GROUPE V

2 observations d'épanchements intraventriculaires.

OBSERVATION I

Èpanchement sanguin du volume du poing dans la partie antérieure du

ventricule latéral.

(MoRGAGNi, Lettre 0*2^ p. 334, paragr. 23.

Un homme se frappe, en tombant, la partie droite du front, vers le milieu de sa hauteur. Une survient immédiatement après la chute ni vomissements, ni aucun autre symptôme, si ce n'est un léger trouble de l'estomac. Mais bientôt après il est pris d'une fièvre assez forte et d'assoupissement. Ces deux symptômes cessent vers le quatrième jour. Il est bien. Cependant il reste à l'hôpital pour traitement de la blessure, laquelle était d'une bonne couleur, ainsi que l'os qui était à découvert. Vers le dix-septième jour la fièvre et l'assoupissement graves reviennent. La couleur de la blessure et de l'os devient brune; on ratisse celui-ci, et on le trouve blanc au-dessous, Cependant le blessé meurt avec les même symptômes, et sans d'auli'es, vers le vingtième jour, qui était le 12 avril 1741.

Examen du cadavre. — Le crâne ayant été coupé, on y remarque une fente qui se portait presque tranversaleraent un peu au-dessus du sourcil, situé au-dessous de la blessure. Mais cette fente no parvenait pas jusqu'à l'intérieur. Toutefois à l'endroit où l'os avait été frappé, il y avait tant soit peu d'une espèce de gélatine entre l'os lui-môme et la dure-mère. Du reste l'hémisphère correspondant «xhalait une forte odeur et était d'un vert noir, non seulement à (îet endroit, mais partout. Cette couleur descendait jusqu'au ventricule latéral lui-même, dont elle teignait toutes les parois excepté la Ijdse. Quant à la partie antérieure de ce ventricule, elle n'était pas

déchirée à la vérité, mais elle était tellement dilatée, qu'elle contenait autant de sang coagulé qu'il en faudrait pour égaler. le poing. La partie restante du ventricule contenait une sérosité sanguinelente de môme que celui du côté gauche.

Le sang trouvé dans le ventricule se répandit certainement par la rupture de quelque vaisseau du plexus choroïde, ou de quelqu'un de ceux qui se portent sur la surface des parois de cette cavité. Mais croirons-nous que ce vaisseau se rompit légèrement lorsque la tète fut frappée, et qu'il commença dès ce moment à répandre du sang d'une manière lente et insensDîle? ou bien qu'il ne fut alors qu'aflFaibli, et que la gangrène de cet hémisphère s'y étant jointe à la fin, il se rompit entièrement, et répandit promptement ce liquide?

OBSERVATION II

Épanchement sanguin intra-ventriculaire consécutif à une blessure orbitaire par une pointe d'épée {empruntée à Valsalvà).

(MoRGAGNi, 31" lettre, p. 302, 59» paragraphe).

Un jeune homme de 2S ans est blessé avec la pointe d'une épée aux environs du bord inférieur de l'orbite gauche. Il tombe après la blessure; les fonctions de tous les sens internes cessent : il ne parle pas. A l'exception de quelques convulsions, il donne à peine quelque signe de mouvement, comme il témoigne quelque sentiment de douleur lorsqu'on introduit un stylet dans la plaie. Le mouvement de la respiration augmente d'heure en heure. Enfin le pouls s'éteignant, il meurt dix heures environ après avoir reçu la blessure.

Examen du cadavre. — Le cerveau ayant été enlevé du crâne, et un stylet ayant été introduit dans l'orifice externe de la blessure, on reconnut que l'épée avait pénétré dans la cavité du crâne, presque le long du côté de l'os spongieux supérieur : ce que confirmèrent aussi des fragments osseux, trouvés dans cette cavité et la substance du cerveau qui était blessé, au même endroit. Mais on chercha en vain avec le stylet jusqu'à quel point la blessure s'avançait dans le viscère, etc., etc.

Ainsi, après avoir enlevé la dure-mère et examiné la pic-mère qui était engorgée de sang au sinciput, comme une partie enflam-

niée, on ouvrit les ventricules latéraux, et l'on vit dans l'un et dans l'autre du sang coagulé qui s'était écoulé des vaisseaux, lesquels avaient sans doute été rompus par la blessure. Il semblait que ce liquide eût reflué de ces ventricules dans le quatrième, car il y avait aussi du sang de la même qualité dans celui-ci.

