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clairer le diagnostic; le chirurgien dont l'attention n'aurait pas porté vers ce point me paraîtrait fautif. Il le serait également, quoiqu’ayant à plusieurs reprises acquis la certitude de l'existence d’un abcès, de ne pas vérifier, au moment d'opérer, l’état de la vessie. Sa vacuité (je tire d'avance cette conclusion ) est donc indispensable.

Il est facile encore de reconnaitre quelle voie a prise le pus, quand les foyers s'ouvrent largement dans une des cavités. L’affaissement brusque ,. la cessation de compression, le besoin d'expulsion, et l’écoulement de la matière par l’une ou l’autre des ouvertures naturelles, sont des indices aussi sûrs que la sortie du liquide par une perforation cutanée. Si l'écoulement est lent, le diagnostic est beaucoup plus embarrassant; il peut l'être surtout chez une femme sujette aux flueurs blanches, ou chez celle qui se trouve actuellement soumise à l'écoulement lochial. Le changement de quantité et de propriétés physiques du liquide sortiront, en général, de la difficulté.

Malgré des recherches très-minutieuses dans des exemples bien constatés d’abcès analogues, on n’a pu arriver à s’assurer du point précis de la perforation. Combien donc ne doit-on pas être attentif, toutes les fois que, par cela même que le pus ne coule pas en quantité suffisante pour faire voir quel chemin il a suivi, on est dans une ignorance absolue. En conséquence , le médecin ne devra pas manquer d'interroger sa malade sur les sensations qu'elle aura pu éprouver; il procédera par lui-même, autant qu'il sera possible, à un examen détaillé ; il s’aidera du toucher et du spéculum ; il se fera présenter toutes les matières excrétées, pour l'étude desquelles il ne devra négliger aucun des procédés nouveaux dont s’est enrichie la science.

Malheureusement, on n’a guère, pour l'examen des matières fécales, pour celui des écoulements utéro-vaginaux , que l'inspection directe; et la coloration de ces divers produits empêche toujours de discerner des mélanges en très-petite proportion. L'étude de l’urine est beaucoup plus facile; faite d’ailleurs par des hommes éminents, elle est très-avancée aujourd'hui. Comme j'ai répété la plupart de leurs expériences, et en particulier celles de M. Rayer, je demanderai Ja

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permission, quoique cette finesse de diagnostic n’ait peut-être pas une utilité pratique démontrée pour tout le monde, d'énumérer les moyens à l’aide desquels on apprendra, par l'analyse de l’urine, l’ouverture d'un abcès iliaque dans la vessie. Remarquons toutefois qu'ils peuvent seulement démontrer la présence du pus dans ce liquide , pus produit aussi bien par des maladies propres à l'appareil urinaire , par la cystite, par des abcès des vésicules séminales, de la prostate, etc.; mais s’il reconnait quelqu'une de ces causes, les symptômes propres à chacune la révèleront. En leur absence, la constatation du pus dans les produits de la sécrétion rénale , un engorgement inflammatoire de la fosse iliaque existant, ne laissera pas de doute sur la terminaison de celui-ci.

Les caractères du mélange de ces deux liquides devant d’ailleurs être nécessairement connus pour que nous discutions l'essence de la maladie, nous aurions de toutes façons besoin d’y consacrer quelques lignes : je crois préférable de les placer ici.

Si la proportion du pus est considérable, la liqueur est blanchâtre ou lactescente au moment de l'émission. Peu après, il s’y forme un dépôt opaque, d’un blanc mat et laiteux, ou légèrement jaunâtre; au - dessus, élle est transparente ou à peine trouble, comme du petit-lait. Elle devient alcaline par le contact de l'air, beaucoup plus rapidement que l'urine normale. Dès lors le dépôt est filant, visqueux, et adhère au fond du vase et dégage l'odeur ammoniacale. Soumise à l'ébullition, elle donne un coagulum qui abandonne par l’éther une grande quantité de matière grasse. L'alcool et les acides en coagulent également l’albumine. La potasse caustique convertit le dépôt en un liquide blanc, homogène; visqueux et filant. Traité par l'ammoniaque, il devient de même filant et glaireux.

