I. — Compression cérébrale

La compression cérébrale est pour nous la cause première de tous les accidents dont nous avons étudié l'histoire. Pour la faire cesser, il existe une ressource : le trépan.

M. Tillaux, que nous aurions dû citer souvent dans cette étude, car il a touché à toutes les questions que nous débattons, comme il était possible de le faire dans un traité d'anatomie, a pjL-ouvé [A7iat. chirurcj.^ p. 48) que l'utilité du trépan pouvait être contestée. Notre maître rappelle l'opinion de Denonvilliers, partisan du trépan, dans les cas dont nous parlons, et celle de Malgaigne qui, se basant sur des expériences nombreuses, déclare que le trépan est, dans l'espèce, toujours une opération inutile.

« Un certain nombre de faits cliniques que j'ai observés depuis plusieurs années, dit M. Tillaux, m'ont conduit à partager l'opinon do Malgaigne. Il m'a été possible de démontrer pièces en mains, devant la Société de cbirurgic,

que, pour évacuer certains épanchoments sanguins qui se forment à la suite d'une fracture dans la région du crâne occupée par l'artère méningée moyenne, il faudrait enlever une bonne partie de la boîte crânienne au niveau de la fosse temporale tant la facilité avec laquelle se décolle la dure-mère permet aux épanohements de s'étendre au loin. »

. La difficulté de préciser le siège exact de l'épanchement ést le deuxième argument employé par M. Tillaux pour proscrire le trépan.

Il a vu des épanchements siéger à 2,3, 4 centimètres en avant ou en arrière de la fissure.

« Allons plus loin encore, dit M. Tillaux : supposons que, par une circonstance heureuse la couronne de trépan soit tombée précisément en face de l'épanchement, il ne faut pas s'attendre à voir sortir immédiatement le sang par cette ouverture. Le caillot, en effet, adhère d'une manière très intime à la dure-mère : il faudra, pour le détacher, râcler en quelque sorte la surface de la membrane ; mais n'est-il pas à craindre alors, après avoir réussi avec beaucoup de peine à faire disparaître l'agent de la compression cérébrale, de voir se renouveler l'hémorrhagic, puisqu'on aura détaché le caillot qui obturait la lumière du vaisseau déchiré.

La lecture des faits que nous avons pu recueillir confirme d'une façon péremptoire la valeur de ces conclusions.

- 1* La diffusion de l'épanchement est toujours considérable, nous l'avons déjà prouvé.

2° Le caillot est adhérent dans tous les cas. Dans les deux observations qui nous sont personnelles, la dure-

mère, sur sa face externe, était villeuse, rappelait le chagrin à gros grains : La fibrine qui s'était déposée sur elle dans les premières heures de l'accident rendait le caillot cohérent et nécessitait pour le détacher, même après la mort, des efforts de dilacération et de traction. Ces tentatives seraient à coup sûr sur le vivant suivies de phénomènes de réaction inflammatoire et entraîneraient des troubles plus ou moins graves dus à l'irritation de la duremère.

Nous ferons quelques réserves au sujet de l'argument tiré par M. Tillaux de la difficulté de préciser le siège de l'épanchement. Dans les cas qui seuls doivent nous occuper, cette objection n'existe pas puisque nous croyons avoir établi la possibilité de soupçonner autant que possible la source originelle de l'épanchement. que d'ailleurs cet épanchement a un volume tel qu'une couronne de. trépan le rencontrera sûrement. Nous pensons même que si on accepte notre manière de voir sur le mode de formation de l'épanchement, sur son volume presque constant, le meilleur moyen pour donner issue au sang serait d'appliquer le trépan, non sur le point d'origine de l'épanchement^ mais sur la partie moyenne de la zone décollable et décollée de la dure-mère. Je sais bien que par cette conduite on se mettrait dans l'impossibilité d'agir sur les bouts divisés des vaisseaux.

Malgré ces remarques, nous concluons, après M. Tillaux, que la première indication thérapeutique que nous avons formulée : suppression de la compression cérébrale, est bien difficile à remplir.

Il est un point que nous tenons h faire ressortir, cest la coexistence dans la plupart des observations de lésions

de lapulpe cérébrale dans le point opposé au traumatisme, lésions pouvant revêtir tous les degrés de la contusion cérébrale depuis /'e7a^5«ô/e jusqu'à l'attrition et la désorganisation la plus complète : ce sont là les lésions par contre-coup des anciens, les lésions indirectes. Nous nous sommes déjà expliqué sur ce point litigieux.