GROUPE VI

1 observation tendant à démontrer la possibilité de la transformation purulente d'un épanchement sanguin intra-cranien.

OBSERVATION I

Fracture du crâne, communiquée à la Lancette Anglaise, du 6 janvier 1838, par James Smellis, chirurgien à Glascow.

(Expér., — p. 333, 1838, II.)

Wilhain Sti-ong, ingénieur, âgé de 30 ans, tempérament phlegmatique, forte corpulence, cou raccourci. Cet homme étant ivre, tomba d'un deuxième étage dans une cour, et fût relevé quelque temps après par le garde de nuit, qui le trouva couché sur le côté droit, insensible et perdant beaucoup de sang par une plaie qu'il s'était faite à la tête. A l'examen de ses vêtements et de l'emplacement où il était gisant, on reconnut qu'il avait perdu une grande quantité de sang. On le transporta au bureau de police, et la plaie fut pansée par les médecins attachés à ce bureau. Ces derniers, je pense, estimèrent qu'il était dans un état fort grave. L'insensibilité persista durant toute la nuit, mais, dans la matinée, le malade se trouva assez bien rétabli pour être en état de se rendre à pied, avec un peu d'aide, à la maison d'un ami. Il se plaignit alors de douleurs de tête; il était étourdi, avait de la fièvre, et n'avait aucun souvenir de l'accident. Aucun médecin ne fut appelé; mais, en examinant sa tête, ses amis découvrirent une plaie d'environ un pouce et demi de longueur, située vers l'angle antéro-supérieur droit du frontal, que l'on présuma être la source de l'hémorrhagie. La plaie s'étendait en arrière, occupant à peu près l'espace assigné aux organes de la causalité et de l'idéalité. La plaie fut pansée avec l'emplâtre

agglutinatif, et au bout do cinq ou six jours il reprit ses occupations. Il ne souffrit pas beaucoup, si ce n'est d'une légère douleur de tôle et d'une sensation de pesanteur qui persistèrent depuis l'époque de l'accident. Son intelligence était assez nette, mais on observa qu'il n'écoutait ou ne pouvait comprendre les ordres de son chef avec la même exactitude qu'autrefois. En effet, ses idées relativement aux ordres qu'il recevait le portaient invinciblement à faire reculer la machine lorsqu'on lui commandait de la faire avancer, et vice versa, ou bien, lorsqu'il lui était ordonné de s'arrêter, il allait s'occuper d'autre chose. Il devint évident pour ceux qui l'entouraient que ses idées étaient confuses et entièrement bouleversées. Néanmoins, il allait encore dans la soirée chez un de ses amis , à environ un mille de distance, et là, faisait sa partie de chant, mais il était incapable de donner des détails suivis sur son état, ou de raconter une histoire d'une manière intelligible. Il ne pouvait comprendre ou traduire que lès idées les plus simples, quoique par instants il fût gai, rieur et chercbât à plaisanter avec ses amis. Son appétit était assez bon, mais il se livra malheureusement à l'usage des liqueurs fortes.

Quinze jours après l'accident, ayant bu outre mesure, il se plaignit d'une sensation de torpeur générale, La douleur et la pesanteur de tête augmentèrent, il eut des frissons ; la plaie s'ouvrit et suppura abondamment; il avait l'esprit embarrassé et ne comprenait presque rien de|ce qu'on lui disait. H cessa de boire, fit une promenade d'environ un mille, prit un peu de vin épicé et se coucha. Le matin ses amis le trouvèrent insensible, dans un état de coma complet, la respiration stertoreuse et rendant par la bouche et le nez une grande quantité de mucus écumeux. A huit heures du matin, je le vis pour la première fois; il ne paraissait y avoir aucun changement d'ans les symptômes précédents. Le pouls était plein et lent, les pupilles fortement dilatées et complètement insensibles à l'impression de la lumière, le -face était gonflée et présentait une coloration violacée.

Saignée de 18 onces, douze sangsues derrière chaque oreille, on fait raser la tête et l'on prescrit des potions réfrigéi-antes et un lavement avec de la térébenthine. Il s'affaiblit et mourut une heure ou deux au plus tard.

