SECONDE PARTIE

4° ' MÉCANISME DE l'hÉMORRHAGIE CONSÉCUTIVE A LA LÉSION DES VAISSEAUX DE LA PIE-MÈRE.

Épcmchements sus et sous pie-mériens. — Contrecontusion.

La dure-mère qui est uns membrane de soutien, de suspension pour l'encéphale, remplit un rôle protecteur. Cette barrière membraneuse est suffisante pour protéger la pie-mère contre les fragments osseux, qui jouent, un rôle capital dans les lésions des vaisseaux appartenant à la dure-mère : aussi, ce n'est que rarement, que l'on constate des lésions des vaisseaux pie-mériens par des esquilles faisant saillie en dedans de la paroi crânienne.

Les vaisseaux de la pie-mère sont le plus souvent lésés par des instruments vulnérants, qui produisent des plaies pénétrantes du crâne, intéressent les méninges et la substance cérébrale : ces agents sont d'ordre divers ; armes blanches, armes à feu : dans ce dernier cas l'hémorrhagie pie-mérienne est souvent compliquée de corps étrangers.

A côté de ces deux causes, pouvant amener des épanchemcnts, il faut ranger la contusion cérébrale. Celle-ci peut-être directe et indirecte.

i^a contusion cérébrale directe correspond au point

même de la paroi crânienne qui a supporté le traumuUsme. Lorsque la contusion directe s'accompagne de fracture communitive et d'enfoncement du crûne, son mécanisme, dit M. Terrier (p. 172) « est des plus faciles à comprendre : il y a attrition de la substance nerveuse, déchirure des vaisseaux, et mélange intime du sang- et de la substance nerveuse sous la forme d'une bouillie rougeâtre (Duret p. 37.) Cette coloration est due à une certaine quantité de sang sortie des capillaires ; on conçoit que si la quantité de sang versé devient plus considérable, on aura, outre la contusion, affaire à un épanchement.

La contusion cérébrale directe, sans solution de continuité des os du crâne, dont nous donnons une observation [Barbe] est plus difficile a expliquer. Dans ce derjiier cas, le choc paraît se transmettre directement à l'encéphale en déprimant temporairement la paroi osseuse : cette dépression évidente pour les expérimentateurs, déterminerait en même temps que les lésions des vaisseaux, le décollement de la dure-mère sous-jacente.

La contusion cérébrale indirecte n'est autre que la contusion cérébrale par contre-coup : elle constitue à n'eu pas douter un des modes de production des épanchements sanguins. Ce mot a reçu tant d'acceptions diverses et mal définies ; il a soulevé de tous côtés de telles critiques, que c'est avec une certaine appréhension que nous l'avons écrit : il faut donc s'attacher à faire disparaître toutes les ambiguités, à bien définir se que nous entendons par contre coup.

Un choc violent et localisé est porté à gauche, sur les parties latérales du crâne : il en résulte une fracture temporo-pariétale limitée du côté gauche; à l'autopsie on

trouve dans le lobe sphenoïdal droit, du côté diamétralement opposé à la fracture, de la contusion cérébrale : c'est Icà uu exemple de contusion par contre-coup.

Second exemple : fracture de Foccîpital à la suite d'un choc violent et localisé; à l'autopsie on constate une dilacération du cerveau dans le point diamétralement opposé, c'est-à-dire dans les lobes antérieurs.

Un troisième exemple plus rare, mais dont nous donnons une obervation est le suivant : un choc est appliqué sur le sommet du crâne : il se produit une fracture consé- .culive du pariétal, et à l'autopsie on trouve un épanchement sous-pie-mérien dans le cervelet.

Le terme « choc par contre-coup » pour désigner ces désordres, n'est si difficile à acclimater qu'en raison des théories nombreuses auxquelles il a donné lieu : ces explications sans fin, souvent naïves, dont la synthèse se retrouve dans l'expression « clioc en retour, contre-coup », ont fait sombrer le fait brutal, c'est-à-dire la lésion de la ■substance cérébrale qui siège dans un point diamétralement opposé à un traumatisme de la paroi.

Deux ordres de preuves servent à démontrer la réalité de ces lésions :

1° L'observation.

2" L'expérimentation.

Est-il vrai, oui ou non, qu'à la suite de contusions directes de la paroi crânienne, suffisantes pour amener une fracture, on puisse observer dans le point opposé et dans la substance cérébrale une désorganisation véritable? Est-il exact de soutenir qu'il y a une corrélation pathologique intime entre la zone osseuse contusionnée et la zone nerveuse désorganisée? En troisième lieu, la contu-

sion nerveuse n'esL-elle pas réellement un écho de la contusion osseuse à l'opposite? ou bien n'est-elle pas une coïncidence attribuable à une cause fortuite (hémorrhagie cérébrale, lésions osseuses voisines)?

