DEUXIÈME PARTIE

Nous appuyantsur ces notions et sur la pathogénie des lésions chroniques de l'utérus qui en découle, pathogénie microbienne au premier chef, à notre avis, nous devons faire ressortir quel doit être le traitement rationnel des affections utérines. Toutes les inflammations infectieuses réclament la destruction du foyer qui alimente d'éléments pathogènes les milieux environnants.

Ce traitement doit donc porter sur toute la cavité de l'utérus. S'il y a eu des insuccès c'est que l’on s’est autrefois attaqué seulement aux lésions visibles du col et du canal cervical; on a cru que cette intervention seule suffisait; on ne pensait pas qu’au-dessous du canal cervical existait encore toute la cavité utérine, foyer septique auquel on n’osait pas toucher; et qui entretenait pendant un temps illimité du catarrhe purulent, des métorrhagies, des douleurs vives, et offrait un champ, un milieu de culture tout à fait prêt à la réinoculation, à la récidive. ÿ.

C’est cette {nature éminemment septique de l’affection qui nous oblige à prendre des précautions avant d’agir sur l’utérus. Nous devons désinfecter autant que possible le milieu sur lequel nous devons porter soit les tentes dilatatrices; soit la curette ; et rendre aseptique l'atmosphère qui l'entoure.

Nous imiterons en cela la conduite du chirurgien soigneux qui avant de porter le bistouri sur une tumeur, la recouvre, plusieurs jours avant toute intervention, de compresses trempées dans une solution au bichlorure de mercure afin d’antiseptiser à l'avance son champ opératoire.

Nous basant sur ce principe, nous devons lorsque nous pratiquerons la première fois le toucher sur une femme, non seulement éviter tout traumatisme; mais encore nous être assurés de la parfaite asepsie de nos doigts, de nos ongles, du vagin, de la cavité utérine ; et des instruments que nous voudrons porter dans l’utérus.

10 Désinfection des mains. — « Si la propreté absolue, ou, pour mieux dire, la pureté exacte des mains est. indispensable dans toute

opération, elle ne l’est jamais plus peut-être que dans les cas où lon

doit manœuvrer dans l’intérieur des cavités vaginale et utérine.

Là, en effet, tout germe déposé trouve un milieu de culture essentiellement favorable à sa pullulation, et l'infection se développe rapidement » (S. Pozzi. Progrès médic., 1838, p. 1).

La muqueuse utérine est en effet si Hélicnte et si vulnérable qwil est presque impossible de pratiquer une manœuvre quelconque sans détacher son épithélium de revêtement.

Or toute solution de continuité dans une muqueuse est une porté ouverte à l'infection.

- Si un virus préexistant ou apporté pendant une manœuvre se greffe sur la muqueuse utérine lésée, il se développera d’autant plus rapidement qu’il se trouvera dans un milieu configuré de telle sorte que la rétention des produits septiques y est presque fatale.

Une fois le virus greffé, il se propagera soit par les trompes sur le péritoine, soit par les lymphatiques dans le tissu cellulaire pelvien.

L’aspiration exercée par les mouvements respiratoires, la proximité

des gaz intestinaux, la disposition particulière des veines utérines à

la thrombose sont autant de circonstances qui favorisent la migra-

tion du virus et sa diffusion dans le reste de l’économie, c’est à dire l’infection générale.

Comme l’a bien indiqué Mugnai (de Rome) au congrès de chirurgie de Naples, 26 mars 1888 :

« Il faut iaver les mains et lesavant-bras pendant deux ou trois mi-

nutes avec la brosse, l’eau tiède et le savon au sublimé, bien nettoyer les ongles; puis les plonger pendant deux minutes dans une solutiou phéniquée à 2 pour 100. Après ce lavage les tremper dans une solution de sublimé à 4 pour 1000. Pendant tout le temps qui précède l'opération laisser les mains constamment baignées dans la solution désinfectante. » De cette façon, Popérateur sera mis en garde contre les risques qu’il pourrait courir d’être un agent de transport de germes.

Le toucher, l'examen au spéculum et à l’hystéromètre seront précédés d’une injection antiseptique. Si on ne possède pasun autoclave on aura le soin de flamber chaque fois les instruments dont on fera

usage.