Autopsie vingt-quatre heures après la mort. — Après avoir disséqué la peau et les muscles d'avant en arrière, en partant de la plaie, on trouva immédiatement au-dessous d'elle et dans l'étendue de 6 pouces le périoste d'une couleur jaune foncé et orangé ; il

paraissait épaissi, hoiirsoullô ot fort peu adhérent à l'os. Dans le centre de cette coloration, près de l'angle externe de l'os, on aperçut une esquille enfoncée un peu plus grande qu'un schilling. Du bord gauche de cette dépression s'étendait une fracture qui traversait le front pour se rendre à l'angle de l'orbite gauche; du bord droit de l'enfoncement cette fracture se prolongeait en arrière jusqu'à la portion é'cailleuse du temporal, où elle s'arrêtait. Dans les deux tiers environ de son étendue en allant du centre aux extrémités la fracture comprenait les deux tables de l'os; dans le reste de son trajet elle existait seulement sur la table externe. Le crâne enlevé, on vit les vaisseaux cérébraux fortement injectés; l'enfoncement existait sur les deux tables et la sui'face interne était rugeuse et pointillée. Audessous, on trouva environ six drachmes de sang coagulé contenu dans un sac de nouvelle formation d'environ deux pouces et demi de circonférence et correspondant à la dépression. Ce sac contenait aussi une certaine quantité de matière puriforme et aurait pu renfermer un œuf de poule assez fort : il était entouré d'une substance rugueuse et assez ferme, offrant une coloration jaunâtre d'un mauvais aspect. Autour du sac, le cerveau et les matières de nouvelle formation variaient de couleur depuis le jaune pâle jusqu'à l'orangé ou brun foncé. On y remarquait un grand nombre de points en suppuration. Le sinus longitudinal était dans tout son trajet presque entièrement rempli de sang coagulé. Dans les autres sinus, le sang était liquide ; plusieurs caillots existaient dans la fosse temporale. Les ventricules ne contenaient point de liquide, il n'y avait aucune altération dans les autres parties du cerveau ni dans le cervelet. Il ne fut pas permis d'examiner les autres cavités.

GROUPE VII

8 observations de plusieurs variétés d'épanchements sanguins heureusement traités par la trépanation.

j OBSERVATION I

'i Écoulement du sang intra-cérébral par l'écartement de fragments et I guérison.

\ Un enfant de 10 ans tomba de 13 à 14 pieds de haut sur la tôle; • ^ les téguments furent violemment contus ; deux grosses bosses se for- }| mèrcnt sur les pariétaux : leur ouverture laissa voir ces deux os inj dénudés et le gauche en même temps fracturé avec enfoncement. Il ■I ' y avait aussi écartement à la sulure coronale. Le trépan, d'abord i j jugé nécessaire, fut différé. Ce délai le rendit inutile : le sang, épani ché sur la dure-mère, s'écoula par l'écartement des os ; le pariétal I fracturé s'exfolia en partie au bout de 50 jours, se releva peu à peu i et le malade guérit. (Ques.nay, Précis de diverses ohsewations sur le ^ trépan dans les cas douteux, etc. etc. Mém. Ac. de chirurgie.

OBSERVATION II

In Précis d'observ., anal.

(Maiuoli.n p. 7. Épanchement sus dure-mérien. — Trépan. Guérison.

Gui.)

L'n enfant de 4 ans et demi fut renversé par un manteau de cheminco qui lui tomba sur la tôle et lui fit une forle contusion sur le pariétal droit. Il perdit aussitôt connaissance, la respiration et la cir- •^ulaliou se suspendirent presque entièrement, une saignée fut faite, '-a connaissance revint au bout de deux heures; il survint ensuite

quelques voniissenieiils. Les léguincnts incisés, on trouva le péricràne adliérent, et on remit au lendemain à s'assurer de l'étal de l'os. Dans l'intervalle le blessé fut pris de fièvre, de mouvements convulsifs à la mdehoira, et le quatrième jour il tomba dans une alFection comateuse, que n'avaient pu prévenir deux nouvelles saignées. On se décida alors au trépan. L'ouverture du crâne donna issue à une petite quantité de sang coagulé et de couleur fort brune; les jours suivants il en sortit encore de- semblable; les accidents ne tardèrent pas à se dissiper.