L'observation des faits suffit pour répondre à toutes ces questions. Il nous a été possible de réunir plusieurs observations dont l'interprétation rigoureuse ne laisse prise à aucun doute.

La coexistence, fréquemment observée d'une solution de continuité osseuse, et dans le point diamétralement opposé d'une lésion nerveuse, est déjà un argument puissant pour faire admettre entre ces deux désordres un lien de parenté. Pour démontrer le rapport de causalité entre la fracture et la lésion nerveuse à l'opposite, il faut rechercher avec grand soin si, dans cet ordre de faits, la lésion nerveuse contemporaine de la fracture, mais à Topposite, n'est pas engendrée par un mécanisme local, si elle n'est pas, par exemple, la conséquence d'une hémorrhagie cérébrale ou d'un ramollisement, ou bien encore, d'une contusion de la paroi crânienne voisine, avec ou sans fracture.

Il est facile de faire un choix d'observations dans lesquelles il n'y a ni fracture, ni même contusion des parois crâniennes du côté de la lésion nerveuse : la narration de l'accident atteste que la victime est tombée sur le côté droit de la tête; l'examen nécroscopique révèle l'existence d'une fracture à droite, d'une lésion nerveuse à gauche à l'opposite^ alors que, du côté gauche, il n'existe et il ne peut exister ni traces de fracture, ni même traces de contusion des parties molles.

Il faut établir, en second lieu, que ces lésions nerveuses diffèrent de celles créées par une hémorrhagie cérébrale :

le foyer d'un épanchement spontané siège dans l'épaisseur de la substance cérébrale, dans un territoire plus ou moins limitrophe de la zone corticale ; le foyer sanguin est primitivement intra-cérébral, et ce n'est que secondairement que, rompant les digues nerveuses, il vient s'épancher soit dans les cavités ventriculaires, soit sous • la pie-mère en dehors des circonvolutions. Bien différents sont les caractères anatomo-pathologiques des lésions appartenant à la contusion cérébrale dite par contre-coup : ce sont des plaques sanguines irrégulièrement disséminées, et non des foyers uniques; ces plaques sont ovalaires, circulaires ou elliptiques ; elles consistent pour M. Duret qui les a reproduites dans ses expériences et figurées dans les planches si intéressantes jointes à sa thèse, en ecchymoses, en phlyctènes sanguines soulevant la pie-mère, en sillons sanglants, en petits foyers miliaires, ou en sablé sanguin {loc. cit. p. 38) termes expressifs qui rendent inutile to,ute explication.

La confusion des lésions de la contusion cérébrale avec ira foyer d'hémorrhagie cérébrale est donc difficile, en raison de ces caractères, mais la confusion avec une pla- (itûe de ramollissement cérébral a été faite : la variété de ramoHissement connue sous le nom d'apoplexie capillaire deCruveilhier, se rapproche du premier degré delà contusion cérébrale, mais il suffit de se rappeler les descriptions anatomo-pathologiques do la contusion cérébrale pour ne pas tomber dans l'erreur.

tes plaques noirâtres ou d'un brun foncé, isolées ou réunies par quelques points de leur circonférence, sont formées dans la contusion cérébrale du mélange de la substance griâe réduite en une sorte de pulpe, avec du

sang épanché et coagulé; autour d'elles existe une première zone pointillée eu noir; puis une seconde zone pointillée en rouge ; enfin une troisième zone d'une colo-. ration rouge. Ces plaques ont de trois à quatre lignes d'épaisseur, et alors la substance blanche participe plus ou moins à l'altération, qui le plus souvent cependant est cornée à la substance grise. Indépendamment de ces lésions de l'écorce, en peut trouver dans l'épaisseur des circonvolutions, comme l'a déjà signalé Bergmann (voir Terrier, Contusion cérébrale), de petites vacuoles variables de nombre, qui contiennent de petits caillots noirs et arrondis (Observations de Roux, de Lahat^ etc., etc.).

En résumé, les lésions de la contusion cérébrale par cause indirecte ont dos caractères macroscopiques spéciaux qui, indépendamment des altérations histologiques que nous ne faisons que rappeler, les diiïérencient des lésions créées par une hémorrhagie cérébrale ou par uu ramollissement.

Outre ces particularités anatomiques, la coexistence d'une lésion osseuse à l'opposite viendra éclairer le jugement du chirurgien. Le tableau suivant rappelle la concordance des lésions osseuses et des lésions de la substance cérébrale :

Fracture pariéto temporale droite. = Contusion au pourtour de la corne sphénoïdale gauche.