Tous ces caractères peuvent manquer, et ils manquent nécessairement si le pus entre en quantité infiniment petite dans la masse totale. Examinée au microscope, avant la putréfaction, elle présente , outre les éléments normaux de l’urine, des globules la plupart réguliers, sphéroïdes de /40 de millimètre de diamètre, à contours légèrement

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frangés, quelque peu analogues à de petites balles de coton. [ls nagent librement dans un liquide et se composent de particules plus petites : sous une enveloppe transparente, on distingue de petites granulations généralement au nombre de trois. Ils ressemblent beaucoup aux globules muqueux; notons pourtant que les premiers sont isolés , tandis que les seconds, pour peu qu’ils abondent, sont réunis en magma. Toutefois, il ne faut pas se faire illusion sur la valeur de ces signes de plus et de moins. Il est besoin alors d’aider l’une par l'autre l'analyse microscopique et l'analyse chimique. La liqueur douteuse étant filtrée et traitée sur une lame de verre par l'acide nitrique, il s'y forme , si elle contient du pus, de petits grumeaux d’un blanc laiteux, et qui, examinés au microscope, semblent formés par les globules du pus agplomérés et enchevêtrés dans l’albumine coagulée. Le même mélange étant traité par l’éther, on voit après l’évaporation, vers la circonférence du dépôt, une quantité notable de matière grasse.

Pronostic:

Toute affection qui suit les couches est grave par le fait même des circonstances dans lesquelles elle arrive. La femme, depuis neuf mois, remplissait des fonctions tout à coup supprimées; déjà l’état de grossesse lui avait donné une susceptibilité qui la rendait bien plus sensible aux causes de maladies : que sera-ce maintenant qu’elle vient d’être soumise à un aussi violent ébranlement? Les grandes évacuations qui ont lieu alors ajoutent leur influence à l'épuisement nerveux. Les fonctions préparées par la nature pendant les derniers temps de la gestation sont si nouvelles encore que la moindre lésion des organes agit sur elles et les suspend. On se le rappelle, leur suppression est inhérente à l’engorgement inflammatoire de la fosse iliaque, et pourtant elles sont nécessaires à la conservation de la santé de la nouvelle accouchée : de là surtout naît le danger. La mortalité, en effet, est bien moindre dans les maladies analogues survenues hors l’état

OT puerpéral. Durant celui-ci, elle serait même, selon certains auteurs, inévitable une fois sur deux : c'est trop. Je crois à l'exactitude de leurs chiffres, car s’il est dans la nature humaine d’exagérer, il n'entre guère dans les habitudes du médecin d'augmenter le nombre de ses échecs; mais j'ai aussi la conviction (et elle est basée sur des preuves cliniques), qu’en d’autres mains, la statistique est plus consolante pour qui a foi en la thérapeutique. Quant à poser des proportions nouvelles, je ne le tenterai pas; des faits plus nombreux que ceux que nous possédons me démentiraient peut-être à mon tour. Il faut des centaines d'observations pour légitimer l’emploi des chiffres. de puis être sûr du moins qu'ils n’infirmeront jamais les conclusions suivantes :

À aucune époque, la maladie ne fera porter un pronostic désespéré.

Si, dès le début, on doit se tenir en garde contre les événements et chercher à les prévenir, au moins n’y a-t-il lieu de concevoir des inquiétudes sérieuses que quand la période de suppuration est arrivée. Jusque-là le phlegmon ne présente pas de danger par lui-même; il en offre seulement dans l’avenir. On en calculera les chances par l’acuité des symptômes, par les dimensions de la tumeur, par l'intensité de la réaction, par la résistance aux agents thérapeutiques déjà employés. S'il y a tout d'abord amendement, il est légitime d'espérer qu’on obtiendra la résolution, terminaison la plus heureuse de toutes.

Les mêmes remarques serviront de base au pronostic pendant la formation du pus. La position superficielle de la tumeur ; sa tendance à s'ouvrir par la peau de la région iliaque, seront considérées comme avantageuses. Alors, en effet, on a presque certainement affaire à un phlegmon sous-péritonéal, lequel est bien moins grave que l’engorgement sous-aponévrotique : alors le foyer tend à se circonscrire sur un petit espace, et le chirurgien est à même d'intervenir avant que de grands décollements se soient opérés. C’est à cette condition surtout que je regarde la tendance de l’abcès à s'ouvrir par la peau comme heureuse; car autrement, il conserverait tous les inconvénients

de l'ouverture dans les intestins sans en avoir les avantages. Le pus ayant une très-petite issue, fuserait au loin et irait faire, dans les points déclives, de nouvelles collections entraïinant la nécessité d’autres solutions de continuité. Plus le nombre de celles-ci est grand, plus le pronostic est fâcheux. Les qualités du pus qu’elles fournissent sont aussi à considérer. On sait les caractères de la matière louable ; son altération est toujours inquiétante. L'introduction de l'air dans le foyer est chose très-grave. On doit tout craindre de la résorption purulente , de la persistance de la sécrétion, du marasme et de l’affaissement qu’elle entraine.

