ET RASE

Ces deux restrictions faites, nous nous associons de grand cœur à ses idées. Nous rendons également justice à la bonté du conseil qu'il donne, de ne jamais promettre une guérison certaine; il faut toujours, dans son pronostic, songer aux éventualités d’aggravation. Mais, distributeur également scrupuleux de blâme et d'éloges, nous lui reprocherons encore de ne paraître pas avoir vu d'autre siége aux abeès de la fosse iliaque que l'intervalle compris entre Les deux replis formant les ligaments larges.

On trouve, dans le,tome 54 du Journal de médecine, p..317 , année 1780, l'observation d’un dépôt laiteux chronique (anonyme ) qui me semble.bien un phlegmon. J’en fais mention pour remplir le plus scrupuleusement possible mon devoir d'historien. Elle est médiocrement importante; le siége de l’abcès est mal indiqué. Il paraît avoir été fort élevé, et s'être fait jour par la matrice. |

Deux autres cas furent consignés dans le même recueil, en l’an X; par le citoyen Assolant. Les symptômes en sont assez bien tracés, mais ils ne font que confirmer des vérités déjà posées. Disons pourtant que les deux. malades dont il s’agit furent traitées par les purgatifs, et que chez toutes deux, la guérison eut lieu par résolution. Ces deux faits. et quelques autres semblables , sont-ils assez concluants pour forcer le praticien à suivre une pareille voie ? Nous nous occuperons en détail du traitement; contentons-nous actuellement de faire remarquer que la première, celle dont l’histoire est le plus fidèlement tracée, se vit entièrement débarrassée de l’engorgement,au, bout de six mois, temps assez long pour qu'il soit légitime de nous demander si, par une autre méthode, la guérison n'aurait pu être plus rapide ; si même elle se serait fait attendre davantage, la maladie étant abandonnée à ellemême, l’état aigu une fois passé. |

Dans ses Nouvelles recherches sur la fièvre puerpérale: (Paris, 1791), Doublet, après avoir copié, les observations de Puzos , prouyant que la suppuration ne doit pas faire porter un pronostic tel, qu'on désespère de la guérison, en rapporte quelques autres recueillies par lui-même. Les dernières portent visiblement sur des péritonites

== fé = terminées par suppuration ; mais les deux premières sont fort intéressantes, celle surtout qui a pour sujet cette nourrice de l’hospice de Vaugirard. Assurément c’est là un exemple d'ouverture de l'abcès dans la vessie, terminaison à laquelle on était si loin de penser, que Doublet ne la soupconna point’. malgré l'évidence du fait. Cette relation est curieuse encore, en ce qu’elle nous montre qu’une évacuation spontanée des liquides morbides n’exempte pas toujours de recourir aux opérations. Î[l fallut pratiquer une ouverture aux lombés par laquelle s’écoula le pus en même temps que par la première. Les urines , dit Doublet , ont toujours été larteuses.

Pourtant ces théories n’ont plus longtemps à vivre. Une saine physiologie ne tardera pas à leur être substituée. Elles brillent de leur dernier éclat dans les leçons d'Antoine Petit (Paris, an VIL Traité des maladies des femmes enceintes, en couches, etc., publié par Baïgnères et Perral), et même elles n’y ont plus toute leur pureté originelle. La cause prochaine des dépôts est bien encore le refoulement de la matière laiteuse dans les vaisseaux de la partie qui en est affectée : mais écoutez le professeur jusqu'au bout. Dans quelque partie qu'il arrive , dit-il, il y produit toujours une maladie inflammatoire. Tous les désordres ne sont donc plus l'effet immédiat du laït qui, après être sorti de ses vaisseaux, vient se réunir là ou là. C'est par l'intermédiaire de l’inflammation que beaucoup d’entre eux'apparaissent: Voilà, me semble-t-il | une assez belle modification aux idées plus antiennés. Antoine Petit, profitant de ce qui a été écrit avant lui, dessine quelques traits de la physionomie des dépôts laiteux : il divise surtout lés phases de la maladie en périodés, ce qui lé conduit à des indications thérapeutiques précises. Mais ‘il ne joint pas l'exemple au précepte. Nousle voyons, dans la seule observation qu'il nous a transmise, traiter par Île quinquina et le vin de Malaga une femmé chez laquellé est survenue une pgastrite aiguë; du reste, il avoue l’erreur: il nous le dit, afin que nous profitions de $a faute; profitons-en donc. |

Avec le siècle, finit presque l'histoire des phlegmons puerpéraux. Malgré les écrits des praticiens, pour la plupart éminents, dont la lecture devait attirer sur cette maladie l'attention des médecins modernes, ils semblent l'oublier. Mercier, Pélissot, et tant d’autres, battent en brèche l'influence de la répercussion des lochies et du lait, et sur latrace des explications auxquelles ils avaient donné naissance, s'éloigne le souvenir des faits. Les traités d’accouchements les plus justement célèbres, les ouvrages les plus complets sur les maladies des femmes, répondent aux recherches par des pages blanches ; la lacune existe partout. Auteurs français et étrangers sont coupables de la même faute. Les dictionnaires mêmes, qui, enregistrant la description de chaque maladie par ordre alphabétique, semblent ne pouvoir se dispenser de parler d'aucune, ont comme profité de ce que celle-ci n’a pas encore été étiquetée d’un nom spécial pour lui assigner une place. Petit a cependant touché la question dans le Dictionnaire des sciences médicales, à l’article DÉPOTS, mais il a tout à la fois rendu un bon et un mauvais service. S'attaquant au docteur Gastellier, rénovateur des idées anciennes , il démontre qu’il n’y a pas de dépôts laiteux. C'était bien de détruire une erreur ; mais 1} fallait édifier sur ses ruines. Il était incontestable que les anciens avaient observé des abcès, des dépôts, pour conserver le même langage, à la suite de couches. Une fois donc démontré que ces abcès n'étaient pas formés par du lait, Petit devait en donner une description telle quelle. C'était assez pour qu’on n’oubliât pas tout à fait la maladie dont notre auteur travaillait justement à abolir la fausse qualification.

Les abcès du bassin, considérés hors l’état puerpéral, et sous des points de vue divers, furent, du reste, l’objet de recherches fort intéressantes, et ces recherches donnèrent naissance à des mémoires originaux. Nous avons vu en 1827 ( Répertoire général d'anatomie et de physiologie pathologique et de clinique chirurgicale, t. 4, 1" partie, p.74) Dance et M. Husson étudier les engorgements inflammatoires

qui se développent dans la fosse iliaque droite, et apprécier très-exac-

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tement l'influence de la présence du colon sur leur production. Les auteurs, à propos du diagnostic différentiel, rapportent quatre observations d'engorgements venus à la suite de couches , et ils les distinguent justement de la maladie qui fait le sujet de leur monographie. La même affection avait déjà été l'objet d’un travail lu, l'année précédente, à la Société des internes de l'Hôtel-Dieu, par M. Ménière (15 décembre 1826). Peu après M. Ponceau en cita un cas dans sa thèse inaugurale ; Dupaytren y consacra une leçon elinique; et enfin elle fat de nouveau examinée par M. Ménière, dans un mémoire que contiennent les Archives générales de médecine (6° année, t. 17, 1828, p. 188). En 1837, M. Lebatard soutint, à la Faculté, une thèse intitulée : des Tumeurs phlegmoneuses de la fosse iliaque interne, sujet repris et parfaitement traité, deux ans plus tard, par M. Grisolle.

Il y avait des rapports trop évidents entre le point de pathologie dont nous nous occupons, et ceux qui font l'objet de ces différents écrits, pour qu'ils ne nous offrissent pas quelques matériaux utiles. Le dernier surtout en est riche, par la raison toute naturelle d’ailleurs que, postérieur aux autres, il a profité de ce que contenaient ceux-ci. Mais, qu'on ne s’y trompe pas, cette analogie, pour être évidente, est loin d'aller jusqu’à l'identité ; elle n'infirme en rien la pen: sée éxprimée dans mes premières phrases : « L'histoire des engorgements iliaques à la suite des accouchements est encore à faire.» Quelques lignes, empruntées à chacun des auteurs que je viens de citer, prouveraient surabondamment qu'elle ne fut le but d'aucun d'eux, si l'énoncé des titres de leurs ouvrages pouvait engager à penser le contraire. Les premiers, en effet, ont exclusivement porté leur attention sur cette variété d’engorgements qui entourent le cæcum, et qui n’ont rien de commun avec la grossesse. « Quelquefois, après l'accouchement, disent Dance et Husson , on observe des engorgements de Pune et de l'autre fosse iliaque; mais, quoique placés dans la même région que les précédents, ils peuvent avoir une origine différente. Tantôt ils se développent exactement dans l'épaisseur des: ligaments ronds, dont ils suivent la direction, tantôt dans le tissu cel-

TANT lulaire interposé entre les ligaments de l'utérus; ils peuvent s'étendre de là à tout le tissu cellulaire du voisinage, et venir faire saillie dans les fosses iliaques. » On lit également dans le mémoire de M. Ménière : «Nous ne dirons rien de l’inflammation puerpérale des annexes de l'utérus, particulièrement des ovaires et des ligaments sus-pubiens. On sait que des accidents de ce genre ont toujours pour cause occasionpelle l'accouchement et ses suites, ce qui suffit pour éviter l’erreur, etc. » Les docteurs Lebatard et Grisolle ont traité la question d’une manière générale , le premier y comprenant même la maladie de Dance, Husson et Ménière. Les deux lignes suivantes montrent assez qu'il ne l’a pas distraite : « Chez les femmes, elle se rencontre indistinctement à droite et à gauche. On peut facilement s’en rendre compte par les causes nombreuses qui succèdent aux couches laborieuses; » de même que cette phrase empruntée au docteur Grisolle : «Les chirurgiens du dernier siècle connaissaient cette maladie, mais ils l'avaient plutôt considérée comme étant le plus souvent consécutive aux couches», nous annonce la déclaration qu'il fait un peu plus loin :« Je confonds les abcès succédant aux couches, et ceux survenus dans l’état non puerpéral , etc.» Or, cette confusion est-elle permise ? y a-1-il analogie entre l’état d’une femme nouvellement accouchée et l’état normal ? la fonction qui vient de s'accomplir n’a-t-eile pas amené des changements anatomiques, matériels, dans la disposition des organes du bassin qui entrainent des modifications évidentes dans la marche de la maladie, dans la succession des symptômes, etc. ? La péritonite puerpérale est-elle la même que la péritonite traumatique? Quand on a décrit celle-ci, a-t-on fait l’histoire de celle-là? Nous aurions aimé voir M. Grisolle distinguer ainsi : son mémoire en aurait eu un mérite de plus.

