X..., 18 ans. Chute d'un quatrième étage

Coma. Vomissements. La région temporo-pariétale droite est le siège d'un épanchement séro-sanguin considérable et profond.

Résolution des quatre membres. Le blessé s'efforce de repousser la main qui le touche. Respiration stertoreuse. Inégalité pupillairc. ••

2o respirations. Pouls, 120.

Par instants, quelques contractures. Trismus. Meurt 8 heures après ' l'accident.

Autopsie. — Énorme épanchement sanguin sus-péricrânien au niveau de la région pariétale droite. Le péricrânc qui recouvre la partie centrale du pariétal est soulevé par une collection sainguine r abondante, au milieu de laquelle on aperçoit une bouc grisâtre constituée par de la matière cérébrale. De ce même eôté, fracture r étoilée formée aux dépens du pariétal droiL 11 n'est pas question * d'épanciiement de ce côté.

Du côté de la base du crâne, traits de fracture multiples qui de droite passent à gauche. Un de ees traits passe au niveau du trou petit mnd à gauche.

Dans la cavité arachnoïdienne du côté gauche, on trouve, recouvrant toute la surface inférieure et la plus grande partie de la surface convexe de l'hémisphère cérébral , une collection sanguine abondante, constituée par du sang noirâtre coagulé, cruorique, dont la quantité totale a pu êti-e évaluée à une centaine de grammes et dont l'origine paraît être la méningée moyenne, déchirée par la trait de fracture qui passe au niveau du trou petit rond.

Cette observation est des plus instructives; elle nous montre :

1" Que l'empâtement temporo-pariétal peut reconnaître pour cause une lésion autre que celle de l'artère méningée moyenne ;

•2" Que le trait de fracture qui a divisé l'artère méningée moyenne au niveau du trou petit rond gauche appartenait à une fracture de la base ;

3° Que l'épanchement consécutif à cette rupture a été sous-dureniérien arachnoïdien.

Enfin cette observation ne doit pas infirmer l'opinion de Duret relative au pronostic moins rapidement mortel dans le cas d'épanclieraent arachnoïdien, car ce blessé offrait des lésions multiples, entre autres une rupture du rein qui aggravait singulièrement le pronostic.

OBSERVATION II

(Soc. anat., mars 1878. Benoît, interne des hôpitaux, service de M. Rigal.) (Résumée.)

49 ans, cuisinière. Chute dans un escalier à la suite d'un faux pas.

Perte graduelle de connaissance. Pas de lésion superficielle. On parvient à provoquer de la douleur en appuyant fortement avec la pulpe du doigt sur la région temporale droite.

Pas de paralysie de la sensibilité, mais parésie plus marquée à gauche. Respiration lente.

On diagnostique une fracture du crâne.

A vécu quinze jours.

Autopsie. — Trait de fracture qui part du pariétal et gagne la base du crâne en traversant le canal osseux de la méningée moyenne

près de son origine. L'artùre elle-même est brisée à ce niveau, et on en voit tr6s bien les deux tronçons.

La dure-mère n'est pas décollée. Il n'y a pas le moindre épanchemcnt entre elle et la paroi osseuse; mais, au niveau de la fracture et de la déchirure de l'artère, il y a aussi une plaie de la dure-mère, en forme de boutonnière, sur les bords de laquelle se trouvent précisément les deux bouts de l'artère.

Entre la dure-mère et le cerveau, dans l'espace sous-araclmoïdien, vaste épancbement sanguin, recouvrant tout l'hémisphère et comprimant sa partie convexe. Les circonvolutions sont aplaties et imprégnées de sang. Il est sorti environ 30 grammes de caillots noirâtres quand on a incisé la dure-mère.

M. Benoit, à propos de cette observation, insiste sur les particularités que nous avons déjà relatées (p. ) et qui ont été mises on lumière par M. Divet.

OBSERVATION III (Soc. anat. — 1844. Thibaut, interne des hôpitaux.) (Résumée.)

Fracture du crâne avec épancbement sanguin considérable dans le cerveau, sans paralysie.

Chute sur un meuble.

Perte de connaissance. — Respiration normale. A vécu trois jours.