® Les doigts et les instruments seront après lavages et immersion continuelle dans la solution antiseptique, soigneusement enduits de vaseline au bichlorure. |

és PASSE ON DOMALE CHEMIN HE +. 130 gr Bichlorure de mercure.............. AE Acentigr.

20 Antisepsie vaginale. — Plusieurs jours avant toute intervention sur l'utérus (cinq jours en moyenne, huit jours au maximum), le vagin doit être soigneusement désinfecté. C’est le premier acte du traitement chirurgical de l’endométrite.

Il faut faire la toilette du vagin, celle des culs-de-sac. De cette façon les instruments divers, spéculums, pinces, hystéromètres, tentes dilatatrices, etc. pourront sans danger traverser la cavité vaginale, sans risque de se charger de germes infectieux qu’ils iraient semer dans la matrice. *

L’antisepsie assure l’innocuité des manœuvres.

Cette asepsie du vagin s'obtient d’abord au moyen de bains pris dès l’entrée de la malade à l'hôpital.

Dans le bain, la malade s’introduit elle-même dans le vagin un spéculum spécial en verre percé de trous qui permet de faire un lavage complet de toute la cavité.

Puis, au moyen d’injections faites trois fois par jour avec la solution de sublimé à 1 pour 1000 coupée avec moitié de son volume d’eau filtrée.

Ces injections doivent être faites chaudes à la température de 40 degrés.

“La température élevée du liquide employé est importante. Les liquides à cette température font un nettoyage plus parfait, entrainent mieux toutes les sécrétions adhérentes soit au coi, soit aux culs-de-sac du vagin.

On pourrait aussi se servir d'acide phénique pour faire ces injections.

Mais le subliménous paraît préférable. Il est reconnu aujourd'hui que c’est le plus puissant agent de désinfection. On n'aura jamais d'intoxication par le sublimé en employant la solution à un demimillième.

Cette solution doit être formulée ainsi :

PAU ne Ce croco omis Be 9006) gr.

Se As mercure. surste sole euro RICO RD Re DR nt tre ep 10

Acide tartrique. se

L’acide tartrique conserve au sublimé toute sa vertu germicide en empêchant la formation des albuminates insolubles. ) Le biiodure de mercure a un pouvoir antiseptique plus intense que le bichlorure. I] résulte d'expériences que 25 milligr. de biiodure maintiennent stérilisé 1 litre de. bouillon de culture, tandis qu'il faut 75 milligr. de bichlorure de mercure pour arriver au même résultat.

Cette antisepsie vaginale doit être rigoureusement exécutée.

Ces injections vaginales sont faites au moyen d’un récipient de

verre auquel on one un tube de longueur moyenne, munie d'une canule en verre à robinet.

Un tampon d’ouate iodoformée ou d’ouate saupoudrée de poudre d’iodoforme et de café à parties égales est placé ensuite en permanence à la vulve préalablement lavée au savon, à l’eau chaude et au sublimé.

20 Désinfection de la cavité utérine. Le vagin désinfecté, il est utile

de procéder à la désinfection de la cavité utérine.

Dans ce but on a inventé de nombreuses sondes à double ou à triple courant destinées à faire un lavage complet de la cavité. |

Nous croyons que la stérilisation de la cavité utérine peut être tout aussi bien obtenue au moyen de crayons médicamenteux à liodoforme, au sublimé ou au salol. Il faut, à notre avis, se montrer

sobre de grands lavages de la cavité utérine. 1

M. le Dr Terrier se sert de crayons iodoformés comme pansement de la cavité utérine, ou de crayons au bichlorure de mercure,

Les crayons iodoformés ont pour formule :

Pour dix crayons :

Poudre d’iodoforme......, EIRETUS M eMOERrE Gomme adragante....,.,............ 50 centigr. Glycérine......... RARE At are | q. $.

Eau distillée 24,4 RARE. 4

ou bien

. LES lodoforme en poudre ............... 20 gr.

"HEN Gomme arabique.......:...:.4...) | j 14 | Glycérine pure.sssrses ss) AÂ 2 gr.

AMIdON Puriicesssssssssssssse se +e & 8e HD

1 Le volume variable est ordinairement celui d’un crayon au nitrate :19 d'argent.

s Les crayons au bichlorure se formulent ainsi : y | . Sublinéèt, swits-ob. rallusvdes on 0,50 centigr. \ | situ Soudréde:taloiz 2308.28. 028: gt Gomme adragante 1 gr. 50 x 8 stereo + 1 gr.