OBSERVATION III

Plaie fronto-pariétaîe gauche. — Épanchement extra-dure-ménen. Enfoncement du cerveau pouvant loger la moitié d'un œuf de poule. — Trépanation. — Guérison. — Fracture comminutive du crâne. Épanchement. — Opération du trépan. — Guérison.

(A. CoLLiN, de Saint-Pierre Église près Cberbourg. Journal des conl. med. chir. Avril 1836. p. 412.)

Le 12 juin dernier, le nommé, Jean Gibert, de la commune de Brette-ville, âgé de 52 ans, d'une constitution athlétique, travaillait au pied de la montagne de Becquet (près Cherbourg), lorsqu'une pierre pesant douze à quinze cents livres, détachée du rocher, tomba perpendiculairement de plus de soixante pieds de hauteur sur une roche de dix à douze pieds d'élévation au dessus-du sol, et ricocha pour aller rouler au loin avec fracas.

C'est dans ce moment que Gibert, debout, et qui tâchait de l'éviter, fut atteint à la tête par un de ses angles fort saillant et fort aigu, et renversé rudement sur un monceau de pierres. — Ce malheui-eux perdit aussitôt connaissance, vomit du sang et en rendit par le nez et les oreilles.

Ses camarades le rapportèrent chez lui, bien qu'ils pensâssent que Gibert ne pourrait survivre, tant il leur paraissait moulu (c'est leur expression).

L'accident avait eu lieu sur les huit heures du soir, et je vis le malade à minuit. Voici ce que j'observai : Altération profonde des traits de la face; pupille très dilatée, insensible à la lumière; les yeux entr'ouverts; paupières sans mouvement; perte complète de

connaissance et de sentiment, immobilité général respiration entrecoupée, à peine sensible pendant de longs intervalles; pouls lent, ne donnant que de 30 à 30 pulsations par minute, intermittent et irrégulier; il sort encore du sang par la bouche, le nez et les oreilles; on voit d'énoi'mes contusions sur la partie postérieure droite du tronc depuis l'épaule jusqu'à la fesse ; l'épiderme est enlevé dans une grande étendue, la peau meurtrie et déchirée en plusieurs endroits, l'épaule de ce côté luxée, et l'avant-bras complètement fracturé.

La tête présentait, à la partie supérieure externe du coronal, près son articulation avec le bord antérieur du pariétal gauche, une plaie triangulaire dont les côtés pouvaient avoir dix-huit à vingt lignes d'étendue; le crâne à découvert laissait voir un enfoncement de huit à neuf hgnes de diamètre, sur dix à onze de profondeur.

En pressant légèrement avec le doigt sur un des bords de la pièce enfoncée, il fut facile déjuger que la fracture était comminutive que l'os était divisé suivant son épaisseur et que la lame interne du coronal était brisée dans une plus grande étendue que l'externe. Je remarquai que celle-ci était comme enlevée par un emporte-pièce îtssez mobile, et qu'en la faisant remuer doucement on entendait un bruit semblable à celui qui résulterait de noix ou de petits cailloux qu'on froisserait les uns contre les autres. Le même bruit se faisait entendre si l'on agitait la mâchoire inférieure. : Ma position était critique. Ayant reconnu la fracture comminutive du crâne, j'avais à craindre, non seulement un épanchement, mais la contusion et l'ébranlement des méninges, l'ébranlement du cerveau et la commotion de cet organe.

Une large saignée du bras fut pratiquée ; des sangsues appliquées le long du cou sous les oreilles. J'oi'donnai le petit-lait émétisé dont le malade ne put avaler une seule goutte, tant était grand le spasme de l'œsophage. J'essayai de relever la pièce d'os qui se présentait à l'extérieur, mais en vain. Par la violence du coup, cette pièce avait changé de rapport avec l'ouverture du crâne, et, bien qu'en la poussant des deux côtés, elle parût un peu mobile, il était impossible de passer au-dessous un instrument pour l'enlever; et d'ailleurs, en la soulevant d'un bout à l'autre, par ses aspérités, elle aurait infailliblement déciiiré les membranes du cerveau.

Enfin, à quoi eût servi d'enlever celle-ci, lorsqu'on était assuré qu'il en restait d'autres d'une plus grande dimension, qu'il faudrait faire sortir par une ouverture trop étroite pour leur livrer passage ?