Fracture de la moitié droite de l'occipital. = Contusion du lobe frontal gauche.

Fracture des deux moitiés de V occipital. = Contusion des lobes antérieurs du cerveau.

Fracture de la voiîte du crâne. — Contusion de la base du crâne.

Ce serait assurément forcer les faits que d'assigner nne limitation exacte à ces lésions indirectes : il est usuel de les voir rayonner autour d'un territoire voisin de celui que nous venons de leur fixer.

L'expérimentation, en permettant de reproduire ces désordres dans les mêmes conditions (1) (lésions nerveuses à l'opposite des lésions osseuses) est venue parfaire une démonstration à laquelle conduisait déjà l'observation rigoureuse des faits.

Il est donc indéniable, de par la logique, de par l'expérimentation, que les épanchements sanguins sous-piemériens d'un côté reconnaissent pour cause des contusions appliquées du côté opposé. Nous les appellerions volontiers des épanchements par contre-contusion, si nous tenions à apporter dans ce débat autre chose que de l'exactitude et de la clarté.

Cette longue discussion a plus qu'un intérêt scientifique ; elle touche à une question médico-légale importante.

Un individu est trouvé mort sur la voie publique : à l'autopsie, on constate une fracture du pariétal droit, par exemple, et une désorganisation de la substance nerveuse h gauche (corne sphénoïdale). Dira-t-on que cet mdividu a été atteint d'un ramollissement cérébral ou d'une hémorrhagie cérébrale et que dans sa chute il s'est produit secondairement, fortuitement, une fracture du crâne?

Si nos exphcations ont été bien comprises, le diagnostic

(1) Les injections coagulantes, rapidement poussées entre les os ot la ûure-mère chez le chien, les fractures du crâne, chez ce même animal par choc direct, les dépressions accusées dans les chûtes expérimentales sur des nioùles de paraffine coulés dans l'intérieur d'une boite crânienne, sont les iirincipaux moyens de démonstration expérimentale (voir, thèse Duret, p. 3G).

du médecin-légiste sera tout différent : fracture du crâne; lésion par contre-contusion. — Il recherchera si la fracture a été accidentelle ou le résultat d'une violence criminelle.

L'hypothèse que nous venons de formuler n'est pas fictive; il y a quelque mois, en 1878, une discussion s'élevait à la Société anatomique à propos d'un fait de ce genre. Des membres les plus autorisés de cette Société attribuaient à un ramollissement ce qui était le fait d'une contre-contusion.

Si nous avons tant insisté sur cette question de la contusion indirecte comme étiologie des épanchements sanguins, c'est pour montrer que le mécanisme de cet épanchement est indiscutable, et pour rendre impossibles, à l'avenir, des méprises regrettables.

Les épanchements péri pie-mériens peuvent être sus ou sous pie-mériens. Dans le cas d' épanchements sous pie-mériens, la membrane vasculaire du cerveau est intacte ; entre la face interne et la couche corticale du cerveau existe un épanchement sanguin en nappe, qui suit les dépressions et saillies que présentent les circonvolutions cérébrales; le sang est noirâtre, encore difflueul.

La pie-mère est-elle déchirée en même temps que les vaisseaux sont rompus , l'hémorrhagie consécutive se fait en dehors de la pie-mère; le sang- peut alors se mélanger au liquide céphalo-rachidien qui prend une teinte rosée et qu'on retrouve avec ces caractères 'dans la cavité intra-encéphalique.

La quantité de sang épanché est des plus variables : les degrés de la contusion admis pour le tégument externe sont parfaitement applicables à la contusion cérébrale : c'est ainsi qu'on observe sous la pie-mère de sim-

pies ecchymoses, de véritables bosses sanguines, ou bien enfin des épanchements qui prennent dans cette région, la forme lamellaire. Le sang épanché peut occuper la convexité des hémisphères ou leur base (Duret, 243). . C'est à dessein què nous avons négligé Fétude du mécanisme intime de la contusion indirecte : l'historique suivant permettra de combler cette lacune sans obscurcir à cette heure la démonstration du fait brutal.

Quelques mots d'historique sur le contre-coup.

Lorsque l'Académie royale de chirurgie proposa au concours la question suivante : Établir la théorie des lésions de la tête par contre-coup, et les conséquences qu'on en peut tirer, plusieurs mémoires furent soumis à son approbation : nous avons pris connaissance des mémoires couronnés de Grima, Saucerote (tome X des mémoires pour le prix), de Sabouraut et de Chopart (tome XI des mêmes mémoires). Ces auteurs n'admirent pas moins de sept variétés de contre-coups qu'on trouvera exposées dans leurs écrits avec un luxe de développements et une richesse d'hypothèses qui certainement ont servi à frapper d'ostracisme cette question.