L’expulsion par l'intestin est avantageuse si l'abcès est petit et placé au voisinage de ce canal; mais si au contraire la matière n’y est arrivée qu'après de grands décollements , on doit cesser de la considérer comme telle. La déclivité du foyer n’est pas une compensation suffisante pour la faire, dans l’universalité des cas, préférer à l’ulcération cutanée.

La sortie des produits pathologiques par le vagin parait trèsdésirable; elle a, en effet, été heureuse dans presque tous les cas.

On ne peut émettre, aujourd’hui, aucune opinion fondée sur le pronostic que doit faire porter leur issue par la vessie, par l’utérus. Il faut attendre.

La gangrène légitime les plus vives inquiétudes, et pourtant il est encore possible, même quand elle a mortifié une partie des tissus de la fosse iliaque , que la malade soit rendue à la santé.

La concomitance d’une péritonite augmente la gravité du pronostic de tout le danger qu’entraine avec elle cette phlegmasie. La péritonite, par épanchement surtout, n'est-elle pas presque instantanément mortelle ?

Il est utile de savoir que l’engorgement du membre doit longtemps rester ; c’est quelquefois une incommodité à laquelle la malade est condamnée pour le reste de ses jours.

Les déplacements ultérieurement possibles entrainent chacun les

= 57 inconvénients et les maux qui leur sont propres, indépendamment de l'affection première.

Étiologie. — Nature intime.

Si quelque chose reste obscur dans l’histoire des maladies , ce sont presque toujours et leurs causes et leur nature. Ici, en effet, l’observation devient insuffisante; elle fait seulement remarquer certaines coincidences entre des circonstances extérieures et les maladies ellesmêmes. La fréquence des rapports conduit ensuite naturellement à considérer les phénomènes pathologiques comme la conséquence des accidents qui les ont précédés. Ainsi, presque toujours les premiers symptômes du phlegmon iliaque apparaissent après une impression de froid. Je n’en doute pas: il y a une relation de causalité entre l’un et l’autre , c'est chose évidente pour tout le monde, satisfaisante même pour beaucoup ; mais, je l’avoue, il m'est pénible de m'en tenir à l'expression d'un fait si général. Dire : le froid est la cause ordinaire du phlegmoniliaque, c'est assurément dire bien peu, car il est aussi la cause ordinaire du rhumatisme, de la pleurésie, de la pneumonie, ete. Cette impression et la maladie sont séparées par quelque chose qui nous échappe. C'est ce quelque chose qui reste à déterminer. Il faudrait savoir pour quoi de dix femmes exposées à la même influence , cinq n’en éprouvent aueun effet désavantageux , et les cinq autres contractent des phlegmasies diverses. Dans notre impuissance de mieux faire, nous recourons à des idiosyncrasies , à des dispositions particulières, à des prédispositions, mots heureusement inventés pour servir de voile à notre ignorance.

Avouons-le donc : la cause intime des engorgements est inconnue ; nous pouvons tout au plus énumérer quelques circonstances qui paraissent en favoriser le développement, encore sont-elles bien obscures. |

L'âge , la constitution, le tempérament, sont surtout dans ce cas. Les

rares auteurs qui, à propos de dépôts laiteux ,ont dit un mot relatif à l’étiologie, ont parlé (il est facile de le voir) bien plus conformément à des idées préconçues qu’en raison d’une généralisation logiquement déduite de faits assez nombreux. Les femmes pléthoriques , mangeant beaucoup, faisant peu d'exercice, leur paraissent ( pour parler le langage voulu) douées d’une prédisposition particulière. L'observation ne m’a pas confirmé ces assertions.