Je jugeai l'opération du trépan indispensable, et je la pratiquai, aidé par mon collègue et ami M. Laiguillon, médecin de l'hôpital civil de Cherbourg.

La plaie fut agrandie à son angle externe, le lambeau relevé, la périoste ruginée et la couronne du trépan appliqué à un pouce et demi environ au-dessus de la bosse coronale gauche. Une moindre résistance m'avertit bientôt que Vinstrument était parvenu au diploë. Je le retirai alors, et je m'aperçus, par une légère pression avec le doigt, que la lame interne de l'os était détachée dans la moitié environ de la grandeur de la couronne du ti'épan, du côté de ia fracture.

J'agis avec la plus grande circonspection, et peu de temps me suffit pour terminer l'opération. Il ne resta plus qu'à enlever les pièces dos au moyen du levier ou des pinces à pansement.

Quel fut mon étonnement, lorsque j'aperçus sous la première pièce un morceau de chapeau de cinq lignes sur deux, et plusieurs grains de pien^e. La lame interne de l'os était brisée en sept fragments qui, réunis, formaient une étendue de près de deux pouces de diamètre, tandis que l'externe était divisée en trois, dont l'ensemble ne présentait pas une surface de plus de dix à onze lignes. Le contour de l'ouverture offrait beaucoup d'aspérités qu'il fallut détruire avec la rugine.

Dans cet endroit existait un épanchement de trois onces au moins d'un sang noir et coagulé, qui me parut provenir du déchirement des méninges pas une pièce d'os longue, courbe et étroite, qui avait pénétré de deux ou trois lignes dans la substance du cerveau. Au-dessous de ce sang était un enfoncement du cerveau capable de loger la moitié d'un œuf de poule coupé suivant son plus grand diamètre. La dure-mère était violette, eccbymosée, et ses vaisseaux fort injectés dans toute l'étendue qui correspondait à la fracture. Peu de temps après l'opération, lorsque la compression eut cessé, la respiration devint plus sensible, le pouls plus fort et plus fréquent (3o à 40 pulsation); le malade, ayant perdu peu de sang pendant l'opération fut saigné du bras une heure après, et le soir on renou* vela la saignée, en la proportionnant à la force de l'individu et à la violence des accidents.

Le 13 se passa sans une diminution sensible des symptôme?) quoique, dans la nuit du 13 au 14, le malade porlAt plusieurs fois la main à la tôto, donna quelques signes de connaissance, et parût commencer à ressentir ses douleurs.

Pendant la journée du 14, l'assoupissement fui profond, le ronllomentlrès fort; il y eut du délire. Sur les onze heures, le malade fut saisi d'un froid glacial aux cxtrémilés, qu'on eût peine à réchauffer. La fièvre augmenta le soir; le délire fut grand jusqu'à minuit, moment où Gibert commença à manifester de là soif, ce qu'il n'avait pas encore fait.

Saignées, sangsues, petit lail-émétisé, limonade légère. . Le 15 au matin, il a repris connaissance, et il indique lès endroits où il souffre. La figure est moins altérée, les pupilles sont moins dilatées, et reprennent de la sensibilité; il tourne la tête à plusieurs reprises pour changer de position. L'assoupissement a considérablement diminué; il y a toujours du délire par intervalle, mais moins continu que la veille.

. Le soir, soif, développement du pouls, saignée, sangsues répétées au cou, sous les oreilles, et même boisson. Deux selles liquides.

Le 16, calme à l'entrée de la nuit jusqu'à onze heures, une heure de sommeil ; après minuit, frisson général, soif, douleurs de la tête, violentes. Il se plaint de ses contusions et de ses bras. Dans le jour du il, les réponses sont assez nettes. Deux selles ; même traitement'. Il demande à uriner, besoin qu'il n'avait pas senti depuis son accident. Pansement à midi. La plaie est belle ; les bourgeons charnus se développent sur la dure-mère ; le pus est de bonne nature, et le cerveau a repris son volume normal.

Depuis ce moment, les symptômes diminuent chaque jour d'intensité, le délire cesse, la mémoire revient, et Gibert a sa pleine connaissance ; il sent ses douleurs, ses besoins, et tout annonce qu'il est sauvé.