Enfin , M. le docteur Piotay a examiné , dans sa thèse , une question encore plus rapprochée de la nôtre. C'est un essai sur les tumeurs phlegmoneuses de la fosse iliaque, développées dans les annexes de l'utérus. Mais il n’a pas eu non plus exclusivement en vue les suites de couches.

- 90 — Je ne disséquerai pas chacune de ces publications, comme j'ait fait des livres anciens, espérant, par un examen minutieux, diminuer la perte de temps de ceux qui voudront recommencer ou vérifier mes recherches. Apir ainsi à l'égard des travaux de Dance, de MM. Husson, Ménière, Lebatard , Grisolle, Piotay, ce serait les tronquer, et dépouiller chacun de son originalité, puisque j'analyserais seulement ce qui touche à ma question. Je crois rendre à tous un service plus réel en renvoyant le lecteur aux auteurs mêmes.

Siege.

La grande quantité de tissu cellulaire du bassin explique le développement du phlegmon dans presque tous les organes qu’il contient , et surtout dans les intervalles qui les séparent. Malgré d’heureuses dispositions aponévrotiques, de Ja continuité de toute cette atmosphère, du grand nombre de trajets vasculaires, il résulte une facilité extrême de propagation de l'inflammation d'un point à un autre, quand elle s’est une fois développée quelque part: ainsi on ne s’étonnera pas que nous ne limitions point l'étude des phlegmons iliaques à l’inflammation du tissu cellulaire exactement circonscrit dans la fosse de ce nom; on ne s'élonnera pas que nous considérions comme tels ceux qui affectent les annexes de l’utérus, avec elle en rapport si immédiat. D'ailleurs, on voudrait en vain le faire : la nature, nous le verrons plus tard, ne se prêterait pas plus à cette division qu’à mille autres qu’on établit tous les jours scolastiquement. Mais comme il en est d'indispensables pour l'étude, nous serons forcés d'y avoir recours.

Cela posé, l’inflammation peut avoir pour siége l'ovaire, la trompe, les ligaments ronds , les ligaments larges , le fascia propria, spécialement dans sa portion qui double le fascia iliaca, le tissu cellulaire compris entre celui-ci et le muscle psoas-iliaque, les prolongements de ce tissu divisant les faisceaux du même muscle , et enfin larticu- Jation sacro-iliaque. Souvent, je le répète, 1! n’y a point de barrière entre ces diverses parties d’un même tout, et la communication-est

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si facile, que le phlegmon passe quelquefois d'un côté à l’autre; ce qui n'empêche pas que, dans d’autres circonstances, il ne soit parfaitement circonscrit. Siége-t-il plus souvent dans le tissu cellulaire sous-péritonéal qu’à la face inférieure de l’aponévrose? Conformément à Ja loi de Hunter, d’après laquelle les abeès sont infiniment plus rares dans les couches profondes que dans les couches superficielles, on peut le présupposer; mais des esprits sévères attendront une démonstration expérimentale.

Sur des chiffres beaucoup trop bas, on a tour à tour voulu prouver qu'ils étaient plus communs à droite et à gauche, et on a cherché à suppléer par des raisonnements à l’insuffisance du nombre d’observations recueillies. Comme il arrive toujours, chacun en a trouvé à l’appui de la pensée qu’il avait à faire triompher : on les rencontre plus fréquemment à droite, à cause de l'insertion plus générale du placenta de ce côté; ils sont plus communs à gauche, parce que la matrice, en raison de son obliquité, tiraille le ligament large gauche. Mais aussi chacun , pour assurer la validité de ses motifs, avait besoin de montrer le peu de fondements des preuves de son adversaire. Cela n’était pas difficile : d’une part, rien ne prouve que le placenta affecte une insertion spéciale ; de l’autre, le tiraillement éprouvé par un ligament, en vertu de l’inclinaison de la matrice du côté opposé, doit être bien minime, le déplacement étant minime lui-même, grâce à la présence des muscles abdominaux; et puis le ligament ne participe-t-il pas au développement physiologique général ? Comment, d’ailleurs, se fait-il que cette cause ait persisté neuf mois, ou au moins plusieurs semaines { pour ne prendre que les derniers temps de la grossesse), sans déterminer la maladie, et que celle-ci naisse seulement une quinzaine de jours après la disparition absolue de celle-là? Les raisonnements ne sont donc pas meilleurs que les statistiques. Du reste, comme ils étaient destinés à éclairer une question de pure curiosité, sans but et sans application , peu importe; nous y avons même déjà consacré trop de temps.

Époque d'apparition.

Il'est d'observation qu'un grand nombre d’engorgements iliaques se traduit par ses premiers symptômes vers le douzième ou le quinzième jour qui suit la délivrance; toutefois, ce terme n’est pas invariable, et la mère n’en est absolument exempte à aucune époque des suites de sa couche. Ils apparaissent, en effet, souvent deux, trois, quatre jours, etc., après la naissance de l'enfant, tandis qu'à la limite opposée, elle en est affectée à une époque avancée de l'allaitement, après avoir, dans tout l'intervalle, joui d’une santé parfaite, Ces derniers cas sont, du reste , fort rares auprès des autres ; ils semblent d'ordinaire coincider avec le sevrage, de sorte que, dans les diverses époques de leur formation, il y aurait quelque relation avec les phases de la lonetion laiteuse, avec son commencement et sa fin, C'est possible; mais entre concevoir cette relation, que la physiologie ne répudie pas, et accepter les métastases, il y a tonte la distance de l'explicable à l'absurde. Elle n’est d’ailleurs rien moins que prouvée, car, dans les premiers cas, l'engorgement ne se montre pas plusau moment de la fièvre de lait qu'aux jours précédents ou suivants ; et les seconds sont si rares, qu'il faut se tenir en garde contre une généralisation prématurée, La femme, lorsqu'un aussi long espace de temps la sépare de celui de la parturition, ne peut-elle pas être atteinte d'un phlegmon iliaque tout à fait indépendant de cette cause , et se rattachant à une de celles qui les déterminent en toute circonstance de la vie, dans l'un comme dans l’autre sexe? Rien done ne démontre jusqu'ici plus que coïncidence entre la cessation de l'allaitement maternel et les premiers symptômes de la maladie, et peut-être n’y a:t-il pas d'avantage; du reste, je le répète, on peut admettre beaucoup plus sans en appeler à une physiologie idéale.

Cr) Symptômes.

À. Symptômes généraux.—Cette affection se révèle, tantôt par des troubles fonctionnels généraux, tantôt, et ce sont les cas les moins graves, par des signes purement locaux. Lorsqu'elle a une marche aiguë, les premiers sont capables d'atteindre une intensité d'action considérable, et de masquer quelque temps les seconds , au point de mener à la croyance erronée d’une maladie primitivement générale , transportée ensuite et fixée en un point circonscrit ; croyance erronée, car, à coup sûr, elle a pour siége premier le bassin, et les désordres qui portent sur les fonctions d'autres systèmes d'organes que ceux qui y sont contenus sont symptomatiques de l’inflammation locale. Dès le principe, la malade est tourmentée de frissons reparaïissant à des intervalles irréguliers, phénomènes qu'on retrouve si souvent au début des irritations violentes. Ils s’accompagnent de douleurs lombaires et d’un malaise universel, puis viennent la tristesse, la frayeur, un profond abattement physique et moral. Le plus souvent, la femme est couchée sur le dos, une cuisse fléchie, la plante du pied reposant sur le lit. Le pouls est dur et fréquent, la peau sèche ; et successivement apparaissent, dans les cas extrêmes , les désordres du côté des voies aériennes, digestives, urinaires, etc., qui constituent tout le cortége d’une fièvre intense, Cependant, les lochies se sont supprimées, le lait a cessé de couler, ou plutôt de remplir les seins. S'il n'y était pas encore monté, la sécrétion ne s’établira point tant que durera cet état de choses.

B. Symptômes locaux.— À mesure qu'il s’aggravait, ont surgi aussi les accidents appartenant en propre à l’engorgement iliaque; car la plupart des précédents sont communs à un nombre immense de maladies. Étudions avec plus de soins ceux qui sont caractéristiques de celle qui nous occupe, où, pour parler plus exactement, ses symptômes locaux, Comme les autres, évidemment variables en raison de la gravité de la lésion et de son ancienneté, ils le sont surtout suivant le

siége précis qu'elle affecte, aussi la connaissance des dispositions anatomiques peut souvent donner la clef de ces différences.