Autopsie. — Aucun épancbement entre la dure-mère et les os. Épancbement à la surface des circonvolutions et dans l'épaisseur du cerveau. Sang épanché et coagulé dans la fosse cérébrale moyenne. Au-dessous du caillot qui existe en ce point, la dure-mère est déchirée dans une étendue de 2o millimètres environ. Au niveau de cette déchirure, le crâne oiire une solution de continuité qui se prolonge en haut avec le sillon de l'artère méningée moyenne et descend verticalement jusqu'au point de réunion de la portion écailleuse avec la portion solide du temporal, en passant au-devant de la suture temporo-sphénoïdale.

Nous n'hésitons pas à donner cette observation comme un exemple de déchirure de l'artère méningée moyenne au niveau du trou petit rond, bien que cette observation soit incomplète au point de vue de la source de l'hémorrhagic et de son siège artériel.

OBSERVATION IV (Soc. aaat. — Boudet, interne des hôpitaux, 1830.) (Résumée.)

20 ans. Chute de 10 pieds. Perte de connaissance. Contusion du cuir chevelu.

Entre le crâne et la dure-mère, 2 onces 1/2 de sang. L'artère méningée moyenne était rompue. La fractur* traversait son canal. Une petite esquille faisait saillie contre elle et était probablement la cause de celte rupture.

Nous avons tenu à rapporter celte observation, qui parait être en contradiction avec la théorie que nous avons formulée ; mais nous nous empressons de faire remarquer que dans ce fait une esquille paraît avoir été l'agent vulnérant de l'artère méningée moyenne, et que, la rupture n'ayant pas eu lieu par le mécanisme indirect, la dure-mère n'a pas été divisée, et partant l'épanchement a été extradure-mérien. C'est donc une exception explicable.

GROUPE IV

7 observations tendant à démontrer que des épanchements sanguins péri-pie-mériens peuvent reconnaître pour cause la contusion cérébrale directe et indirecte.

OBSERVATION I

Contracture du bras gauche, par contusion cérébrale au niveau de la circonvolution front de ascendante.

Une femme âgée de 77 ans est amenée, le 6 juin, à l'hôpital Saint-Antoine dans le service de M. le D"" Benjamia Anger. Cette femme avait fait une chute dans un escalier, et la tête avait porté.

En effet, elle présente au niveau de la bosse pariétale droite une petite plaie du cuir chevelu, saignant peu et présentant à sa péréphérie une légère bosse sanguine. Il est impossible de constater l'existence d'une fracture du crâne.

En même temps cette femme est étendue sans connaissance, privée de mouvement et de sentiment; les excitations les plus vives ne peuvent la tirer de son état de torpeur. Les jambes sont en résolution musculaire, le bras droit retomlje inerte, n)ais le bras gauche est fortement contracturé, à tel point qu'on ne peut étendre l'avantbras sur le bras. Il n'y a pas de déviation de la tête ni des yeux, mais la bouche est déviée du côté gauche.

Le lit de la malade est souillé par ses urines. La malade reste dans cet état le jour suivant. Le surlendemain le pincement des téguments la fait sortir de son état de torpeur, elle ouvre ses paupières, tire la langue lorsqu'on le lui demande, suit des yeux le doigt (lu'on promène devant son visage, et répond d'une façon intelligible à quelques questions qu'on lui adresse. Les jambes ainsi que le bras droit sont toujours dans la résolution musculaire; quant au

bras gauclie, il est, toujours contracture. Le pouls est fréquent, la température un peu au-dessus de la normale; à l'auscultation du cœur on constate l'existence d'un rétrécissement aortique.

Les deux jours suivants, même état; la malade est éveillée, on constate que la déviation de la bouche a disparu, les commissures s'écartent également lorsque la malade parle.

Mais le lendemain la malade retombe dans la somnolence, le pouls a augmenté de fréquence, la température s'est élevée, la contracture du bras gauche persiste toujours, puis la mort à lieu le 13 juin au matin.

A l'autopsie, on constate un léger épanchement sous-péricrânien, mais pas de fracture du crâne ; en revanche il y a une adhérence intime des os du crâne à la dure-mère; de plus, à la face interne de celle-ci, on constate les lésions de la pachyméningite étendues à toute cette membrane, avec de petits hématomes en voie de formation, les plus gros de la grandeur d'une pièce d'un franc.