'En effet, dix-huit jours après son accident, il se lève pour qu'on fasse son Ut, peut rester plusieurs heures sur son séant, et aujoui"d'hui, trentième, il se promène dans son jardin. L'appétit est bon, le sommeil tranquille, les évacuations régulières, les douleurs de tôt&fort modérées ; il ne lui reste d'un semblable accident qu'une ouverture au crâne. Chez lui, la mémoire, l'intelligence, et toutes les sensations sont les mêmes qu'auparavant, et ce qu'il y a d'extraordinaire, c'est que le pouls est resté à 45 pulsations par minute. Ûansloutle cours de la maladie, il y a eu peu de mouvements convulsifs de la face et des membres. Je n'ai remarqué de secousses dans les tendons que le deuxième et le troisième jour; elles n'ont point duré.

J'ai revu Gibert, le 16 octobre. Il est fort et bien portant. La cica- ^i- 13

trice est solide; il ne se plaint d'aucuns jnaux de tête. A cela près d'une légère surdité de l'oreille gauche, il est parfaitement guéri.

OBSERVATION IV

Hémorrhagie de l'artère méningée moyenne chez un enfant, sans cpanchement. — Application du froid, saignées pour arrêter l'Iiémorrhagie. — Guérison.

(Hauboud, London médical gazette. — Journal des connaissances niédic, chirurg. Janv. 1839, p."2ol.)

Un enfant de 14 ans était tombé d'une hauteur de bO pieds environ sur une barre de fer. On observa alors au-dessus du sourcil droit une plaie contusc de deux pouces de longueur qui laissait voir au fond la dui"e-mère à nu. Hémorrhagie abondante qu'on attribua à la lésion d'une branche de l'artère méningée. Comme les fonctions cérébrale pai'aissaient nettes, on ne toucha pas à une portion d'os qui était dépi'imée ; seulement on appliqua du froid sur la plaie, pour arrêter l'hémorrhagie. Celle-ci, après avoir d'abord cessé, reparut ensuite et ne céda sans retour qu'à une saignée du bras. Céphalalgie violente, bourdonnement d'oreille, sensibilité extrême à la lumièx'e, qui disparaissent après l'application de soixante sangsues aux tempes.

Calomel, mixture purgative et camphrée, etc.

Les symptômes s'améliorèrent rapidement, et le malade ne tarda pas à pouvoir recommencer à travailler dans une fonderie, et à s'habituer aux bruits qui s'y produisent.

OBSERVATION V

Fracture des os du crâne [pariétal) avec plaie et dépression des fragments. — Écoulement abondant de sang à travers les fragments de la fracture. — Trépanation. — Ablation de tous les caillots visibles entre le crâne et la dure-mère. — Relèvement des fragments. — Ouerisoii au bout de quatorze ]ours.

(RoNCORONi, journal des com. niéd. cbir.)

Un jeune homme de 16 ans fit une chute de laquelle il résulta une petite blessure à la partie supérieure de la tête, près de la bosse

pai'iétale du côté droit. La plaie avait un demi-pouce de longueur et une ligne 'de largeur ; ses bords étaient contus et découpés ; on constalait en ce point un enfoncement notable, et il y avait des symptômes généraux très graves : face gontlée et livide; angle gauche de la bouche tirée en bas; immobilité des paupières et de la pupille de l'œil gauche ; paralysie des deux membres du côté gauche, surtout du membre supérieur; sensibilité dimimiéedans les parties paralysées. Le malade n'articulait qu'avec peine quelques luots tronqués; il avait eu des vomissements abondants de matières bilieuses, mêlées à des aliments; perte de connaissance de temps en temps ; abolition totale de la mémoire.

Après avoir dilaté la plaie des téguments, le chirurgien s'aperçut que le crâne était fracturé transvei^salement et que le fragment postérieur était considérablement enfoncé. Il s'écoulait beaucoup de sang par la plaie, ce qui donnait à penser qu'il s'en était également épanché dans la cavité crânienne sous-jacente, alors ouverte.