1° Douleur. — I n'est presque pas de cas dans lesquels la douleur manque , au moins au début de l’état aigu; de méme il n’en est guère dans lesquels elle ne prenne une forme nouvelle. Tantôt localisée dans l’une ou l’autre fosse iliaque , elle y est parfaitement inscrite : le reste de l’abdomen est d’une insensibilité complète; tantôt , au contraire, s’irradiant en sens divers , elle est beaucoup plus forte à certaine distance du siége du mal qu’au point phlogosé lui-même. Dans ces irradiations, on la voit affecter le flanc du côté opposé, un point quelconque du ventre, les lombes, la poitrine, les membres pelviens, les organes génitaux externes , agissant ici par sympathie , là par une influence directe de la tumeur sur les nerfs qui l’avoisinent. Suivant qu’elle est due à l’une ou à l’autre de ces causes, elle présente des caractères tout opposés : chez telle malade elle sera très-viclente, chez celle-ci, médiocre, chez celle-là, très-faible ; à celle-ei elle donnera la sensation de battements, d’élancements, celle-là éprouvera une souffrance obtuse et profonde ; ici ce sera de la pesanteur, de la tension , de la gène; ailleurs, du fourmillement , et dans la pluralité des cas, deux ou trois de ces variétés tourmenteront simultanément le même sujet, mais dans des points divers. Que l'engorgement existe dans la duplicature qui forme le ligament large, ou dans le tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaque, la distension s’opérant avec assez de facilité, la douleur, toutes circonstances égales d’ailleurs, sera bien moins vive que si la tumeur est arrêtée dans son développement par un puissant obstacle , comme celui qu'apporte le fascia iliaca à celles qui sont en contact avec sa face profonde: ces dernières , étranglées sous l’aponévrose, la soulèvent et la distendent en même temps qu’elles sont comprimées par elle; double source de souffrance réagissant incessamment l’une sur l’autre, et croissant ensemble. Elle est plus grande encore si la phlegmasie a pour siége principal le tissu cellulaire -interposé entre les faisceaux des muscles, et elle atteint son

is SÉVe maximum lorsque sont intéressés les psoas, si abondamment traversés par les nerfs. La non-compression de ces organes est presque impossible, pour peu que le volume du phlegmon soit considérable : rien, en effet, n’est moins rare que de voir la malade éprouver dans les points où vont se distribuer les branches du plexus lombaire, au moins de la pesanteur et du fourmillement , sensations en rapport avec la gêne de la circulation : aussi l’obstacle produit par la pression directe sur les vaisseaux sanguins les amène-t-il également. Si elle porte plus spécialement sur quelques divisions, les tissus animés par elle sont aussi plus vivement et plus péniblement impressionnés : ainsi s'explique la douleur ressentie vers les organes extérieurs de la génération, par le refoulement des branches ilio-scrotale, inguinocutanée; et la distribution des nerfs crural et obturateur nous rend aussi facilement compte de celle qui est éprouvée dans la partie antérieure du membre pelvien , que devient aisée à comprendre celle de la partie postérieure par la connaissance de la communication qu'établit le tronc lombo-sacré entre les plexus desquels il emprunte son nom. Les nerfs sacrés ne sont d’ailleurs pas non plus à l'abri d'une compression directe: elle peut facilement arriver jusqu'à eux, soit mécaniquement communiquée de proche en proche, soit par la propagation de l'inflammation au tissu cellulaire qui les entoure.

La pression sur la fosse iliaque, les mouvements , en particulier ceux de la cuisse, et les secousses que la toux communique aux viscères abdominaux, serrés d’ailleurs à cet instant dans leur cavité par la contraction des muscles droits et obliques , augmentent la douleur. Plus ces muscles sont tendus, plus elle est vive: plus le phlepgmon est profond, plus elle est accrue par les mouvements des membres pelviens, et surtout par leur extension. L'état permanent de flexion s’accompagne, au contraire, d’un grand soulagement, tous les muscles étant alors relâchés et les intestins ne pressant plus que de leur propre poids. La cavité offre ainsi au développement de la tumeur la plus

grande capacité possible : c’est l’image exacte d’une inflammation sous-

aponévrotique, mise par des débridements convenables dans les conditions d’une affection sous-cutanée. Le mal siégeant aussi profondément que possible, la position agit encore puissamment pour diminuer les tortures de la patiente; les faisceaux musculaires n'étant plus bridés par le fascia iliaca, permettent bien mieux à la fluxion sanguine de se faire dans le tissu cellulaire placé entre eux, et à l'engorgement de s’y loger en les écartant, si déjà il s'est opéré.

2 Tuméfaction.— Dansle principe, on n’observe pas de déformation de la fosse iliaque; plus tard , seulement ,elle devient proéminente ,et présente une tumeur dont voici les caractères : elle offre, quant au volume, tous les intermédiaires qui séparent et réunissent deux sphères des diamètres de un centimètre à un décimètre , ou plutôt deux ovoides dont les axes seraient mesurés par ces longueurs. Dans certains cas, il est très-difficile d’en préciser les limites : elle énvahit toute la fosse iliaque, et présente une élasticité douteuse et d’étendue incertaine. Le plus souvent elle ressemble assez à un œuf de poule. Elle est dure, rénitente, sans bosselures, sans battements pour la main qui la touche et, nous l’avons déjà dit, très-sensible à la pression. Percutée, elle rend un son mat. En général peu mobile, elle est susceptible de quelques mouvements de latéralité quand elle proémine, par conséquent, lorsqu'elle a pour siége le tissu cellulaire doublant les replis du péritoine; on ne peut plus les lui imprimer si elle offre une forme aplatie, signe à joindre à tous ceux qui la font diagnostiquer sous-aponévrotique. Dans ce dernier cas, l'extension de la cuisse sur le bassin la rend moins évidente. L'effet contraire est produit pour une tumeur superficielle, la tension et la résistance des parois abdominales n’étant pas suffisantes comme celles de la toile iliaque pour l’effacer en partie, mais se trouvant seulement portées au point de les rapprocher davantage du phlegmon et de les y accoler (si j'ose employer cette comparaison), à peu près comme les vêtements un peu serrés dessinent avec beaucoup plus d’exactitude que les autres les formes des organes qu'ils protégent.

A" AE Accidents de compression. — Outre la douleur, la présence de la tu-

meur cause quelques accidents de compression sur les organes voisins, dont l'étude n’est pas sans intérêt.

Géne de la circulation. — Le premier est la gêne de la circulation, déjà notée à propos de l’engourdissement dont elle s'accompagne. Elle doit , au reste, trouver bien plus fréquemment sa raison d’existence dans un empéchement à la libre exécution des fonctions nerveuses, que dans un obstacle matériellement apporté au passage du sang par le refoulement de ses vaisseaux conducteurs. Placés dans une gaine assez forte , située elle-même au milieu d’une atmosphère celluleuse, ceux-ci peuvent, par un déplacement facile, se soustraire à l’engorgement qui les refoule devant lui, tandis que s’ils étaient maintenus solidement au même lieu , pressés de chaque côté, ils éprouveraient , en raison du rapprochement de leurs parois, une diminution de ealibre. Les nerfs, au contraire, fixés entre les fibres des muscles, ne sauraient fuir ainsi, d’où la fréquence de leur rôle dans les complications d’embarras de la circulation. Une diminution du pouls du côté malade peut en être la suite. Il s’est présenté moins large, moins ample que de l’autre. Quelquefois il n’y a plus d’isochronisme , et la température s’abaisse dans le membre privé de la quantité normale du fluide , source de la vie et de la force.

OEdème.—La cause continuant à'agir, où jouissant ; dès le principe, d'un degré d'énergie supérieure, conduit à quélqué chose de’plus; je veux parler de l’æœdèmé. Il manque dans la majorité ‘des ‘cas. Des circonstances que je viens d'exposer comme diminuant de beaucoup. pour les vaisseaux iliaques ; les chances de compression’, résulte , en effet, l'impossibilité de sa production, à moins qu’une éaüse aecidentelle ne vienne leur enlever une partie de leur mobilité ou de leur calibre. L'inflammation de leur gaîne et des tissus voisins” produit simultanément ce double effet."

Constipation, ballonnement, diarrhée.—Le cours des matières alimentaires dans la longueur du tube intestinal, comme les circulations artérielle, veineuse et lymphatique, subit l'influence du voisinage de l’engorgement iliaque : de là des symptômes nouveaux, constipation et météorisme. Ces accidents se produisent, suivant les cas, par des mécanismes essentiellement différents. Tantôt l’inflammation a gagné le tissu cellulaire adjacent à l'intestin, tantôt la tumeur agit par compression. Dans le premier cas, la colite externe plus ou moins légère, uspend physiologiquement les contractions; dans le second elles sont impuissantes. La matière s'accumulant au-dessus de l'obstacle, arrête parfois les gaz eux - mêmes : de là une source de ballonnement.

Ces phénomènes ne se rencontrent pas toujours quand la phlogose a envahi le tube digestif. Elle s'accompagne quelquefois de diarrhée; souvent celle-ci arrive après quelque temps de constipation qui, à son tour, la remplace ensuite, de façon qu’elles se succèdent ainsi alternativement.

Ténesme. — La fonction urinaire n’est pas exempte de vicissitudes analogues, mais moins fréquentes. L’excrétion peH$ être empêéchée, le ténesme faire beaucoup souffrir.