En outre, on constate à droite, sous la dure-mère, une mince nappe de sang recouvrant toute la face externe de l'hémisphère cérébral droit. Un peu au-dessus du milieu de cette face l'arachnoïde viscérale est déchirée, une veine située à ce niveau a été également confuse et ouverte. Ce sang est entraîné par un mince filet d'eau. Alors on constate une légère infiltration du sang sous l'arachnoïde dans les mailles de la pie-mère. Celle-ci étant détachée de la surface du cerveau, on constate à la coupe de cet organe un foyer de contusion cérébrale, limitée à la partie supérieure et antérieure de la circonvolution frontale ascendante, s'étendant dans le pied de la première circonvolution frontale. Ce foyer à la grosseur d'une noix et est caractérisé par une teinte rougeâtrc, uniforme de la substance cérébrale tant dans sa profondeur, qu'à sa surface, et par l'existence d'un pointillé hémorrhagique, chaque point ayant enviviron la grosseur d'une tCte d'épingle.

Cette lésion localisée à ce niveau a certainement déterminé la contracture du bras gauche et a peut-ôtre occasionné la déviation momentanée de la bouche du même côté, par irritation de voisinage.

OBSERVATION II

Fracture de la base du crâne avec déchirure d'une branche de l'artère méningée et compression cérébrale.

{The Lancet, 18G9, réilexions et Iraduction par Drouet.)

L'opération du trépan, préconisée avec une certaine exagération, par l'ancienne Académie de cliirurgie, est tombée depuis bien des années dans un discrédit injuste. Il est pourtant des cas où rien ne peut la remplacer. Que de malades elle aurait pu arracber à la mort si des chirurgiens trop timides n'avaient craint de la pratiquer, et combien d'autopsies sont venues démontrer le tort irréparable causé par leur abstention !

Malgré le langage si éloquent des faits et des cbiffres, en Angleterre comme en France, beaucoup de praticiens s'en tiennent encore à la doctrine de la non-intervention chirurgicale. C'est pour eux que l'examen nécroscopique est souvent la source d'amers regrets, quand il leur révèle des lésions auxquelles le trépan seul pouvait porter remède. Plusieurs fois déjà, pour notre part, nous avons été témoin de cas semblables, et c'est ce qui nous détermine à ti'aduire ici un passage de la leçon clinique du professeur John Adams, publiée dans le journal anglais T/ieiancei(n»,du27mars 1869). Elle contient non seulement un exemple malheureux des tristes résultats de l'abstention, mais encore des considérations intéressantes et vraiment pratiques.

Arthur P..., âgé de 32 ans, entré à l'hôpital le 26 décembre au soir, dans un état apparent d'intoxication. Il est sans connaissance, mais il résiste avec les bras aux tentatives qu'on fait pour lui enlever ses vêtements. Étant ivre, il a été renversé à terre par un coup de poing, et dans sa chute la partie postérieure de sa tête a porté sur le pavé. Légère excavation derrière l'oreille gauche par laquelle il s'est écoulé du sang. Au moment de l'entrée à l'hôpital, l'hémorrhagie est arrêtée. Pas de paralysie. Vomissements et selle involontaire au lit peu do temps après l'admission. Application de glace sur la tête préalablement rasée.

Le 27, môme état. Le blessé prend sans peine quelques aliments liquides. Il demeure privé de connaissance, mais il peut bâiller et se tourner sur le liane gauche. La sensibilité et la motilité intacte? de ce côté, sont affaiblies dans le bras droit et la jambe droite. Le malade

si ou lui tire la mouslacke à droite, [jlisse le front du côté opposé et cherche à se défendre avec la main gauche. Il tient les yeux fermés, ses pupilles sont égales et contractées. Si on lui chatouille la plante des pieds, il retire vivement la jambe gauche, mais il ne remue le pied droit qu'avec lenteur et au bout d'un certain temps; son pouls est lent et régulier ; la respiration est également régulière et sans bruit anomal. Température dans l'aisselle 99, 6 (Farenheit), c'est-à-dire un peu plus de 37 centigrades.

Le 28, mémo état. Ni liémorrhagie, ni écoulement d'aucune sorte par l'oreille gauche. On administre un purgatif.

Le lendemain, comme les intestins n'ont pas répondu à cet appel ou ordonne une goutte d'huile de croton avec un grain de calomel.