Le docteur Milani, chirurgien de l'hôpital de Yarèse, appelé en consultation, reconnut qu'il fallait recourir immédiatement à la trépanation. Il fit aussitôt à la peau une incision croisant celle qui existait déjà; puis, après avoir pratiqué la torsion des deux petites artères superficielles et arrêté ainsi l'hémorrhagie, il releva les quatre lambeaux cutanés et put mieux alors examiner la fracture. Celle-ci intéressait le pariétal droit vers son angle supérieur et antérieur ; elle était distante de la suture coronale de cinq lignes. Elle s'étendait transversalement de droite à gauche dans une étendue de plus de deux pouces, en affectant la forme d'une fissure à bords très inégaux. Le fragment postérieur avait éprouvé une dépression de l'épaisseur du petit doigt. On recourut d'abord au trépan perforatif, et ensuite à la couronne qui eut bientôt scié le morceau d'os. On n'eut aucune esquille à enlever dans le trou qui fut pratiqué. Le malade ne parut pas s'apercevoir de l'opération. Après avoir enlevé tous les caillots de sang qui étaient visibles, l'opérateur fit pénétrer le levier par l'ouverture pratiquée au-dessous de l'os déprimé, et le releva au niveau de l'autre; l'angle supérieur ne put être remis tout à fait de niveau, ce qui, du reste, ne fut pas jugé absolument nécessaire. On ne réunit qu'en partie avec des bandelettes de sparadrap la plaie des téguments afin de laisser un libre écoulement aux matières. Après l'opération, qui avait duré une demi-heure, le malade parut avoir l'intelligence un pou plus libre (reposlepluscomplet,dièterigoureuseetémuIsion avec l'huile de ricin).

La fièvre fut combattue avec succès les jours suivants par deux saignées abondantes et par les pui'galifs; après avoir augmenté jusqu'au quatrième jour, elle disparut le septième. Le quatrième jour, la paralysie du membre inférieur du côté gauche avait cessél'angle do la bouche n'était plus dévié et le malade avait recouvré la presque totalité do ses facultés intcllcctuolles; le inombrc supérieur recouvra le mouvement au bout de huit jours. La blessure était presque entièrement guérie le quatorzième jour, on Je renvoya chez lui. Un mois après, il allait bien; il s'écoulait seulement de temps en temps de la blessure quelques gouttes d'une matière dense et blanchâtre. On lui recommanda de recouvrir la partie trépanée avec un morceau de carton. M. Roncoroni a eu occasion de revoir un peu plus tard ce malade, et il lui a semblé qu'une portion assez notable de l'os s'était reproduite. (Mars 1848).

OBSERVATION VI

Fracture du crâne sflns ];)laie. — Déchirure de l'artère méningée moyenne. — Paralysie motrice du côte opposé. — Trépanation. — Décollement de quatre à cinq pouces de la dure-mère, — Epanchement sanguin extra-dure-mérien. — Évacuation, — Guérison.

(Cassan, cas de Béclard).

Un menuisier tombe du 3'= étage sur le pavé, puis dans une cave; il ne perd pas le mouvement, car il monte lui-même dans un fiacre.

Arrivé chez lui, pesanteur de tête, douleurs aux poignets, il perd la parole. On le porte à la maison de santé. Cinq heures après l'accident, un peu de coma ; paralysie des membres gauches, il remue bien ceux du côlé droit.

Le lendemain Béclard prononce qu'il y a un épanchemcnt de sang à droite, lequel doit être produit par la rupture de l'artère méningée moyenne. On trépane à droite, on trouve une couche de sang d'un pouce d'épaisseur. Décollement de la dure-mère dans l'étendue de quatre à cinq pouces. Rupture de l'artère méningée moyenne. Il y avait un grand verre de sang épanché : on l'évacua. Le malade, remis dans son lit, avait recouvré la connaissance, et soulevait les moml)res gauches, qui ne lui paraissent plus qu'engourdis. Le lendemain, la dure-mère était presque revenue an niveau de la surface du crâne. Les mouvements libres des deux côtes. Guérison parfaite au bout d'un Jiiois.

OBSERVATION VU

Fracture du parUHal. — Epanchement extra-dure-mérien sortant sous l'influence des pulsations du cerveau. — Incision cruciale. — Guêrison.

(GnoEFE, rapport de l'Institut de clinique chirurgicale et ophthalmologique de Berlin). — In Jour, liebd. de méd. III, 1829.

