CONCLUSIONS

I. Les épanchements sanguins intra-crâniens d'origine traumatique prennent leur source : 1. Dans les vaisseaux de la paroi crânienne, qu'ils appartiennent en propre à cette paroi (v. du diploë) ou qu'ils la traversent : 2. Dans les vaisseaux contenus dans l'épaisseur de la dure-mère (vaisseaux méningés moyens, sinus). 3. Dans les vaisseairs de la pie-mère extérieure et intérieure.

II. Les vaisseaux du diploë sont rompus dans le cas de fracture du crâne : cette rupture produit un épanchement peu abondant qui se collecte en dehors de la dure-mère {extra-dure-mérien) .

Les sinus de la dure-mère peuvent être piques ou pe?'- /bm par des esquilles ou des instruments vulnérants : les sinus dits découverts sont surtout exposés à ce traumatisme : les shius cachés se rompent ^b.v déchirure (disjonction osseuse) ; l'épanchement consécutif est le plus souvent extra-dure-mérien unilatéral ou en dos dâne.

Les vaisseaux méningés moyens sont souvent lésés dans les fractures temporo-pariétales.

•La rupture artérielle reconnaît deux mécanismes : une

déchirure consécutive ;i la division du canal osseux que parcourt souvent le tronc et la branche antérieure de l'artère méningée moyenne avant son épanouissement.

b. Une piqûre directe par une esquille, que la fracture soit irradiée de la voûte à la base, ou soit due à un véritable enfoncement.

A ces deux variétés et en raison de la différence d'adhérence de la dure-mère à la base du crâne et dans les . fosses temporales et occipitales, nous croyons pouvoir • opposer, dans la plupart des cas, des panchements intra- • crâniens variables de siège et de volume.

a. Dans le cas de déchirure du canal ostéo-artériel I du tronc de l'artère méningée moyenne par une irradiation fîssurique de la voûte à la base, l'épanchement sera en dedans de la dure-mère [intra-du7'e-mérien) (boutonnière de la dure-mère), — cet épanchement sera en nappe et semi-coagulé.

b. Dans le cas de fracture esquilleuse avec piqûre ou perforation de l'une des branches de l'artère méningée moyenne, l'épanchement siège en dehors de la duremère {ext)Yi-du7'e-ménen) ; il occupe une zône parfaitement ! déterminée dite zone décollable de la dure-mère : il forme tumeur, et est constitué par un caillot volumineux de dimension à peu près constante.

Lorsque l'esquille perfore simultanément le vaisseau et la dure-mère, qui le contient, l'épanchement sanguiu est à la fois extra et intra-dure-mérien. [Épaiichemcnt en bissac, à double poche ^ à bouton de chemisé).

Les plaies confuses du cerveau et des ses membranes, . la contusion cérébrale directe et indirecte (contre-contusion), interviennent pour produire les épanchements ;>err

M( pie-mériens. Ceux-ci peuvent occuper trois sièges diffévi rents : ils sont sus-pie-mériens, sous-jne-mériens ou cor- M ticaux, enfin interstitiels on intr a- encéphaliques : les deux ni premiers sont lamelliformes, les épanchements intrainj encéphaliques sont enkystés.

[ Les épanchenients ventriculaires reconnaissent les àii mêmes causes et affectent la forme de la cavité qu'ils )ri occupent : dans les épanchements ventriculaires, comme [r.j dans les collections sus-pie-mériennes, le sang épanché ( 'j se mélange avec le liquide céphalo-rachidien ; aussi le sang- J^; est-il rarement coagulé en entier.

[ III. Ces collections sanguines produisent des phénoïi':: mènes de compression cérébrale : de là la gêne circula- [!■; toire etles déformations de la masse cérébrale (bulbe) qui » ' occasionnent les troubles observés, i La compression cérébrale est beaucoup plus intense et il! plus rapide dans les épanchements extra-dure-mériens t't (se collectent dans la zone décollable et forment tui!î> meur), que lorsqu'il existe un épanchement intra-dureiJii mérien surtout étendu en surface.

1 IV. Les symptômes des épanchements sanguins sont xy ceux de la compression cérébrale : \ hémiplégie et le 'V «to'tor «ssocees sont les deux symptômes communs à tous les épanchements sanguins, quelle que soit leur variété : ils n'existent que si la masse cérébrale est comprimée : aussi beaucoup d'épanchements sanguins intra-crâniens peuvent-ils passer inaperçus.