Ps, l

; Baies aps, tn ss... dt ns ââ q.s.

; Giyeérinersmunte Ave. fe 5

Pour cinquante crayons.

L’eau et la glycérine (2/3 d'eau pour 1/3 de glycérine) sont ajoutées ÿ par gouttes jusqu’à consistance voulue.

Les crayons doivent être coupés de la grosseur d’une pilule de, 29 centigr.

Ces crayons au bichlorure de mercure ont été utilisés aussi par M. le D: Terrier dans les cas d’endométrites blennorrhagiques. Des malades soigneusement pansées ainsi deux à trois fois par semaine, ont vu disparaître à bref délai tout écoulement ; et nous-même avons recherché vainement à la fin de leur affection les gonocoques visibles au début, et cultivant merveilleusement dans les bouillons ordinaires.

Dans les cas où cette thérapeutique échouerait, cela tiendrait à la nature du terrain sur lequel est ensemencé le gonococcus, et aussi au manque de précautions de la malade, négligeant de se faire visiter aux jours indiqués et ne prenant pas les injections antiseptiques ordonnées. !

Elles risqueraient ainsi d'introduire dans leur utérus des bacilles variés qui à leur tour pourraient jouer un rôle pathogénique, de sorte qu'après avoir fait disparaître par le bichlorure le gonococcus, on pourrait voir survenir une endométrite bactérienne, qu’il faudrait ensuite combattre.

Dans quelques cas nous nous sommes trouvés fort bien de crayons

au salol, et d'autres faits avec de la résorcine. Leur formule est la même que ceux à l'iodoforme. ni

Ces crayons sont introduits dans la Die utérine, après avoir soigneusement abstergé avec de l’ouate imbibée de sublimé à 171000 le col le fond et les parois du vagin.

Puis la cavité vaginale est remplie de Craons trempés préalablement dans une solution éthérée d'iodoforme à 1/10.

Un tampon plat d’ouate iodoformée est placé entre les lèvres, puis

recouvert d’une feuille d’ouate aseptique, maintenue en place ellemême par un bandage en T.

En ville, il arrive que l'iodoforme soit mal supporté ‘des malades à cause de son odeur. On a essayé différents procédés pour le désodoriser.

Il suffit d’y ajouter soit quelques gouttes d'essence de néroli, ou un morceau de fève de Tonka, soit à le mêler au sulfate de quinine. Pour rendre les tentes aseptiques nous avons substitué le sublimé et éther salolisé à liodoforme,

Ainsi, nous avons l'habitude de conserver nos tiges de laminaire ou nos épouges dans une solution éthérée de bichlorure de mercure, 1 pour cent.

Ensuite, au lieu de nous servir d’ouate 10doformee. nous employons des tampons douate salolisée. Ces tampons faits d’ouate hydrophile stérilisée à l’étuve sont trempés d’abord dans une solution concentrée de poudre de salo! dissoute dans l’éther, puis gardés dans un bocal en verre, stérilisé aussi à l’étuve au préalable et contenant de la poudre de salol sur toutes ses parois.

Traitement des endométrites.

Cette antisepsie vaginale et utérine préparatoire faite, nous devons passer au traitement de ’endométrite.

Souvent, dans les cas légers, les pansements de la cavité utérine faits avec des crayons au bichlorure de mercure ou au salol suffiront mais dans d’autres cas, il faut faire l'exploration directe de la cavité de la matrice. Pour cela, il faut artificiellement dilater l’utérus.

On a dit que cette duatalion était d'invention récente. Cette opinion est erronée.

| mn

Diiatation utérine. -= En effet, nous savons qu'Hippocrate (Hrppo- CRATE, OEuvres complètes, trad. Littré); dans les cas de déviation utérine entraînant la stérilité, introduisait dans le col, pour en dilater l'orifice, des bâtonnets de pin, lissés: et bien arrondis, Pen blement trempés dans l'huile. HEAR 5 43 busoi 01 Los

Après lui, durant une longue série He slbeirns les métal de la médecine sont muettes au sujet de ce procédé. Corame nous le dit M. Veper (1), « Quelques tentatives de cathétérisme restées sans écho sont faites dans le 48: siècle par Widtan, Leduc, Chambon et surtout Levret. ii

Au commencement de ce sièele, sol Lair one le déni but; mais il était réservé à Huguier et Valleix, à Simpson et à Kiwish de créer l’hystérométrie et d’en tracer les règles précises. De cette époque datent les premiers essais de dilatation. On eéssaya, à VPaide d'instruments métalliques, d’écarter les parois du col, comme moyen complémentaire de l’hystérométrie; Simpson demande le même effet à l'éponge préparée.