Un petit garçon âgé de 9 ans fut renversé à terre sans connaissance par le choc d'une lourde pièce de bois qui était tombée sur sa tête. On trouva à l'examen du blessé, après avoir pratiqué sur le cuir chevelu une large incision cruciale, une fracture du ci'âne qui s'étendait au travers depuis l'os temporal du côté droit, par-dessus le pariétal, jusqu'au côté gauche de la tête. La partie antérieure du crâne était déprimée d'environ une demi-ligne au-dessous de la partie postérieure; une seconde fissure, partant de l'endroit où se terminait la première, se dirigeait sur le frontal vers l'œil droit. Les bords de cette fente étaient distants l'un de l'autre d'environ une ligne, de sorte qu'on voyait les pulsations du cerveau faisant sortir par saccades une assez grande quantité de liquide sanguinolent. Malgré l'état de stupeur du malade, on crut devoir ajourner l'opération du trépan; on s'en tint aux saignées, aux applications ftoides sur la tête, aux laxatifs et aux lavements de vinaigre. Peu après l'emploi de ces moyens, le malade reprit connaissance. Toutes les plaies dénudées des os furent pansées avec de la charpie mollette trempée dans de l'eau tiède. Peu à peu plusieurs portions d'os contus et brisés se détachèrent avec leur lame interne et externe. Sous ces portions d'os détachés, la dure-mère était couverte de bourgeons charnus d'un bon aspect, lesquels, sous l'influence du pansement simple indiqué ci-dessus et que l'on continua, se convertirent en une substance membraneuse solide. Trois mois après l'enfant était parfaitement rétabU.

Il n'y a pas eu formation facile d'épanchement, i» car il s'agissait d'un enfant. — Adhérence de la dure-mère.

2" On a fait une large incision cruciale. Ce peut donc être un bon moyen de traitement dans quelques cas.

OBSERVATION VITI

Fracture du crâne avec épanchement considérable dans la substance du cerveàu, suivi de guérison.

(Journal des connaissances méd. cliirui-g. Mars d842, p. i6C, par

Zartmann de Bonn).

P. W., âgé de 28 ans, d'une constitution robuste, reçut'en tirant à ia cible un éclat de canon brisé qui pénétra dans le frontal et fut immédiatement extrait par les assistants, sans plus de précaution que s'ils eussent eu à l'arracber d'un tronc d'arbre. Un cbirurgien, qui arriva une demi-heure après l'accident, trouva au malade la présence d'esprit ordinaire; son pouls é'ait petit et fréquent, guoique régulier, sa peau froide. Il ne se plaignait que de raideur à la nuque et d'un léger mal de tête, bien qu'il eût au dessus de l'orbite droit, à un demi-pouce de la bosse frontale, une plaie de laquelle s'échappait de la substance cérébrale grise et blanche, les tords de l'ouverture étaient dentelés, et l'index, facilement admis dans la plaie, rencontrait au fond la substance cérébi-ale, recouverte de nombreuses esquilles ; on sentait très bien les mouvements du cerveau, et ses membranes internes étaient décollées. On pratiqua une saignée d'un kilogramme environ; on administra un purgatif salin, et on fit des fomentations froides sur la tête. Le lendemain, la plaie laissait encore échapper du sang et de la matière cérébrale avec de petites esquilles; la céphalalgie seule avait augmenté, on fit encore une forte saignée et on débrida les parties molles. Le deuxième jour après l'accident, l'écoulement était à peu près insignifiant; il survint des symptômes de réaction intense du côté du cerveau, tels que céphalalgie violente, pulsations vives des artères carotides. Chaleur intense, bourdonnements d'oreilles. Saignées de trois cents grammes, douze sangsues autour de la plaie, sinapismes aux mollets, purgatif salin, glace sur la tête. Le troisième jour après l'accident, il y avait un écoulement séreux sanguinolent; les symptômes cérébraux avaient diminué de gravité, tandis que le pouls restait fréquent et peu développé. On continua la glace sur la tête et on administra 10 centigrammes de calomel toutes les deux heures. Le quatrième jour l'écoulement fut plus fort; des portions de la dure-

inùre pendaient hors de la plaie. On continua le même traitement. Les jours suivants se passèrent sans incident nouveau ni aggravation; dûs le huitième, la suppuration avait pris un bon aspect, des bourgeons charnus commençaient à apparaître. Au bout d'un mois la guérison fut complète, et le blessé garda ses facultés intellectuelles dans leur plus parfaite intégrité, quoiqu'il eût perdu environ cent grammes de substance cérébrale.