Les épanchements extra-dure-mériens, dus à des lésions des sinus-découverts, et surtout à des blessures des vaisseaux méningés moyens, se traduisent par une symptoma- ^ologie suffisamment définie.

V. Le diagnostic est possible en se basant sur des phénomènes locaux et généraux associés.

Phénomènes locaux. — Œdème et empâtement dilFus de la région temporo-pariétale, douleur localisée, ecchymose zygomatico-mastoïdienne. Trismus, dilatation de la pupille du côté de l'épanchement dans quelques cas.

S'il s'agit de la blessure d'un sinus découvert : Vœdème sera médian et à la voicte {shms longitudinal supérieur): il occupera la re^zon occipitale, si le pressoir d'IIérophile ou la portion droite des sinus latéraux ont été déchirés.

Troubles généraux. — Coma, stertor, hémiplégie, quelquefois résolution générale : ces phénomènes de compression cérébrale peuvent être masqués par l'appareil symptomatique de la contusion cérébrale ou de la commotion cérébrale, très souvent contemporaines d'un épauchement sanguin intra-crânien.

Ces troubles n'ont aucune valeur s'ils ne sont pas associés : s'ils coexistent, ils nous semblent avoir une valeur presque pathoguomonique.

Le diagnostic anatomique de la branche de l'artère méningée moyenne, qui est la source de l'épanchement, ne repose que sur des probabilités et n'a d'ailleurs jusqu'à ce jour qu'une importance secondaire. Cependant le point où a porté le traumatisme, Je maximum delà douleur, la tendance de l'ecchymose à envahir les parties antérieures (ecchymose temporo-zygomatique) ou postérieures (ec-" chymose mastoïdienne), de la région faciale inférieure, ces données associées aux rapports coimus des branches de Tartèrc méningée avec la calotte crânienne pourront, dans quelques cas, permettre de l'apporter la source de

répaiicheraciU à la braaclio aiilûriuuro ou postérieure de l'arlcre méningée moyenne.

S'il existe une plaie du cuir chevelu, ces diagnostics deviennent faciles.

Le diagnostic du siège des autres variétés d'épanchement est encore impossible dans l'état actuel delà science.

La transformation purulente d'un épanchement sanguin intra-crânien est quelquefois possible (fièvre, accroissement des phénomènes de compression après huit ou quinze jours) : une lésion concomitante des parties molles favorise la possibilité de cette complication.

YL Le pronostic des épanchements sanguins intra-crâniens est toujours fort grave : dans la presque totalité des cas, il y a une issue fatale .

VIL L'intervention thérapeutique est le plus souvent contre-indiquée. Cependant elle a quelquefois donné des succès (8" observ. groupe).

Dans certains cas de fracture du crâne avec plaie, et chez l'enfant en raison de l'adhérence de la dure-mère aux os du crâne, de la tendance du sang h s'échapper à l'extérieur, et cà constituer une hémorrhagie externe, extracrânienne, en raison encore de la position de l'artère méningée moyenne qui reste superficielle (dure-mère non décollée) et de sa section nette, l'intervention chirurgicale a quelques chances de succès (trépanation, ligature).

Chez l'adulte et le vieillard, nous croyons le trépan impuissant dans la majorité des cas:

i" A cause de l'épanchement volumineux (plusieurs centimètres de diamètre) qui se fait dans l'intérieur du crâne, et de l'impossibilité non d'arriver sur une aussi large surface, mais de retirer sans complications septicémiques.

(Panas) et surtout sans irritation méningo-encépiialique des caillots volumineux, à organisation fibrillaire rapide, plusieurs couronnes de trépan doivent être successivement appliquées.

2° Ce caillot est d'ailleurs le meilleur hémostatique : celui-ci enlevé par la curette, le lavage, on se trouve en présence d'une hémorrhagie dont le point de départ ést souvent difficile à découvrir.

3° Si le chirurgien peut retrouver la source hémorrhagipare, il est dans la nécessité d'opérer sur une artère, souvent refoulée avec la dure-mère décollée à trois, quatre, cinq centimètres en dedans de la paroi crânienne : cette plaie artérielle échappe d'ailleurs en partie aux moyens hémostatiques habituels.

Il y a coexistence presque constante de contusion cérébrale au troisième degré, dans un point diamétralement opposé à l'application de la cause fracturante (lésions par contre-contusion).

Toutes ces considérations nous semblent être des contreindications de la trépanation.