Rétraction musculaire, claudication. — Enfin, en appuyant sur les psoas-iliaques, la tumeur en détermine la rétraction, et, par conséquent, la flexion de la cuisse, symptôme d’une haute importance et toujours en raison directe de la gravité de la maladie, de sa proximité des muscles, et de la participation de leur tissu à l’état morbide. S'il est possible à la nouvelle accouchée de se mettre debout, elle présente de la claudication.

3° Température. — Coloration. — La chaleur de la partie, supérieure à la température normale proportionnellement à la fièvre,

n’est pas plus élevée que celle des autres régions. Point de rougeur à cette période.

Marche. — Durée. — Terminaisons.

Tels sont les symptômes des engorgements de la fosse iliaque après l'accouchement, tel en est l’ordre de fréquence et de succession. Le plus souvent assez rapprochés et intenses pour que leur marche soit aiguë, ils se produisent quelquefois avec beaucoup de lenteur, et constituent un véritable type de chronicité. En somme, cette affection appartient à la longue série de celles dont la durée ne saurait, aujourd’hui du moins, être limitée. Essentiellement influencée dans sa marche par la constitution des sujets, elle l’est plus encore par le traitement. Du médecin qui le dirige dépend la terminaison. Appelé à temps, il provoque presque à volonté telle ou telle issue, et, suivant qu’il a ou non su osé et pu agir, il abrége considérablement le temps de la maladie, ou il lui laisse toute sa longueur. Chez certaines femmes, en effet, elle s’est prolongée au delà d’un an; chez d’autres , elle a duré quelques jours.

À. B. Délitescence. — Résolution. — La délitescence n'a jamais été observée. Dans le cas où la tumeur a disparu le plus promptement, elle a mis vingt-quatre heures à diminuer de moitié. Quoiqu'il ait fallu davantage pour la résorption de la deuxième partie, c’est un exemple très-remarquable de résolution; une pareille prompuitude est exceptionnelle. Le plus souvent elle s’opère d’une façon lente, et par degrés insensibles , au moins jusqu’au premier retour du flux cataménial, dont l'apparition coïncide généralement avec un mieux marqué, que les menstrues soient effet ou cause.

L'organisation du tissu cellulaire iliaque, peu favorable à la suppuration, aurait pu à priort faire supposer la résolution plus commune. Tirez parti de cette remarque, et contre-balancez l'inconvénient du petit nombre de vaisseaux appartenant à la région, en augmentant

10)" leur’ facalté absorbante, la proportion de ce mode de terminaison croîtra dans vos mains. Puzos le faisait, et il nous a dit : «.… J’en ai vu plus se résoudre que s’abcéder. »

C. Suppuration. — Les chiffres parlent autrement aujourd’hui. La statistique donne une énorme et triste supériorité de fréquence à la suppuration. Cédant ‘à leur autorité, M. le docteur Grisolle la déclare presque inévitable. Les faits de Puzos protestent cependant avec toute l'énergie de la vérité contre une manière de voir aussi absolue. D'autres auteurs en'ont rapporté d’analogues, et s’il m'est permis d’invoquer le témoignage d’une expérience à laquelle on voudra peut-être accorder quelque autorité sur la matière, je dirai que j'en ai aussi rencontré d’assez concluants pour entraîner des convictions moins désespérantes:; comparant, du reste , les méthodes thérapeutiques ordinairement ‘én usage avec les moyens employés dans ces cas de succès, je me crois en droit de compter que, plus généralement répandus, ceux-ci les décupleront.

La suppuration est habituellement la suite d’un engorgement franchement inflammatoire, et dont la marche n’a pas été enrayée par un traitement proportionné à l'intensité des symptômes. Elle paraît

“plus tard que dans les autres parties du corps: Les phleomons, en général, commencent à donner naissance à ce phénomène, du cinquième au huitième jour; ceux-ci ne le présentent guère avant le dixième ; on l’y a observé au soixantième seulement , termes extrêmes entre lesquels le vingtième jour établit la moyenne, le pus se formant bien plus souvent à une époque rapprochée du premier qu’altérieurement à la fin du mois. L'absence de graisse se prête à rendre compte de ces différences: abondante dans les membres, au pourtour de l’anus, etc. elle permet une suppuration rapide; l’organisation lamelleuse du tissu cellülaire iliaque paraît, au contraire, s’y opposer.

Le travail pathologique s'accompagne, dans l'espèce, des phénomènes généraux communs à toute sécrétion purulente : si la marche est aiguë, les symptômes déjà existants deviennent beaucoup plus mar-

qués ; la différence est peu sensible si la marche est lente. En tout cas il y à presque toujours frissons irréguliers, fièvre.avec redoublement le soir, sueurs, surtout la nuit. Ces signes établissent presque à coup sûr qu'il y a quelque part dans l’économie un foyer. La tumeur, de son côté, en fournit d’autres à l’aide desquels on reconnaît où il siége. La peau acquiert de la rougeur, sa tension augmente; si celle-ci,est extrême, elle devient luisante; en même temps la température. de la partie s'élève, les accidents de compression redoublent, et surtout la douleur s’accroit : elle est profonde, continue, extrêmement vive, accompagnée d’élancements et de battements; puis à ces souffrances aiguës succède une sensation de pesanteur; les battements sont plus marqués ; les frissons parcourent fréquemment le dos et les lombes ; les horripilations se rapprochent; le pouls se ramollit et perd de sa fréquence; tous les symptômes généraux s’amendent, et il survient un empâtement local. Bientôt le liquide distend et déchire les parois des cellules qui le renferment, et se réunit en un seul foyer. Alors, s’ilest situé assez superficiellement, on aperçoit la fluctuation ; signe pathognomonique de la formation d’un abcès; mais malheureusement il est aussi rare que précieux de la rencontrer bien évidente ; la grandeur même de la collection n’est pas une garantie de son existence : on en a observé qui contenaient 750 grammes de pus, et qui n'étaient pas accompagnés, de ce symptôme. Ses caractères sont souvent altérés. La main constate quelquefois une mollesse inaccoutumée des tissus , de l’empâtement , de la rénitence dans les abcès situés au-dessous du fascia iliaca, etc.

À la même époque, la tumeur est devenue proéminente, ou, au contraire, elle s’est affaissée. Suivant qu'on est témoin de l’un ou de l’autre événement, on peut prévoir en partie le chemin par lequel la nature chassera de l’économie les produits morbides. En effet, que la tumeur s'élève en pointe, que la fluctuation soit bien évidente ; et qu’elle siége spécialement en des points rapprochés du ligament de Fallope ou de l’épine iliaque antérieure et supérieure , il y a immensément à parier qu'il se fera une ouverture au point saillant. Dans. les

circonstances contraires , On ne saurait pronostiquer avec autant d'assurance. Les voies d'élimination (que celle-ci s’opère par la peau ou par les cavités viscérales) seront les plus variées en raison de causes souvent difficiles a reconnaître. et dont une capitale est la proximité de tel ou tel organe. Règle générale, la perforation s’opère aux dépens de celui qui est le plus rapproché de l’abcès, de celui avec lequel ses rapports permettent de plus faciles adhérences. Du reste, ces solutions” de continuité ne sont pas fatalement nécessaires à l’issue de la maladie, même quand le pus s’est formé et réuni. Il peut encore arriver qu'il soit résorbé; il l’a été.

a. Ouverture à la peau. — De tous les moyens d'élimination, le plus commun est la perforation de la surface cutanée: elle se trouve avec celle des autres organes, pris ensemble dans le rapport de deux à un. Après les points des parois abdominales, ci-dessus indiqués comme en étant le siége le plus fréquent, il faut noter la partie antérieure et supérieure de la cuisse, la peau qui recouvre le gand trochanter, celle des lombes en arrière de la crête iliaque , et les grandes lèvres. La science ne possède pourtant pas d'observations d’engorgements puerpéraux qui aient abouti à chacun de ces points; du moins mes recherches ne m'en ont pas fourni pour tous, et je me crois en droit de conclure que si des exemples s’en sont présentés, ils n’ont pas été publiés. Néanmoins je penserais mal remplir ma tâche en me contentant de résumer les faits acquis. Il est indispensable de signaler en même temps ceux que peut-être on rencontrera demain : ma description ne saurait être complète sans cela. Les phénomènes de la puerpéralité, modificateurs puissants à tous autres égards, sont, personne ne le contestera, dépourvus de la moindre influence capable de diriger le pus une fois formé vers tel ou tel lieu Or, celles des régions énumérées où nous n'avons pas encore vu suppurer de phlegmons à la suite de couches ont été le siége d'ouvertures d’abcès de la fosse iliaque survenus dans les circonstances ordinaires de la vie: il est donc rigoureusement logique d'y admettre la présence des premiers,

quoiqu'elle n'ait pas été expérimentalement démontrée. L’analogie est légitime; bien plus elle est forcée.

1° Fosse iliaque. — La région de laine, ai-je dit, est plus souvent qu'aucun autre point le siége des perforations cutanées : presque spéciale aux abeès du fascia propria, cette voie a cependant été prise par des phlegmons sous-aponévrotiques qui avaient déchiré leur barrière naturelle. Le pus vient surtout saillir à côté de l’épine iliaque antérieure et supérieure : alors la maladie affecte généralement une marche aiguë; le centre de la tumeur acquiert une rougeur plus foncée, s'amincit rapidement et ne tarde pas à se rompre. Qu'il en soit ainsi, ou que les choses se passent à la manière des abcès froids, il n’y a rien de spécial à noter quant aux phénomènes de l’ulcération.