Je n’attache guère plus d'importance, jusqu’à vérification , à l'opinion de A. Petit, relativement aux saisons : selon lui, les dépôts sont plus communs dans l'été, à cause du peu de soin que les femmes prennent de se garantir de l’air extérieur. Rien ne m'est moins prouvé.

Pour en finir avec les causes prédisposantes , notons que la grande majorité des phlegmons puerpéraux se rencontrent chez des primipares.

Quant à celles, qu’en style de l’école on appelle déferminantes nous ne les connaissons pas beaucoup mieux. A part le froid, toutes sont entachées d'incertitude. En général, elles paraissent être celles qui précèdent ordinairement la métrite, c'est-à-dire les difficultés du travail, l'introduction de la main et du forceps dans la cavité utérine, le‘séjour d'enfants morts, les délivrances tardives, les excès de tous genres, les vives émotions morales , etc. etc.

Ÿ aurait-il donc une relation entre la métrite elle-même et la phlegmasie du tissu cellulaire ? Nous voilà arrivés à un point capital de l'étiologie. M. le docteur Grisolle, examinant la question, groupe le petit nombre d'histoires authentiques dans lesquelles la coïncidence a été rémarquée. Il les écrase ensuite de la proposition suivante : «Dans madame Boivin et Dugès, on ne trouve aucun cas de transmission d'inflammation au tissu cellulaire du bassin, après les maladies de l'utérus.» Puis se grandissant de toute la hauteur de ce piédestal , il dit: «Les faits connus ne sauraient autoriser les auteurs à dire que les annexes de l'utérus et les ligaments larges, en particulier. sont le point de départ des phlezmons iliaques consécutifs aux couches.»

La conclusion de M. Grisolle porte sur une partie seulement de la

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question. Que l’inflammation naisse entre les deux replis du ligament large , ou bien à quelques centimètres plus loin, dans la fosse iliaque, u’est-ce pas toujours le même tissu qui en est affecté? Lei et là, l’organisation cellulaire est une. Il y a continuité et identité telles, que nous n'avons pas pu trouver des symptômes d’après lesquels il fût possible, en raison de cette légère variété de siége, de décrire deux phleymons différents. L’inflammation part-elle de la matrice ? Voilà sur quoi il importait de prononcer. Or, si dans l'ultimatum, cité plus haut , M. Grisolle n’en fait rien, il est facile de déduire son opinion des raisonnements qui précèdent, et surtout de l’appui qu’il demande à madame Boivin. M. Grisolle ne croit pas à l'influence de la phlogose utérine sur la production des abcès iliaques; et il se fonde sur ce que madame Boivin ne rapporte aucun cas de transmission d’inflammation au tissu cellulaire du bassin, après les maladies de l'utérus : mais, en vérité, je ne conçois pas comment M. Grisolle trouve là use preuve en faveur de son opinion. Madame Boivin et Dugès se hâtent de prévenir les lecteurs ( préface, p. 8) qu'ils laissent de côté tout ce qui appartient immédiatement à la grossesse et à l'état de couche. La métrite puerpérale est l’objet d'un seul chapitre. Les déplacements, les cancers , les ulcérations, les productions accidentelles, toutes affections essentiellement chroniques, ne s’accompagnent pas de phlegmons iliaques. Je le crois bien, Mais quel rapport y a-t-il entre tout cela et l’état puerpéral ? La grande faute de M. Grisolle est d’avoir tout réuni dans un même ensemble, sans distinction aucune.

Laissant donc de côté la question de savoir si l’inflamivation de l’utérus dans l’état de vacuité peut accidentellement donner naissance à des abcès pareils à ceux que produit l’hypérémie du colon ou du cœæcum, question tout en dehors de mon sujet, tâchons de trouver l'influence de cette même phlegmasie sur ceux qui suivent accouchement.