Le 30 pas de selle, nouvelle dose d'huile de croton et de calomel.

Le blessé parait plus faible et demeure dans le décubitus dorsal.

La pupille droite est légèrement dilatée. La paralysie de ce côté du corps augmente, bien que le bras droit conserve encore un peu de sensibilité. A midi, la constipation persistant toujours, on donne cinq grains de calomel, une goutte d'huile de crotona et un lavement térébenthine application d'un vésicatoire à la nuque.

Le 31, la paralysie fait de nouveaux progrès du côté droit.

Le pouls est à 108, la respiration normale. La liberté du ventre est rétabUe.

1" janvier, la paralysie est complète à droite pouls à 122 degrés; respiration stertoreuse. Ecchymose palpébrale à gauche. — Le patient succombe le 2 au matin.

A l'autopsie, en décollant le cuir chevelu, on trouve un épanchement de sang daijs l'épaisseur du muscle crotaphyte gauche. Après l'avoir détaché du crâne, on découvre une fracture de la portion rocailleuse du temporal, sans enfoncement. Le crâne étant scié circulairement et le cerveau divisé en deux par une section horizontale, on voit entre les os et la dure-mère un large caillot sanguin qui mesure environ trois pouces de long d'arrière en avant, sur une épaisseur de trois quarts de pouce. Il s'étend depuis la base du crâne i usqu'au niveau du cervelet en arrière, tout le long de rhémisi)hèrc cérébral correspondant. Il existe aussi une ecchymose considérable 1 la surface de l'hémisphère droit. Le cerveau enlevé, on aperçoit une fracture du corps ofi sphénoïde, qui, partant de la lame criltlée de l'cthnioide suit la face supérieure de l'apophyse pélrée du temporal jusqu'à la portion squammcuse de cet os, sans aucun éclat de sa table interne.

Résumons maintenant los réflexions pleines de franchise que suggère ce fait malheureux à M. John Adams.

J'y attache, dit-il, un intérêt particulier, et cela pour plusieurs raisons; d'abord, parce que le résultat' du traitement a été funeste, ensuite pai'ce qu'une intervention plus énergique aurait pu avoir un effet favorable, enfm parce que ce cas offre un exemple de compression cérébrale assez rare et généralement facile à diagnostiquer...

J'ose le demander ici : aurions-nous pu faire davantage pour notre blessé? j'incline à répondre d'une manière affirmative, et je vous dirai pourquoi.

L'hémorrhagie par l'oreille avait pour moi une grande valeur symptomatique, surtout parce qu'elle s'accompagnait d'insensibilité lentement progressive et d'ecchymose de la paupière inférieure gauche. Ces symptômes étaient bien de nature à faire croire à une fracture de la base. 11 en était de même du progrès de la paralysie des membres supérieur et inférieur, signe important et digne d'attention, qui indiquait une compression cérébrale par augmentation de l'épanchcraent sanguin. Je pensai que celui-ci avait son siège sur la dure-mère, mais, je l'avoue, j'hésitai à trépaner le crâne. Vous me demanderez peut-être où j'aurais dû le faire? Il ne pouvait y avoir doute : c'était sur le côté de la boîte crânienne opposé au siège de la paralysie. Là seulement devait se trouver la lésion cérébrale, le n'hésite même pas à vous dire que le trépan devait être appliqué àsLQS la fosse temporale gauche, parce que l'artère méningée, source probable du désordre, suit cette direction.

Si je ne trépanai pas, ce fut pour deux raisons. La première est que, malgré les signes de fracture de la base, je ne sentais ni dépression ni saillie des parois osseuses; la seconde est «pie l'opinion régnante me faisait mal augurer du succès de l'opération.

Néanmoins, j'aurais dû y recourir, pour obéir à la théorie el à cause d'un signe important : le développement graduel de la paralysie du côté opposé à la blessure. C'est dans des cas pai-eiis que le trépan a réussi. Chez notre blessé, le succès de l'opération en ellemême aurait été complet. Je ne veux pas dire qu'il serait guéri sûrement, parce qu'il y avait fracture de la base et contusion grave de l'hémisphère droit; cependant, l'opération était sa seule chance de salut, puisqu'elle seule pouvait donner issue au sang épanché et permettre ainsi au cerveau de se rétablir.