2 Un point quelconque de la peau. — Partout ailleurs, des trajets. plus ou moins étendus séparant la collection de la source pyogénique, on observe les symptômes des abcès par congestion. La tumeur iliaque s’affaisse à mesure que la seconde s'accroît, les accidents de compression diminuent, et il y a, localement du moins, un amendément notable. La persistance des troubles généraux garantira d'un fol espoir de résorption, et si on l'avait conçu un instant, on ne tarderait pas à reconnaitre l'erreur en face des changements survenus peu après à une des régions indiquées. Elles sont bientôt, sans avoir présenté aucun signe d’inflammation , le siége d’une tumeur fluctuante. Celle-ci peut acquérir un volume considérable sans que la peau s'ulcère. Lors même qu'il est deveñu très-grand, la tumeur disparaît, ou tout au moins diminue dans certaines positions de la malade, et augmente dans d’autres, le liquide se précipitant au point le plus déclive; la réduction s'accompagne d’une sensation de glissement sous les doigts , etc.

Abcès superficiels. — La disposition de l’entonnoir fémorali-vasculaire favorise essentiellement la progression du pus de tout abcès né dans le fascia propria; il en prendrait même presque forcément la

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direction sans la présence de ces obstacles que nous voyons partout naître autour d'une source de pus, et faciliter le mouvement du corps étranger vers la périphérie. Lorsque les lois physiologiques cèdent aux lois de la pesanteur, il n’y a plus de raison pour que les liquides, une fois engagés, ne suivent pâs tout le trajet des vaisseaux. Ainsi ils peuvent descendre et infiltrer le membre jusqu’à ce qu’un obstacle les force à se rassembler. On observe, en effet, les tumeurs de formation secondaire à des hauteurs variables; mais le plus souvent au-dessous du ligament de Fallope, dans la couche celluleuse sous-cutanée , qu’ils gagnent à travers l'ouverture aponévrotique de la veine saphène. La voie offerte par l’anneau crural est si facile, qu’ils ne la prennent pas dans les cas seulement où le siége de la suppuration en est très-voisin; ils y arrivent quelquefois de points éloignés, et après des décollements considérables. La présence des psoas est une raison de plus en faveur de cette marche : elle perd , il est vrai, de son influence à gauche, le tissu cellulaire lâche et séreux du repli péritonéal qui attache l'S iliaque du colon aidant à l'écoulement dans la cavité pelvienne. Comme, d'autre part, les aponévroses gênent la formation d’un abcès au périnée, la matière, une fois cette direction suivie, peut s’infiltrer dans leur intervalle, ou se faire un passage, soit entre les fibres du dernier segment du gros intestin, soit à travers les parois vaginales.

On ne l’a pas encore vu glisser le long du canal inguinal. Je n’insisterai pas sur les raisons de ce fait : elles ressortent avec trop d'évidence d’une comparaison établie entre son ouverture interne et celle des veines et artères fémorales. Sa position plus élevée, son étendue moindre , son oblitération plus complète, son état d’imperfection et d’inutilité chez la femme, ne sont-ils pas autant de motifs qui diminuent les chances de cette terminaison? Pourtant on ne saurait la déclarer impossible. L’engorgement inflammatoire siége quelquefois dans le ligament rond, et il serait tout simple, en un cas pareil, de voir l'abcès, s’il ne s’ouvrait immédiatement à la peau, fuser entre les faisceaux de ce cordon. Alors la tuméfaction apparaïtrait aux grandes lèvres et dans le voisinage.

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Elle peut encore se montrer dans la région lombaire, le pus ayant décollé le péritoine de bas en haut, à la faveur de la position horizontale. La laxité des tissus permet aux liquides d’arriver vers les reins , le foie et la rate. On les a vus traverser le grand dorsal et son aponévrose, pour former une collection sous-dermique.

Abcès profonds. — La présence du fascia iliaca n’a pas, sur la marche ultérieure des abcès sous-jacents, une influence moindre que sur les phénomènes qui accompagnent ses premières périodes. Les produits anormaux peuvent, il est vrai, perforer l’aponévrose et rentrer dès lors dans les conditions des abcès que j'ai appelés superficiels : mais la résistance de celle-ci, la présence d’une ouverture à chaque extrémité du canal lombo-iliaque rendent cet événement trèsrare. D'un autre côté, la partie supérieure, -par sa situation même, ne saurait offrir une issue que dans des cas exceptionnels, comme les exemples de suppuration vers les reins et le foie; aussi, tout liquide inclus entre ces limites suit presque nécessairement la marche que voici : Parvenu au bas du canal iliaque, il s'engage dans celui que forme à la suite l’aponévrose de la cuisse; placé sous le feuillet profond de celle-ci, il le distend progressivement, ainsi que la cloison interne du canal iliaque, repousse les vaisseaux fémoraux en avant et en dedans, et forme une saillie dans la partie interne et antérieure de la cuisse , le pli de l’aine restant dans ce cas parfaitement libre en général. À la longue, ces couches fibreuses, très-amincies, peuvent se détruire et permettre au foyer de s'étendre au devant: des vaisseaux en soulevant le feuillet falciforme du fascia lata, pour devenir superficiel; de même en perçant la cloison qui sépare les muscles iliaque et psoas du pectiné, ou celle qui est interposée entre le premier de ces muscles et le droit antérieur , le pus pourra se porter dans l’excavation sous-obturatrice, entre les adducteurs, et former une tumeur sous l'ischion, ou bien encore en dehors, entre les muscles fessiers, triceps et tenseurs du fascia lata, pour proéminer audessous du grand trochanter.

Tantôt il existe un seul abcès, tantôt plusieurs de ces régions sont envahies. Au reste, le nombre n’a pas plus que le siége d'influence sur la marche ultérieure de chacun. L’évacuation du pus est de nécessité absolue, et si l’ouverture d’une des tumeurs ne permet pas l'issue du liquide contenu dans une autre, il se forme une seconde ulcération. Souvent même, malgré des communications assez faciles, une partie seulement des produits morbides est évacuée par la première, elle se referme, et au moment où on espérait une guérison complète, on voit croître une nouvelle tumeur qui se perfore à son tour , si par la rupture de la cicatrice on n’est replacé dans les mêmes conditions qu'auparavant. Lorsqu'une fois la maladie prend cette marche, elle a généralement une issue fatale, ou au moins elle se prolonge beaucoup. La fonte du tissu cellulaire s’étend incessamment, et au cas où la femme résiste à l’abondance de la suppuration (voyez plus loin), on a lieu de redouter la persistance de fistules, craintes d'autant plus fondées que les trajets sont plus longs, que les phénomènes vitaux sont moins intenses.

b. Ouverture dans les viscères. — Aucun des organes pelviens n’est à l'abri des perforations consécutives au phlegmon; mais le vagin et le conduit intestinal en sont bien plus souvent affectés que les autres.

Du côté de la tumeur iliaque, on observe des symptômes identiques avec ceux qui accompagnent la formation d’abcès sous-cutanés secondaires (voyez p. 33, 2°); quelquefois, pourtant, la diminution du volume de celle-ci est très-lente; sa consistance reste la même, et, quoiqu'il y ait du pus évacué , le palper n'en a jamais fait soupçonner la présence. Cette apparente anomalie s'explique d'une manière trèsfacile par la coïncidence d’une suppuration lente et circonscrite de la partie inférieure de l’engorgement avec le contact direct entre celui-ci et les parois de l’organe devenues canal excréteur.

L’expulsion des produits morbides par les ouvertures naturelles est le seul symptôme commun aux différentes espèces de ce genre

d'évacuation : il est impossible, dans l'état actuel de la science, de préciser l'âge de la maladie avec lequel elle coincide.

1° /ntestin. — La surface du: gros intestin, bien supérieure à celle des autres organes, sa structure, d’un côté l'absence de mésocœeum, de l'autre l'obliquité du méso-colon déjà notée, comme facilitant l'arrivée du pus autour du rectum, semblent prédisposer beaucoup le tube intestinal à la perforation:

L'exploration de sa cavité permet, dans certains cas, de constater une tumeur molle, dépressible, dont le volume augmente par les efforts de la malade et par la compression de la région: iliaque. La main gauche étant appliquée en ce point, pendant que l'indicateur droit agit sur les parois du canal, on arrive quelquefois à percevoir une sensation fort nette de fluctuation. Si la saillie interne est trèsprononcée, il se pourra qu'il y'ait déjà affaissement de la région iliaque; il deviendra, en tout cas, plus complet au moment de la perforation. Il manque cependant quand celle-ci est petite : alors, les matières fécales entraînent une quantité de pus correspondante à la difficulté de l'écoulement et dans un état de mélange le plus souvent méconnaissable. Lorsque, au contraire, la longueur de la déchirure est suffisante, la malade accuse tout à coup un violent besoin de défécation, qui a pour résultat l'expulsion d'une quantité correspondante à un ou plusieurs verres de pus blanchâtre, et souvent inodore. Les jours suivants il s'écoule avec les fèces en proportion décroissante , et dans les circonstances les plus heureuses, après la fin du premier septénaire, celles-ci n'en contiennent plus. Du reste, l'absence en füt-elle bien constatée (voyez l'article Diagnostic, pour les difficultés d'acquérir une certitude de ce genre), la guérison n'est pas du tout certaine, car ici, comme dans le cas d'ouverture à la peau, l'oblitération de la première solution de continuité peut être suivie d'une perforation nouvelle, siégeant soit en un pointdifférent de l'intestin , soit sur les parois d'un autre viscère, soit à la surface tégumentaire externe; de même que l'ulcération intestinale remplace,

CRT, I

ou encore accompagne quelquefois une de celles-ci. Dans certains cas de perforations multiples, il existe un symptôme nouveau: c'est l'issue par la fistule cutanée ou vaginale de détritus d'aliments; mais elle exige de larges et très-faciles communications.