Celle de l’organe pris en masse, la seule qui était connue jusque dans ces derniers temps, ou plutôt pour laquelle on en prenait les diverses variétés, s’étend presque toujours, on le sait, à la tunique péritonéale. La métro-péritouite constitue, en effet, les trois quarts

des inflammations du bas-ventre, fait particulier en rapport, du reste, avec la loi générale de transmissibilité de l'élément inflammatoire d’un tissu à un autre. Elle est d'autant plus facile que ceux-ci se rapprochent plus par leur structure. Or, le péritoine et le tissu cellulaire ont une organisation analogue; Haller et Bichat l’ont prouvé. Admettre à priori la possibilité de transmission d’inflammation de celui-ci à celui-là , c'est donc accepter une déduction logique. On objecte que, dans toutes les nécropsies, on ne trouve pas de métrite ; cette remarque est vraie, mais elle n’a pas de valeur , car je n’avarce pas que toute suppuration du bassin soit la conséquence d’une inflammation utérine, je dis seulement qu’elle peut quelquefois reconnaître cette cause. Alors les faits” négatifs ne prouvent rien. Et puis, les caractères anatomiques d’une matrice phlogosée sont-ils si tranchés ? Est-il toujours bien facile de distinguer ces altérations pathologiques de l’état rormal (dans la puerpéralité, bien entendu )? Peut-on s’aider de l'augmentation de volume de l'organe, de sa consistance, de la présence d'un reste de sang ? Madame Boivin et Dugès, qu'on n’accusera certes pas d’ignorance ; auxquels on n’adressera pas le reproche d’avoir manqué d'occasions de faire des recherches à cet égard ou de les avoir népligées, me défendraient suffisamment contre ceux qui seraient tentés d'attribuer à une impéritie personnelle la remarque précédente; car, selon euxmêmes , la métrite est quelquefois très-difficile à reconnaitre. Quant aux symptômes qui l’auraient fait diagnostiquer pendant la vie, ne peuvent-ils pas manquer comme ceux de toutes les phlegmasies latentes ? Ne peuvent-ils pas être cachés par les signes d’une autre affection? Ne peuvent-ils pas être regardés par la jeune mère comme inhérents à son état, ou méconnus enfin par un accoucheur et surtout par une sage-femme d’une instruction médiocre ?

En résumé : {° L'absence ou la non-constatation des symptômes ordivaires et des lésions anatomiques de la métrite ne prouve rien contre l'existence de cette affection antérieurement à la formation d’un phlegmon iliaque. 2° Quand elle existe, elle peut produire celui-ci: la physiologie et la pathologie le démontrent.

Les travaux modernes nous ont appris qu'outre l'inflammation du tissu propre de l'utérus , inflammation parenchymateuse ; si j'ose dire, car je ne veux rien préjuger sur sa nature , ilexiste des phlegmasies spéciales à ses divers éléments constitutifs. Ces découvertes sont même venues diminuer considérablement le nombre des métrites proprement dites, amoindri successivement par la phlébite et par la lymphatite, Quelle part prend chacune à la production de notre maladie ?

La phlébite adhésive peut, au premier coup d'œil, sembler en être une cause fréquente. Je ne le crois pas. L'existence constante, nécessaire, de ce phénomène à la suite de toute parturition, serait sans doute un motif de le supposer ; mais on doit en être détourné par les considérations suivantes : La coagulation de caillots sanguins dans les vaisseaux qui répondent à l'insertion du placenta, leur adhérence aux parois ;, et par conséquent l’oblitération du calibre de ceux-ei, sont des faits physiologiques. Ils tendent à ramener à l’état normal l'organe modifié comme il le fallait pour l’accomplissement de la fonction. Aussi, généralement, l'inflammation reste dans les limites voulues , comme celle qui siége sur la surface d’une grande plaie, à la suite d'une amputation de membre, par exemple; mais comme celle-ci, elle peut passer les bornes physiologiques et entrer dans le domaine de la pathologie. De même que l’une cesse d’intéresser seulement l’extrémité des vaisseaux et va se propageant le long de leur trajet sur tout le membre, l’autre, bornée ordinairement aux cotylédons utérins, c'est-à-dire à la surface mamelonnée qui répond à l'insertion du placenta, s'étend quelquefois profondément aux veines voisines. Intéressetelle les veines iliaques, primitive, interne et.externe? elle amène l'œdème douloureux. Si la maladie a gagné par cette dernière.les eirconflexes iliaques, et par conséquent les branches qu'elle reçoit de la fosse du même nom, ou par l'obturatrice celles qui s'ouvrent dans ce vaisseau ; si elle porte plus spécialement sur la réunion des diverses racines des ovariques entre les feuillets du ligament large, on conçoit l'extension de l'inflammation au tissu cellulaire de la fosse iliaque dans le premier cas, du ligament dans le second. Or, nous l'avons prouvé