Nous ne poursuivrons pas plus loin notre citation, le but de ces quelques lignes étant uniquement d'attirer l'attention aur la neces-

sité un peu trop méconnue du trépan, que rien ne peut remplacer dans bien des circonstances.

OBSERVATION III

Fracture du pariétal et de la base du crâne sans plaie des parties molles. — Epanchement énorme du cuir chevelu. — Déchirure de l'artére méningée moyenne dans le canal artériel. — Déchirure de la dure-mère par une esquille. — Larges et épais caillots entre les feuillets de l'arachnoïde. — Lésions très nettes de la contre-contusio ■> .

Journal hebdomadaire de médecine. — 1820, tome III, p. 50. Clinique chirurgicale du prof. Roux. — Observation rapportée par Sabatier.

Dans la nuit du 3 au 4 mars 1829, un homme âgé de 32 ans, robuste et bien constitué, tomba sur le pavé d'une cour d'une hauteur de quatorze pieds environ; il resta étendu sans mouvements, sans connaissance, pendant un temps assez long et sans qu'on eût connaissance de son accident.

Vers huit heures du matin on le saigne, on applique des 'sangsues aux jambes; à huit heures on le ti'ansporte à la Charité. Cet homme n'avait recouvré ni la pai'ole, ni le mouvement; la respiration était stertoreuse il y avait résolution des membres, immobilité complète; un empâtement considérable existait au cmîV c/ieveiri ,* paupières closes et pupilles contractées, pouls fréquent, petit, assez dépressible. Une ncision de trois pouces est pratiquée au côté droit du crâne, dans un point où l'on soupçonne l'existence d'une fracture et où l'empâtement est le plus considérable. Le doigt ne fait point reconnaître lu solution de continuité. M. Roux, jugeant l'état du malade tout à fait désespéré ne poursuit point ses recherches. Cet homme, en effet, expira dans lajournée. Doux ou trois heures avant la mort, il eut une sueur des plus abondantes.

Nécropsie faite le 0 mars, 38 heures après la mort.

Rigidité des membres, nulles traces d'ecchymoses sur le corps; nulle plaie à la lôte, sauf l'incision pratiquée lavant-veille ; depuis les bosses frontales jusqu'à la ligne courbe supérieure de l'occipital.

existe un épanchemeiit énormo entre le crâne et les parties molles qui le revôtcnt. Le crâne est presque exy,ctenient arrondi, son diamètre antéro-postérieur n'a qu'un dcnii-pouce de plus que Icdianiètre Iransverse. En avant de l'incision pratiquée au cuir chevelu, existe une solution de continuité, partageant en deux moitiés la voûte du crâne. Vers sa partie moyenne, ses bords sont écartés de près de deux lignes. Le pariétal droit est fracturé, et partagé en plusieurs fragments inégaux; l'un d'eux, déforme triangulaire, se trouve un peu enfoncé par la base du côté du cerveau. L'angle inférieur du pariétal est détaché; le canal osseux, logeant l'artère méningée moyenne, est brisé en éclats, et cette artère ayant été rompue, a donné lieu à une hémorrhagie abondante.

La base du crâne se trouve aussi fracturée transversalement dans toute son étendue, de sorte que le crâne tout entier se trouve séparé en deux moitiés inégales. En suivant le trajet de la fracture à la base, on voit qu^elIe comprend la grande et la petite aile droite du sphénoïde, partage en deux la selle turcique et descend jusque dans la fosse temporale gauche, pour se continuer sur le milieu du pariétal de ce côté.

Au niveau de la partie moyenne et supérieure de la fracture, la dure-mère est rompue dans l'étendue d'un pouce et demi environ. De larges et épais caillots existent entre les feuillets de l'arachnoïde. Cette membrane et la pie-mère sont gorgées de sang.