2° Pagin. — Grâce à la situation .du vagin, le pus vient assez fréquemment en rencontrer les parois et former à leur surface externe des collections identiques à celles qui font saillie dans le rectum. Avant l'ouverture , mêmes symptômes. Au moment de la rupture, si elle se fait largement, sensation d’un flot de liquide, évacuation par la vulve; s'il n’y a qu’un léger pertuis, écoulement en quantité souvent inappréciable. Le toucher et l'inspection directe, à l’aide du spéculum, permettent quelquefois de, reconnaître la solution de continuité. Plus tard, mêmes éventualités de complications qu'après la lésion de l'intestin; cependant, elles sont beaucoup moins probables. En général , le pus s'écoule aisément et la marche de la guérison est prompte.

3° Matrice. — L'épaisseur des parois utérines, si considérablement augmentées, paraîtrait, a priori, un obstacle infranchissable; il semblerait que l'infériorité de position du vagin et du rectum, tous deux cent fois plus aisément perméables , dût assurer la matrice contre des perforations de ce genre. L'expérience dément ces prévisions. Les symptômes qui les accompagnent sont, du reste, identiques à ceux par lesquels s'annonce l'ouverture dans le vagin, écoulement puriforme par la vulve, et dépression de la région iliaque.

4° Vessie. — L'ulcération des paroïs de la vessie est moins rare. Toutefois, je ne connais qu’un cas dans lequel elle ait existé seule. Je dis un cas, quoique à la rigueur plusieurs observations consignées dans les ouvrages du siècle dernier puissent être considérées comme des exemples analogues; car nombre d'auteurs mentionnent des urines laiteuses chez des malades affectées de phlegmons iliaques puerpéraux

= 39 — que je ne vois pas avoir abcédé ailleurs. Sans doute certaines de ces urines /aiteuses étaient un mélange de pus avec la sécrétion rénale : mais pourtant les observations que je rappelle n’ont pas un caractère suffisant d'authenticité ou plutôt de clarté. Je continue donc à regarder la perforation de la vessie comme généralement concomitante d’autres ouvertures complémentaires à la peau, dans l'intestin , etc. L'émission du pus par l’urèthre la caractérise essentiellement ; précédée, comme la rupture de l’abcès dans la cavité intestinale, d’un pressanit besoin d’expulsion si la vessie a été remplie tout à coup. elle ne s'annonce par aucun signe particulier dans le cas contraire. Quelquefois seulement elle s'accompagne de douleur au périnée, à Ja région rénale et sur le trajet des uretères. On conçoit la possibilité de communication entre le foyer et un de ces organes.

Quelle qu’ait été la voie choisie par la nature entre toutes celles que nous venons d'indiquer; elle peut se convertir en fistule; mais les ouvertures à la peau y sont particulièrement exposées. La disparition du tissu cellulaire a laissé au sein de l’économie des vides que la nature même des parties dans lesquelles ils sont creusés permet difficilement de combler. Le squelette du bassin ne pouvant se prêter à un rapprochement, en maintient écartées les parties molles ; aussi l'abondance de la suppuration, prolongée des mois et des années, finit ordinairement par entrainer la malade au tombeau, dans un état complet de marasme. Si pourtant une circonstance quelconque, grossesse , léger retour d’embonpoint, tumeur abdominale, vient à mettre les paroïs en contact, la cicatrisation peut encore avoir lieu. Alors la fistule fournit de moins en moins; les frissons, les sueurs nocturnes, la fièvre, disparaissent, etc. etc.

D. /nduration.— Presque toutes les femmes, malgré l'énergie et l’activité du thérapeutiste, conservent un noyau d'engorgement; à moins de désordres extrêmes, la suppuration respecte en général quelques

DERET 7, Pe

parties de la tumeur; de même la résolution est rarement complète au début, de sorte qu'à la rigueur un premier degré d'induration peut être regardé comme la terminaison générale du phlegmon iliaque , ou tout au moins comme affectant, dans la majorité des cas, quelqu'un de ses points. Tantôt, en effet, une des portions du tissu cellulaire même en est le siége; tantôt elle porte sur les ganglions lymphatiques voisins. Lorsque, comme je le disais tout à l'heure, la maladie existe à.un premier degré, larésorption se complète insensiblement. Le retour du flux menstruel coïncide surtout avec un mieux marqué; mais quand l’altération des tissus est profonde, elle peut persister toute la vie.

E. Gangrène.— La gangrène est extrémementrare; sa production exige les conditions d'étranglement existant pour le phlegmon sous-aponévrotique. Alors, en effet, si les phénomènes sont intenses, si un traitement énergique ne s'oppose pas à leur accroissement, on a tout lieu de la craindre. Elle se produit encore dans une autre circonstance, qui peut accidentellement coïncider avec la puerpéralité : c’est l’inflammation du cœcum , soit idiopathique, soit consécutive à celle du tissu cellulaire voisin. La mortification de la portion intestinale phlogosée est assez souvent la conséquence de cette affection.

La gangrène s'annonce quelquefois par un sentiment de tension.et de constriction de la tumeur, mais le plus ordinairement son début est brusque. Les symptômes d’une violente inflammation abdominale succèdent avec rapidité à ceux déjà graves de l’inflammation jusquelà circonscrite dans la fosse iliaque: la face est pâle, grippée, le front se couvre d’une sueur froide ; le pouls est petit, vif, serré, concentré ; quelquefois des nausées , des hoquets et des vomissements surviennent. La faiblesse de la malade est extrême, et déjà elle peut ,périr au milieu de cet appareil de symptômes. Plus souvent elle ne succombe qu'après quela décomposition des traits, la pâleur générale, les sueurs froides et visqueusss, l’affaissement et l’insensibilité de la tumeur sur

venue fout à coup, la prostration générale, la petitesse extrême du pouls ne permettent plus de douter de l'invasion de la gangrène. Cependant quelques individus survivent à ce dernier accident : la tumeur, après s'être brusquement affaissée, semble s’enflammer de nouveau ; bientôt elle présente une fluctuation manifeste, ordinairement accompagnée d'un peu de crépitation analogue à celle que produit l'emphysème, soit au point correspondant au lieu primitivement proéminent, soit en un de ceux que j'ai signalés comme habituellement le siége des terminaisons par suppuration. La peau rougit, s’amincit, et il se forme une ou plusieurs ouvertures qui laissent échapper un pus abondant, fétide, mêlé à des gaz, et à travers lesquelles se présentent des lambeaux grisâtres et mollasses de tissu cellulaire mortifié. Quand toutes ces eschares sont expulsées , les parois du foyer se recollent, et, dans les circonstances les plus avantageuses, la malade guérit comme d'un abcès ordinaire.

Complications.

La peau perforée peut devenir le siége d’érysipèles , les bords des solutions de continuité se couvrir de chairs fongueuses, ete. Ces accidents ne présentent rien d’assez spécial pour nous arrêter.

Nous avons indiqué, chemin faisant, l'inflammation abdominale, la plus grave des complications : un sixième, en effet, des décès consécutifs avec abcès iliaque sont dus à la péritonite; et combien ne seraient-ils pas plus fréquents encore, si la nature ne s’opposait à l’'épanchement dans l’intérieur de la cavité par l'épaississement de la séreuse qui, à l’état normal, présenterait un si faible obstacle ! Malheureusement n’est-il pas toujours suffisant, et l'ouverture de l’abcès peut-elle se faire dans le péritoine, comme dans l'intestin, comme dans la vessie. Alors , en bien peu de temps, la malade parcourt les périodes de la plus désastreuse inflammation, dont le dernier terme est la mort.

La péritonite survient d’autres fois par propagation des accidents phlogistiques, et la mort arrive sans perforation. De méme il ya quelquefois épanchement et, mort sans, que la péritonite se soit déclarée. .

L'introduction de l’air dans le foyer est aussi un accident très-fàcheux. Certains abcès, dont les paroïs restent habituellement béantes, la permettent surtout. Ce fait présente alors un double motif de gravité : le contact du pus avec l'air atmosphérique et la disposition ana: tomique qui s'oppose spécialement au rapprochement des parties; ainsi la suppuration est incessamment entretenue, ainsi elle est incessamment viciée : le pus s'écoule clair, mal lié, caséeux, et de mauvaise odeur. Les points correspondants à la cavité rendent un son tympanique. Dans ces circonstances , les accidents se prolongent indéfiniment jusqu'à la naissance d’une des causes de guérison indiquées ci-dessus, mais plus souvent, jusqu'à l'épuisement entier de la ralheureuse malade.

L'œdème est de tous les symptômes celui qui persiste davantage; certaines femmes sont même condamnées à le conserver toujours, et si quelquefois la présence d'un noyau d’engorgement suffit ponr l’expliquer, bien souvent on ne le peut rapporter à aucune cause évidente ; mais il est logique de l'attribuer à des raisons analogues cachées dans la profondeur des tissus. Celle qui alors paraît l'obstacle le plus. probable à l'intégrité de la circulation est le rétrécissement de la veine iliaque, soit par quelque concrétion sanguine, soit par l’oblitération incomplète d’une partie de son canal, oblitération, due à la pression antérieurement exercée par le phlegmon, ou à la phlébite.