Plus tard Slean introduit dans la pratique l’usage de la laminaire.

Jusque-là, la dilatation avait principalement pour but de combattre la dysménorrhée.

Dans ces vingt dernières années, son emploi s’est généralisé, les méthodes ont été perfectionnées et eile est devenue entre les mains des gynécologues un élémentde diagnostic et un moyen de traitement, >

Nous voyons donc que cette dilatation utérine n’esi point un procédé nouvéau. Mais c’est l'emploi qu’on en fait aujourd'hui dans la cure de l’endométrite qui l'élève au rang d’une méthode thérapeutique vraiment neuve.

Depuis l'avènement de l’antisepsie, on s’est préoccupé d’imprégner d'un agent médicamenteux antiseptique les corps que l’on introduisait dans l’utérus et de rendre peu dangereuses les manœuvres sur cet organe.

Nous ne parlons que pour mémoire des divers procédés de dilatation utérine pratiqués au moyen d'instruments.

1° Instruments métalliques mousses. — Endoscope de Desormeaux, spéculum intra-utérin de Jobert.

Dilatateur à 2 valves de Leémenant Deschenaïs.

(A) P. R. VePEr. Th. de 1887, Sur la dilat. artif. de l'utérus en gynécologie.

mi des

d : Dilatatour à 3 tiges de Busch, de Berlin.

be Dilatateur de Scanzoni, d’Huguier, de Pajot, de Sims, dellibler de Vanderveers, de Ball, de Greenhalgh, ete. |

x 2 Bougies ou sondes graduées. — Bougies AE flexibles de ASS (Practice of physician, London, 1856). PS +

. Tiges à cône d'ivoire d’Aussandon. |

. Sondes en. caoutchouc. durei de Hancks, de Lawson Tail, d Hégar, de Mathieu. |

“ge Sacs et vessies. — AE de nes

| Sacs dilatateurs de Chassagny, de Simpson, de Tarnier, etc.

.. Ges différents instruments sont d’une application généralement douloureuse ; ; ils ont de la peine à agir contre la résistance des fibres musculaires utérines ; ils ne HUE ‘qu’une dilatation temporaire.

ko Les réthodes sanglantes (division complète des parois utérines faites de dedans en dehors au moyen du bistouri ou des métrotomes à lame cachée de Sims, de Greenhalgh, de Mathieu, de White, d'Aveling) ; ou bien encore (section bilatérale du col de Schrœæder), ne sont pas à proprement parler des méthodes de choix. Elles obligent les femmes, comme les autres procédés dont nous venons de parler, à une anesthésie prolongée ; et si l’antisepsie n’a pas été des plus rigoureuses, les exposent à tous les dangers du traumatisme : lymphangites, périmétrites, etc.

Nous. donnons donc la préférence aux tentes dilatatrices.

5° Tentes dilatatrices aseptiques. — C’est le vieux procédé de dilatation des orifices et des trajets fistuleux appliqué anciennement déjà à l'utérus, comme nous l'avons Ve mais soumis aujourd'hui aux règles de l'antisepsie.

Les agents dilatants employés, sont les racines de gentiane et de guimauve.

Nous avons utilisé dans quelques cas le bois de réglisse, ainsi que le tupelo (Nyssa aquatica). Mais le D’ Terrier emploie plus fréquemment la laminaire et l'éponge préparée.

Tous ces corps prennent par la dessiccation et la compression (éponge à la ficelle).un très petit volume. His se dilatent au contraire au contact des sécrétions. utérines. Mais les liquides où l’on faisait séjourner ces tentes dilatatrices se transformaient rapidement en une solution de germes septiques.

Pour les employer, sans crainte de produire des accidents d’infection, il fallait trouver un procédé pour les rendre suffisamment aseptiques, sans les empêcher de se dilater.