A l'extérieur, le sang a coloré en rouge la substance du cerveau; une lotion légère détruit cette coloration et laisse voir alors, à la surface supérieure de cet organe, trois plaques noirâtres de la largeur d'une pièce de dix sous. Là on trouve la substance grise ramollie et colorée en noir par le sang qui est mêlé avec elle; le pourtour de ces plaques présente une injection pointillée en noir foncé, plus loin en rouge. La face inférieure du cerveau présente dans presque toute l'étendue du lobe moyen gauche, les mêmes altérations, savoit, le ramollissement et la coloration en brun noirâtre de la substance grise, au milieu de laquelle se trouvent quelques petits caillots sanguins; enfin l'injection pointillée en noir des parties environnantes. Aucun épanchement n'existait dans l'intérieur du cerveau. Cet organe n'éprouvait qu'une très faible compression de la part du fragment enfoncé du pariétal. Une très petite esquille pénétrait sous l'arachnoïde au niveau du lobe moyen droit.

OBSERVATION IV

Chute violente de voiture. — Plaie de la région fronto-pariéMe. — Fracture tem^oro- frontale gauche et s'étendant à la base du crâne. — Aucune lésion ni méningienne ni cérébrale de ce côte droit. — A gauche traces évidentes d'une forte contusion dans la partie doublement opposée au front {occipital) et au temporal {lobe sphénoidal). —Description de ces lésions par contusion. — Symptomat. spéciale. (Résumée.)

(Sabatier, clini. du prof. Roux, Charité .1. lieb. de méd. p. 44.)

Barbe, Joseph, âgé de 28 ans, d'une constitution robuste, fut le 15 février dernier, vers 9 heures du soir, renversé du haut du siège d'une calèche qu'il conduisait au grand trot, et dont l'avanttrain, se détachant tout à coup, fut entraîné par le cheval. La secousse qui détermina, la chute fut violente ; cet homme resta quelque temps privé de connaissance et de mouvements. Revenu à lui, au bout de quelques minutes , il fut transporté une heure après à l'hôpital de la Charité. Le chirurgien de garde reconnut : 1" une fracture de la cuisse droite, compliquée d'un gonflement considérable du membre ; — 2" une plaie en arrière de l'apophyse orbitaire externe du coronal, au côté droit. Le malade a un délire fugace et passager, s'agite, et cherche même à se délivrer de l'appareil qu'on vient d'appliquer à la cuisse fracturée, et sur laquelle un large cataplasme est étendu. Une saignée de quatre palettes apaise bientôt ces premiers accidents. Le reste de la nuit fut calme , mais sans sommeil .

Le 16, à la visite du matin, on constate, par un examen attentif du malade, l'existence d'une plaie ayant un pouce et demi de long dirigée un peu de bas en haut, commençant en arrière de l'apoptyse orbitaire externe du coronal, et se prolongeant en haut vers le front; les bords de cette plaie, contus et gonflés, laissent entre eux un écartement qui permet de voir la partie correspondante du frontal dénudée, et offrant une fêlure sensible surtout au toucher, par Une très légère saillie que forme le bord postérieur de cette fûlure au-dessus de l'antérieur.

M. Houx, après un examen attentif du malade présumant que la fracture du coronal est bornée à la taljle externe et s'étend au M. 12

sinus frontal, qu'aucune esquille n'a pénélié dans la substance du cerveau, et ne voyant rien qui indique un épancliement de sang à l'intérieur, s'abstient de toute reclrerche ultérieure pour constater le trajet présumé de la fracture. La plaie en conséquence est pansée simplement. (Deuxième saignée de quatre palettes; sérum, deux pots ; diète absolue.)

Le malade crache en assez grande quantité des caillots de sang noir, pas de douleur à la tête, fréquence du pouls, intelligence libre (i).

17. A la tête , gonflement des bords de la plaie, céphalalgie susorbitaire, surtout à droite ; parole libre; réponses justes ; 100 pulsations à la minute. Pouls plein et résistant. (Troisième saignée de quatre palettes, sérum, diète.)

Le malade continue de rendre par l'expectoration des caillots de sang pur et des crachats muqueux, épais , sanguinolents : cours des urines abondant et facile. — Pas d'évacuation alvines. — Dans l'après-midi, accélération du pouls: le soir rêvasserie, délire; le malade détache toutes les pièces à pansement qui entourent sa cuisse, et les jette à terre, prétendant qu'il est guéri; le délire est tranquille, sans cris, sans agitation. — Huit sangsues derrière l'apophyse mastoïde, et un sinapisme à la jambe gauche.

18. Les sangsues ont tiré une assez grande quantité de sang; la nuit a été calme , sauf quelques intervalles de délire passager 104 pulsations. Arnnésiie.