Quoi qu'il en soit, la désorganisation indirecte de la pulpe cérébrale dans un point opposé diamétralement à celui qui a reçu le choc, est une complication constante contre laquelle le trépan reste impuissant et désarmé.

II. S'opposer à l'écoulement du sang qui prend sa source dans la déchirure artérielle, telle est la deuxième formule thérapeutique. Ouvrons encore VAnatomie de M. Tillaux, nous lisons : « L'artère méningée moyenne adhère par toute sa circonférence à la dure-mère. Il est donc aisé de concevoir qu'après la blessure de cette artère les conditions de l'hémostase spontanée (rétraction du vaisseau, diminution de son calibre) ne pouvant être remphes, l'hémorrhagie s'arrête très difficilement (voir p. 48). »

La compression ne peut être emplo3^ée, puisque l'artère repose sur le cerveau.

La torsion est impraticable, car on ne peut isoler l'artère. La ligature ne peut être appliquée pour la même raison. Ajoutons à cela la profondeur oii se trouve le vaisseau et l'on concevra que le cas est fort embarrassant, d'autant plus qu'on ne pourrait guère songer à employer le fer rouge ni le perchlorure de fer. Peut-être alors pourrait-on appliquer une forte serre-fine, ou bien, amsi que je l'ai conseillé pour les artères du cuir chevelu, prendre la dure-mère et l'artère entre le mors d'une

pince h arrêt et laisser la pince en place pendant 24 ou 48 heures. En cas d'insuccès, on tenterait dépasser audessous du vaisseau une épingle recourbée sur laquelle on mettrait un fil comme dans la suture entre-coupée; enfin la dernière ressource serait la ligature de la carotide externe.

On trouve dans le journal de New-York {Journal du Progrès dessciences et institutions médicales^ 1828, p. 158, Jameson) l'histoire d'un cas dans lequel on se servit du cautère actuel pour arrêter une hémorrhagie de l'artère méningée moyenne, et nous en avons lu un autre depuis peu dans un ouvrage périodique ; ces deux cas se terminent par la mort : l'ouverture des cadavres parut éloigner l'idée que le cautère eût été nuisible.

Chez une jeune fille de 15 ans, atteinte d'une rupture de l'artère méningée moyenne, Tylecote, cité par Vogt, parvint à arrêter l'hémorrhagie par la compression avec un morceau de lint.

Nous croyons que le meilleur hémostatique a été, dans la plupart des faits, la compression exercée sur l'artère par l'épanchement lai-même; mais nous avons tenu à montrer les ressources du chirurgien pour arrêter une hémorrhagie de la méningée, car il n'est pas impossible de concevoir le cas oii une arme blanche, une balle de revolver, amène une rupture de la méningée par le mécanisme décrit plus haut, c'est-à-dire par fracture esquilleuse. C'est, dans ces cas-là, relativement simples, que le! chirurgien pourrait efficacement intervenir.

Nous trouvons, dans les bulletins de la Société anatomique, année 1852, p. 453, un fait qui vient à l'appui de nos réflexions. Quelque singulier que paraisse ce fait,

quelque abrégé qu'il soit malheureusement^ on no saurait le révoquer en doute, à cause de l'autorité scientifique des auteurs qui le rapportent. « Dans la première séance de novembre 1852, « Cruveilhier, à propos d'une observation de Bauchet, rapporte un cas de Béclard, dans lequel les symptômes de compression s'étaient déclarés à la suite d'une chute sur le pariétal; une couronne de trépan fut heureusement appliquée et l'artère méningée liée : l'opération fut suivie de succès. »

Nous connaissons un autre cas de ligature de l'artère méningée moyenne, pratiquée avec succès : il est dû à Dorsey et relaté dans le Traité de médecine opératoh^e de notre excellent maître M. le professeur Lefort (réédition de Malgaigne 1874, t. I", p. 365). Enfin le professeur Richet a tenté cette ligature [Obs. 22),

Mais ces deux faits (Béclard-Dorsey) , qui manquent de détails, ne sauraient infirmer les régies que nous venons de poser et qui s'appliquent à la généralité des cas.