Quand la maladie est ancienne, les caractères ordinaires de l’œdème peuvent être altérés, et remplacés par une augmentalion de consistance des tissus, par une espèce de dureté analogue à celle que présente le corps d’un enfant affecté de sclérème; le membre continue à présenter un volume supérieur à celui du côté opposé. La station prolongée , une longue marche, toutes les causes de fatigue, en un mot, aggravent ces accidents. Il semble que la grosseur et le poids de Ja

partie en soient augmentés ; les points les plus déclives sont le plus soumis à ces influences ; ils sont douloureux à la pression, etc.

Nous noterons la possibilité des hernies pendant et après la suppuration. L’amaigrissement des parties voisines, leur dégorgement, la fonte du tissu cellulaire interposé, facilitent encore le déplacement des viscères, sollicité, pour aïnsi dire, déjà par l'ouverture anormale qui est là placée devant eux. Moins aisées quand une cicatrice a oblitéré celle-ci, elles sont pourtant encore à craindre : l'affaiblissement des parois abdominales permet même des éventrations.

Lésions anatomiques.

Il est rare qu'on ait occasion d'observer des phlegmons iliaques dès leur origine. Tant que leur propre gravité n’est pas suffisante pour occasionner la mort des malades, ce n'est que dans les cas où une autre maladie, affectant simultanément la même femme, la conduit au tombeau, que l’'investigation nécroscopique est possible. Or, des coïneidences pareilles ne se présentent guère. Elles seraient plus communes, d'ailleurs; que la science y gagnerait fort peu. L'inflammation du tissu cellulaire iliaque est caractérisée par les phénomènes qui se rencontrent dans tout phlegmon : infiltration d'un sang rouge-brun. et friabilité. Elles n'éclaireraient guère davantage l'étiologie, car une fois le phlegmon produit, on ne peut savoir si les altérations concomitantes ont précédé. Ainsi la phlogose de l'articulation sacro-iliaque qui existe quelquefois est-elle primitive ou consécutive, etc.?

On n'observe non plus rien de particulier à la période de formation du pus. Il existe d’abord sous l'aspect d’un fluide gélatiniforme imprégnant le tissu cellulaire devenu gris, jaunâtre, en certains points, etencore injecté de sang alentour. Par expression , on en fait suinter quelques gouttes offrant les caractères ordinaires. Les traces d'injection sanguine vont en s’amoindrissant de plus en plus, etenfin elles restent seulement à la circonférence des foyers, puis (comme il arrive le plus souvent) du foyer unique. Ceux-ci sont fapissés, à la face interne,

mie d’une membrane analogue aux muqueuses, cependant plutôt grisâtre que rose, surtout à la suite des phlegmons chroniques. Les produits de la sécrétion morbide y existent en collections de quantités éminemment variables, de quelques onces à plusieurs livres. Ce fluide, dans la majorité des cas où il s'écoule au dehors, soit spontanément, soit par une ouverture artificielle, est blanc, onctueux, d’une bonne consistance, bien lié, et inodore. Quelquefois il présente une odeur stercorale, absolument comme les abcès de la marge de l'anus, sans que, pour cela, il y ait communication avec l'intestin. Dans le cas où la perforation en a précédé celle de la peau, il est nécessairement extrémement fétide ; alors il est mélangé à des gaz, et plus ou moins séreux et grisâtre. Il prend ces mêmes caractères lorsque l'air a accès dans le foyer, et lorsque la suppuration se prolonge beaucoup. Dans cette dernière circonstance, il est rare de voir le pus accumulé seulement dans ie tissu cellulaire sous-péritonéal; s’il y est limité, le péritoine et le reste des parois sont noirâtres, tomenteux dans quelques points, lisses et polis dans d’autres, où l’on constate aisément l'existence d’une pseudomembrane. Les muscles iliaques, psoas, et carré des lombes conservent leur couleur et leur consistance; sinon; ils sont noirâtres, ramollis, en partie détruits, infiltrés de pus, et disséqués par ce liquide. La lésion frappe surtout sur le muscle iliaque, dans sa partie supérieure et moyenne. Le psoas est plus altéré en dehors qu’en de- dans. Le fascia iliaca est quelquefois à peu près complétement détruit; il est difficile d'en trouver çà et là des vestiges. Il y a confusion telle, que l’inspection anatomique serait beaucoup moins propre que l'observation des symptômes à faire connaître quels organes ont été primitivement le siége de la maladie : une telle désorganisation est pourtant assez rare. L'aponévrose est le plus communément conservée, seulement elle adhère davantage au péritoine, et elle est percée d’une ou de plusieurs ouvertures qui ont depuis quelques millimètres jusqu’à plusieurs centimètres d’étendue. On trouve des troncs ou des filets nerveux destinés aux membres inférieurs, qui traversent le foyer purulent. Ces cordons sont généralement d’un blanc mat, ramollis et

friables; mais d’autres fois ils paraissent exempts de toute altération. Il en est de même des vaisseaux iliaques.

Les détails que j'ai donnés à l’article Symptomatoiogie , et auxquels je renvoie, ont montré par la description des ouvertures à la peau , combien peuvent être étendus et variés les trajets fistuleux. Leur anatomie pathologique, en ce qui concerne l'abcès iliaque, y est faite ; le reste appartient au domaine public.

Celle de l’ulcération cutanée ayant été tracée en même temps, il me reste donc seulement à m'occuper des perforations viscérales, de l’existence desquelles on peut être parfaitement assuré pendant la vie, mais dont on ignore les dispositions anatomiques jusqu’à la mort du sujet. Elles paraissent devoir s’opérer de différentes manières. Tantôt, après un amincissement progressif, analogue à celui de la peau soulevée et distendue par le phlegmon superficiel, les parois des cavités céderaient, et l'évacuation se ferait comme par une sorte de déchirure. D’autres fois il y a véritablement perte de substance en un ou plusieurs points , variant de cinq à quinze millimètres de diamètre. Ces faits ont surtout été observés pour les abcès ouverts dans le canal digestif. Ils ont été aussi l'objet d’une remarque dont Dupuytren a donné de bonnes explications. La transmission des matières fécales à l'intérieur du foyer paraïîtrait à priort possible ou plutôt probable : elle ne se fait pas à moins que la gangrène n'ait amené de ces désordres épouvantables après lesquels des communications sont largement établies. L'évacuation graduelle, l’obliquité de l'ouverture, et le décollement de l'intestin qui fait office de soupape, de façon à très-bien permetire l’arrivée du pus à l'intestin, et non le reflux de celui-ci au foyer , conformément au type normal d'organisation de la plupart de nos canaux excrétenrs, en rendent parfaitement compte.

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Diagnostic.

Un grand nombre d’affections peuvent être prises pour des phlegmons iliaques. Toutefois, la plupart n'ayant aucun rapport de causalité avec l'accouchement, la circonstance de puerpéralité mettra toujours en partie sur la voie, augmentera considérablement les chances de probabilité en faveur de la maladie que nous étudions, et diminuera d'autant celles des affections avec lesquelles on peut la confondre: cependant, comme elles peuverit incidemment attaquer une femme nouvellement mère, il importe de les avoir toutes présentes à l'esprit , et de ne porter son jugement qu'après un résumé rapide des symptômes propres à l'une et aux autres.

Ceux qui signalent le début de l’inflammation, et que j'ai appelés généraux, sont d’une très-médiocre utilité, car, outre qu'ils manquent souvent, souvent aussi ils accompagnent d’autres phlegmasies, et.en particulier plusieurs de celles que nous allons voir sujettes à confusion. On est fréquemment trompé par les apparenc:s d’une fièvre de lait. ou par des douleurs de ventre qui ont quelque ressemblance avec les tranchées normales dans les premiers jours des couches. On. les

en distinguera en ce qu'elles ne durcissent pas la matrice, et ne s'accompagnent pas d’une plus grande expulsion lochiale.

Les indications fournies par l'examen attentif de la tumeur, dès son apparition, serviront bien mieux au diagnostic. La sensation de pulsations perçues par la malade, l'absence des signes de l'inflammation des organes abdominaux, l’empâtement profond, la flexion de la cuisse, auxquels on joindra, néanmoins encore, les frissons irréguliers qui passent dans le dos et les lombes, la moiteur de la peau, la plénitude et la mollesse du pouls, lui serviront de base. Pour bien apprécier la forme et l'étendue de la tumeur, il faudra d’abord mettre les parties dans le plus grand relâchement possible : la jambe sera fléchie sur la cuisse, et puis la cuisse sur le bassin ; la malade sera inclinée sur le côté sain; le chirurgien, portant ensuite une main sur

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Le trouble le plus facilement pris pour un engorgement du tissu cellulaire iliaque, sans symptômes aigus, est amas de fèces dans la continuité du canal alimentaire, au niveau des parties latérales du grand bassin; et pourtant il s’en distingue par des signes bien tranchés : au lieu de la douleur habituelle, de l'égalité de surface de la tumeur, on trouve alors des masses plus ou moins volumineuses, inégales , bosselées, peu ou point douloureuses à la pression, généralement faciles à déplacer ; la résistance au doigt qui pratique la percussion est moindre. Enfin, si on administre un purgatif, on détruit la tumeur qui, sous l'influence des contractions intestinales, chewine, et disparait souvent spontanément. Néanmoins l'accumulation stercorale peut persister; mais alors elle détermine les syniptômés de l'iléus. Or, le phlegmon iliaque ne produit jamais une compression capable d'interrompre complétement la continuité du tube digestif, et par conséquent de déterminer des accidents analogues à ceux des invaginations intestinales, et des étranglements internes.

