’est qu'après l'opération, la muqueuse utérine met à se régénérer exactement le même temps que chez une femme qui vient d’accoucher.

Quant à la possibilité pour les opérées de devenir enceintes dans la suite, nous devons absolument l’admettre : ainsi nous renvoyons à deux observations suivies de grossesse après curettage, rapportées par Nélaton et citées dans la thèse de Rouyer (1858). Duvelius a produit la statistique de A. Martin « 60 cas de grossesse chez les femmes ayant subi le raclage ».

Henricius donne aussi une statistique favorable, 46 malades sur 68.

Beuike donne des résultats analogues : ;

13 cas de grossesse après curettage : 3 fois la grossesse n’est pas arrivée à terme, et 8 fois elle y est arrivée. La proportion considérable des avortements (5 sur 43) s’explique par le fait qu'il s'agissait de femmes, qui avaient déjà avorté plusieurs fois. Bien loin de prédisposer à l'avortement, le raclage est, pour l’auteur, un des moyens les plus sûrs d'obtenir une grossesse à terme, à la suite d’avortement répétés. Dans sa thèse, Boureau donne aussi des résultats analogues. Nous avons recueilli 1 cas de grossesse trois mois après le curettage utérin pratiqué par le Dr Terrier; et notre ami le Dr Raoul Mesnet nous a signalé un fait semblable chez une de ses opérées. La régénération de la muqueuse, comme nous l'avons dit, paraît exiger après un curettage utérin, 4 à 5 semaines pour permettre la conception. Jamais on n’a signalé d'aménorrhée persistante consécutive au Curettage. Au contraire il régularise la menstruation. Ainsi donc le curettage n’est pas nne cause de stérilité.

Il peut être employé avec succès contre celle-ci d’une façon tout à fait efficace.

Contre les déchirures du col, l’ectropion de la muqueuse, l'hypertrophie des lèvres, on doit instituer un traitement chirurgical destiné à rendre aux parties leur forme et leur situation normales.

4° L'opération d'Emmet, qui, par l’avivement des lèvres de la déchirure du col utérir, puis la suture des surfaces avivées, diminue le volume du col et lui rend sa forme.

20 L'opération de Schrœæder qui, par l’excision de la muqueuse malade faisant ectropion, et le rebroussement en dehors de la face externe du col maintenue en place par la suture, constitue un nouveau canal cervical.