Cependant il faut faire des réserves à propos des fractures du crâne et des blessures de l'artère méningée moyenne chez les enfants. Nous avons déjà publié quelques considérations critiques sur ce point , en commentant une observation récente du professeur Hueter, qui a pratiqué avec succès la ligature de l'artère méningée moyenne chez un enfant, dans un cas de fracture du crâne, avec plaie des parties molles.

Nous avons appelé l'attention [France médicale, 3 et 8 janvier 1880) sur les conditions opératoires dans lesquelles se pratique chez les enfants la ligature do l'artère ménmgée moyenne, divisée par un traumatisme. En rai-

son de l'adhérence de la dure-mère aux os du crâne, adhérence sur laquelle nous avons plusieurs fois insisté, le traumatisme qui divise le cuir chevelu , atteint du même coup les parois osseuses, et la dure-mère sous-jacente, qui ne fuit pas sous le traumatisme, c'est-à-dire ne se décolle pas, mais se déchire! Le plus souvent même, il y a issue de matière cérébrale.

Ce n'est pas là une simple vue de l'esprit : dans le cas de Hueter, dans trois observations publiées à la Société anatomique, et que nous ne pouvons que rappeler [Bulî: delaSoc. anat., Nivet, 1838, Leudet, 1850, Bailly, IBoo), dans ces quatre cas la dure-mère avait été divisée, sectionnée par le traumatisme et ne s'était pas décollée, alors que c'est là la règle chez l'adulte.

Si une branche de l'artère méningée moyenne est rencontrée par l'agent vulnérant ou par une esquille, I hémorrhagie consécutive ne pourra pas se faire dans la zoue dite décollable, mais le sang aura de la tendance à s'épancher à l'extérieur : l'hémorrhagie sera externe, extracrânienne. Par conséquent, la plaie des parties molles, riiémorrhagie cfd est externe, la position superficielle de l'artère (contenue dans l'épaisseur de la dure-mère, ellemême fixée à la face interne des os,) la section complète mais plus on moins nette de cette artère, rendent la ligature possible et relativement facile! Il est facile d'opposer ces conditions opératoires à ce qu'elles sont chez l'adulte et le vieillard.

III. Répondons à la dernière indication : l'ablation des esquilles. Si l'une des esquilles est enfoncée et amène des accidents d'excitation de la dure-mère ou de compressiont il faut l'enlever sans retard. Mais est-il possible de foruiu-

1er ce diagnostic dans lés conditions oh nous nous sommes placé?

Nous avons noté l'absence de symptômes localisés ; nous comprenons bien Tabsence de lésions corticales, si nous nous reportons aux données anatomiques établies plus haut, à la distance qui sépare de la ligne rolandique les branches méningées. Il faudrait supposer à une esquille une longueur suffisante pour aller, après avoir déchiré l'artère, irriter l'écorce cérébrale dans sa zone motrice. Le cas n'est pas cependant impossible et se traduirait alors par les symptômes appropriés des paralysies corticales.

Ainsi donc, au point de vue de cette troisième indication, le trépan nous semble encore inutile.

C'est avec regret que nous inscrivons ces conclusions thérapeutiques négatives. Nous avions espéré, au commencement de ce travail, que le trépan si précieux désormais dans la chirurgie cérébrale, guidé par les acquisitions physiologiques des dernières années, pourrait être d'une application heureuse. Nous sommes obligé de nous inchner devant la brutalité des faits et de conclure, d'accord avec M. ïillaux, que la trépanation est peut-être plus nuisible qu'utile dans les fractures de cause directe des parties latérales du crâne compliquées de la rupture d'un des rameaux de la méningée.

Les considérations qui précèdent s'appliquent aux épanchements qui succèdent aux blessures des sinus. S il faut croire Lassus, ces hémorrhagies, dues à des lésions de smus, ne sont jamais graves et s'arrêtent facilement.

Lorsque l'indication de remédier à la compression cérébrale n'est pas formelle, on ne doit pas cependant rester entièrement inaclif : tous les ellorts de la thérapeutique

doivent tendre à prévenir énergiquement le développement des accidents inflammatoires et h favoriser la résorption du sang épanché (saignées générales — sangsues appliquées derrière les apophyses mastoïdes. — purgatifs, — glace maintenue en permanence sur la tête, etc.).