Vient ensuite la péritonite, dont la puerpéralité est si souvent l’occasion. Quand elle occupe une assez grande surface, l'erreur est absolument impossible. L'intensité de la douleur, étendue à la totalité ou à la presque totalité de labdomen, le ballonnement , et les symptômes généraux, en garantissent le médecin le moins expérimenté; mais en revanche, elle est très-facile si la phlegmasie est circonscrite à un petit espace. Elle produit souvent alors une tumeur assez analogue au phlegmon, mais qui, pourtant, n'en à jamais l'élasticité, la résistance, la dureté: la tuméfaction présente plutôt, dès les premiers moments de son apparition, une mollesse remarquable, et parfois même une véritable fluctuation. En outre, la péritonite, mème circonseri'e, s'annonce bien plus souvent que celui-ci par le frisson; elle produit plus de douleurs; celles ci sont vives, pongitives. Ce ne sont done, il est vrai, à peu près que des différences de degrés dans les symptômes qui séparent ces deux affections; par conséquent, l'une peut être

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prise pour l’autre, au moins dans les premiers temps. Mais s’en étonvera-t-on en réfléchissant au contact intime des organes dans lesquels elles siégent, à l’analogie de ceux-ci, sinon à leur identité, à la facilité de transmission de l’inflammation de l’un à l’autre , à la fréquence de la concomitance des deux maladies ? Non, et, en tous cas, l'erreur de diagnostic serait bien peu préjudiciable, car on doit les poursuivre par un traitement semblable.

Î en est de même de l’ovarite, dont il est généralement impossible de la différencier. On n’a vraiment pour se guider, quad l'organe est venu se placer précisément dans la fosse iliaque, que sa forme et sa plus grande mobilité ; on lui imprime des mouvements même en agissant sur l’utérus. Du reste, en examinant la malade à plusieurs reprises, on pourra avoir des données que n’eût pas fournies un <eul examen; ainsi quelquefois on ne rencontre plus la tumeur là où elle était la veille, circonstance qui éloigne nécessairement la pensée du phlegmon.

Quant aux tumeurs chroniques des ovaires, l'absence commune de signes inflammatoires les distingue en masse de la phlogose du tissu cellulaire, comme ensuite la variété des degrés de résistance et de matité reconnues par la palpation et par la percussion les font reconnaitre entre elles.

La métrite proprement dite est caractérisée par des signes trop tranchés pour que, si elle existe indépendamment du phlegmon iliaque, on puisse croire à la présence de ce dernier.

Je ne ferai pas non plus un diagnostic différentiel de notre maladie et du psoitis , nom général sous lequel on enveloppe, comme souscelui de lumbago , des affections trop diverses. Assurément , les inflammations sous-aponévrotiques de la fosse iliaque , dans l’état puerpéral, sont absolument identiques à certaines espèces de ce genre, et elles seraient qualifiées telles, si elles se montraient dans les conditions ordinaires de santé. Pour moi, il n’y a pas de différence entre cette variété de la psoite qui consiste dans l’inflammation du tissu cellulaire réunissant les faisceaux des muscles psoas et iliaque, et les phlegmons que j'ai appelés profonds. Même siége, mêmes lésions, mêmes symp-

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tômes, n'est-ce pas assez pour caractériser la même maladie? Les causes seulement diffèrent : la lésion puerpérale est le plus souvent produite par la propagation du mal aux tissus sous-aponévrotiques ; dans l’autre cas, il y débute d'emblée. Mais est -ce qu’un même effet pathologique n’est pas tous les jours la conséquence des causes les plus variées ? autrement il n’y aurait plus de maladies spécifiques , ou plutôt elles le seraient toutes. à

Les affections d'organes plus éloignés ont aussi été prises pour des phlegmons iliaques. Il y a tout lieu d'espérer que ces erreurs ne seront désormais plus commises ; notons-les pourtant, puisque l’expérience les démontre possibles. . |

Le déplacement des reins en a été l’occasion. Lorsque cette ectopie s’accompagne d’inflammation, je comprends à la rigueur qu’on se trompe d'abord ; mais par un palper attentif, on reconnaïtrait bientôt la forme de l'organe ; la percussion viendrait heureusement en aide , et enfin la dépression de la région lombaire compléterait la certitude.

L'hypertrophie du foie aurait aussi produit cette méprise, qu’on eût aisément évitée en constatant la continuité de la tumeur et de l’organe sécréteur de la bile.

Elle pourrait encore être due à l’altération des parties dures, à un ostéosarcome du coxal. L'existence de douleurs vives et profondes antérieurement à l'apparition de la tumeur, la dureté, l’immobilité , les bosselures de celle-ci, le défaut d'augmentation du mal par la pression, l'absence de chaleur, etc., rendraient assez évidente la vérité, pour que l’altération générale de la constitution fût inutile au diagnostic.

Plus la maladie avance et plus il est facile : ainsi, une fois la période de suppuration arrivée, il est presque impossible de la méconnaître; la hernie, l’anévrysme , l’abcès par congestion, et la péritonite circonscrite formant, par des adhérences accidentelles, une

poche dans laquelle est logé du pus, ont des caractères propres et tranchés.

Cette variété de péritonite, comme l'affection en général, marche avec plus de rapidité que ne fait ordinairement la phlegmasie cellulaire; ses symptômes sont plus incisifs, la douleur plus superficielle et plus vive à la pression; son étendue est plus grande, la tuméfaction plus évidente au début de la maladie.

L'abcès par congestion n’a été précédé , au point où se manifeste la tumeur, d'aucun accident inflammatoire; elle y a paru molle et fluctuante dès le principe. On la fait assez facilement disparaître par la position et la pression. On ne saurait, il est vrai, tirer grande valeur de ce fait, au cas où la collection s’est formée ailleurs que dans la fosse iliaque elle-même ; mais on sera guidé par l’état de la malade avant l'accouchement. Si jamais elle n’a éprouvé aucun symptômé d'affection rachidienne, si sa constitution a été bonne jusque-là, il est bien sûr qu’elle ne porte pas un abcès symptomatique, dont les développements et la marche sont bien plus lents que ceux des phlegmons iliaques.

L'anévrysme est indolent, sans fluctuation , et il présente des battements, ou pour mieux dire, des alternatives de tension ou de dilatation, et d’affaissement ou de resserrement isochrones aux battements du pouls. Quelquefois le phlegmon iliaque est susceptible de battements analogues ; cela arrive quand il est placé sur l'artère ou tout à côté d'elle; mais alors il y a un mouvement en masse. C’est une secousse qui à chaque pulsation de l'artère soulève la tumeur ; elle ne s’épanouit pas sous la main qui la presse, sa consistance n'augmente pas. Un anévrysme , au contraire, à chaque contraction du cœur, s'étend par l’abord du sang, se dilate dans toutes ses dimensions, repousse dans tous les sens les doigts qui l'embrassent, et au moment où la contraction du ventricule cesse , et où les parois de la poche anévrysmale, revenant sur elle-même, reportent une partie du sang qui les distend dans le torrent de la circulation, il se réduit à un moindre volume, et perd une grande partie de sa consistance. La tumeur augmente, si on comprime le vaisseau entre elle et les extrémités: empéche-t-on , au contraire, l’abord du sang, elle disparaît. Avec des signes

DT: Mer aussi précis que ceux-là, y a-t-il possibilité d'erreur ? Et puis, comme je le disais à propos de l’abcès par congestion, l’état antérieur de la nouvelle accouchée donnera des indications plus précises encore. L’anévrysme ne se développe pas instantanément, tout au plus l’accouchement serait-il apte à augmenter une petite tumeur anévrysmale méconnue jusqu'alors, à faire passer un anévrysme vrai proprement dit à l’état d’anévrysme faux, par la rupture des tuniques artérielles. Dans ce cas, on recourrait, pour le diagnostic , anx signes que nous venons d'indiquer.

Les commémoratifs seraient encore utiles dans le cas de hernie , et pourraient suffire pour trancher la difficulté. Mais on ne saurait conclure de ce que cette affection n'aurait pas été observée antérieurement, que ce n’est point à elle qu'on a actuellement affaire : {° elle pouvait exister à l'insu de la malade ; 2° elle a pu se former pendant la parturition , ou seulement acquérir un beaucoup plus grand développement. Mais comment alors confondre la sortie des viscères par le canal crural avec l'issue de pus au travers du même conduit ? Dans le premier cas, la tumeur s’est formée pendant l'accouchement et avec promptitude; elle n’a été précédée d’aucun des désordres qui, dans le second, existent vers la fosse iliaque, et à la suite desquels apparaît, au plus tôt quelques jours après la délivrance, l’abcès symptomatique. La hernie, en outre, présente des degrés différents de consistance; elle ne contient quelquefois que des gaz, les borborygmes s’y propagent , elle provoque des coliques, des vomissements , etc., etc.

Enfin , la présence de l’urine dans la vessie pourrait-elle induire en erreur ? La fluctuation perçue alors par le toucher vaginal saurait-elle être attribuée à l’abcès, et excuser une opération intempestivement pratiquée ? Je n'hésite pas à répondre négativement. Si la position du liquide à la partie antérieure, si la connaissance du temps écoulé depuis la dernière sécrétion, si des efforts expulsifs, conseillés à la malade afin de vider l’organe, ne donnaient pas de renseignements suffisants, on trouverait dans le cathétérisme un moyen certain d’'é-