Il fallait de plus trouver un topique antiseptique dont l’action moditicatrice sur la surface malade viendrait s’ajouter à celle de la dilatation.

C'est à l’éther iodoformé que Heff, de Darmstadt (1885) en Allemagne donna la préférence. En France, MM. Porak et Doléris imitèrent ce procédé qui, entre les mains des chirurgiens, donne aujourd’hui les meilleurs résultats. L'éther a la propriété de pénétrer ces diverses tentes dilatatrices sans les altérer, sans les faire augmenter de volume, et l’iodoforme se dissolvant en toutes proportions dans l’éther ajoute une action bienfaisante sur les points malades avec lesquels il se trouve en contact. |

L’odeur d’iodoforme étant difficilement supportée par les malades nous avons substitué, comme nous l'avons dit, le salol et le sublimé à l’iodoforme.

Nous conservons donc nos tentes dilatatrices dans une solution concentrée d'éther et de salol, ou dans une solution éthérée de sublimé à 1 pour cent. Martin (de Vienne) les immerge dans une solution concentrée d'alcool! phéniqué.

Les éponges à la ficelle que l’on trouve dans le commerce ou celles toutes préparées que vendent les marchands d'objets de chirurgie et les pharmaciens sont généralement septiques ; et non suffisamment stérilisées par leur simple immersion dans l’éther iodoformé ou salolisé ou l’éther au bichlorure de mercure.

Nous conseillons donc de préparer soi-même ou de faire préparer les éponges dont on veut se servir. À l’hôpital Bichat, dans le service de M. le Dr Terrier, les éponges sont choisies neuves et très fines. On leur fait subir la préparation suivante; préparation que nous recommandons tout spécialement. On les pile soigneusement, afin de broyer tous les cristaux calcaires qu’elles peuvent contenir. On les plonge pendant une heure ou deux dans de l'acide chlorhydrique dilué.

EAU AN SEM E A SUe IRAQ .. 1000 gr.

Puis on les lave à grande eau jusqu’à ce qu’elles ne soient plus acides.

Ge

On les laisse ensuite vingt minutes dans une solution à LE PU 100 de permanganate de potasse.

On les blanchit enfin en les plongeant dans une solution contenant :

Acide:chlorhydrique. . vas: suis sheet 201 gr: Bisuléte de sondes sains et de ustsaes sas 607.

UP nier nes nn = D Jitres:

Ces éponges sont ensuite placées dans l’eau bouillante, puis dans une solution de sublimé à 1 pour 5000.

Cette désinfection complète accomplie, on les traverse re tige de verre flambée, comme axe fixe, puis on les comprime énergiquement eu enroulant dans toute leur longueur une ficelle aseptique dont les tours concentriques ne doivent laisser aucun espace libre entre eux. Dès qu’elles sont sèches, on les taille en forme de cônes ; on polit leur surface ; et on fait passer à travers leur base un fil de soie phéniqué suffisamment solide qui servira à leur extraction.

Ceci fait, les éponges sont conservées dans la solution éthérée d’iodoforme, de salol ou de sublimé.

Dès qu’on veut se servir des tentes dilatatrices, on les retire de la solution ; et on les laisse un instant sécher à l'air. :

Dèsque l’éther s’est évaporé, aprèsavoir fait prendre à la malade la position soit génu-pectorale (ou de Bozeman), soit celle ordinaire du spéculum (dorso-sacrée), on essaie de faire pénétrer la tente dilatatrice dansla cavité utérine. Mais là, on se trouve souvent arrêté ; la tente est soit trop petite, soit trop volumineuse, ou trop longue ou trop courte. Il est donc nécessaire d’abord d’avoir à sa disposition un jeu varié de tentes dilatatrices ; et ensuite de s'être rendu compte au moyen de l’hystéromètre des dimensions de la cavité utérine. L’hystéromètre Caulet, très élastique, très flexible, le meilleur de tous, donne d’utiles indications sur la nature et le volume de la tente à employer.

Ceci fait, la laminaire ou l'éponge préparée sont saisies avec une pince à longues branches introduites dans la cavité interne. Un peu de vaseline au bichlorure de mercure ou de vaseline iodoformée facilite l'introduction.

S'il existe une déviation utérine, il est bon de donner aux tiges à