De toutes ces variétés, une seule doit survivre, c'est celle que nous avons défendue : lésion osseuse d'un côté, lésion cérébrale dans le point diamétralement opposé. Les anciens l'expliquaient par une secousse, une commotion, un ébranlement qui cause quelque rupture des vaisseaux, ou une lacération de parties à un endroit opposé au coup (Grima, p. 79). Ils en admettaient la possibilité, même sans fracture du crâne.

On a dit plus tard que ces contre-contusions étaient le résultat du heurt de l'hémisphère opposé qui, projeté par la force percutante, vient se contusionner contre la voûte du crâne. La résistance de la faux du cerveau, la densité différente des éléments contenus dans la cavité crânienne, le liquide qui, précédant l'hémisphère, l'empêche de venir au contact de la voûte crânienne, etc., etc., s'opposent à ce que tel soit le mécanisme de ces lésions (M. Duret, p. 37).

Pour M. Duret, le liquide céphalo-rachidien joue le plus grand rôle dans ces lésions : elles peuvent occuper le point percuté ou l'extrémité opposée de l'axe de percussion, c'est-à-dire correspondre au cône de dépression ou au cône de soulèvement.

Lorsqu'elles siègent au niveau du foyer du choc, M. Duret ne croit pas qu'on puisse les expliquer par une action immédiate du cône de dépression sur la substance nerveuse : elles lui paraissent plutôt être l'effet du redressement de la partie déprimée.

Lorsque les lésions correspondent au côté opposé au choc {cône de soulèvement), ce cône de soulèvement, qui correspond à l'extrémité de l'axe de percussion opposé au foyer du choc, crée brusquement un vide et les liquides aqueux et sanguins, affluent aussitôt pour le combler.

Mécanisme de l'hémorrhagie consécutive à la lésion des vaisseau de la jne-mère intériewe. — Épanchements interstitiels. — Épanchements ventriculaires.

Les épanchements sanguins, dus à des ruptures des vaisseaux di^ la pie-mère, ne sont pas toujours limités à la face externe ou interne de la membrane vasculaire :

les vaisseaux fournis par cel te toile à trame vasculaire et qui pénètrent dans l'épaisseur de la substance cérébrale, leâ artères et les veines de la pie-mère dite intérieure qui rampent dans les cavités ventriculaires peuvent aussi être rompues dans un traumatisme et devenir l'occasion d'un épanchement sanguin.

Les épanchements cérébraux interstitiels sont logés dans de petites cavités creusées aux dépens de la substance cérébrale. Ces vacuoles arrondies, variables de volume et de nombre, sont remplies par un sang noirâtre, le plus souvent liquide : il semble qu'il y ait eu une disjonction, une séparation entre les fibres nerveuses et que, dans cette cavité close accidentelle, le sang provenant des vaisseaux déchirés se soit épanché : si on veut se souvenir que ces cavités remplies de sang se montrent dans la contusion cérébrale directe ou indirecte, on pourra admettre que la mécanisme de leur production est attribuable à la contusion cérébrale : il est certainement difficile de déterminer le mode d'action de celle-ci : deux théories sont possibles : à l'instar de ce qui se passe dans les décollements étendus de la peau qui se compliquent d' épanchement traumatique de sérosité et de sang, on peut se demander si la contusion cérébrale ne provoque pas une disjonction en sens contraire des couches superficielles d'avec les profondes et ne crée pas ainsi des espaces accidentels que vient remplir le sang provenant des vaisseaux déchirés simultanément. Cette explication ne serait pas en contradiction avec l'existence signalée parBergmann (voir Terrier, p. 174), de déchirures véritables du tissu encéplialique, déchirures offrant l'aspect de fentes et de fissures plus ou moins étendues. Mais il

serait difficile de faire la preuve de ce mode d'action, pas plus qu'on ne peut démontrer que l'excès de pression, créé à la surface des circonvolutions par la contusion cérébrale, amène dans les vaisseaux superficiels une ischémie, et dans les vaisseaux plus profonds une réplétion, une hypérémie qui provoque leur rupture. Le seul fait important à retenir, c'est l'existence de foyers interstitiels, tantôt petits (grains de millet) et multiples, tantôt étendus et mêlés à de la bouillie cérébrale.

Les épanchements traumatiques qui siègent dans les ventricules succèdent à des lésions des nombreux vaisseaux qui tapissent ces cavités ou rampent dans leur cavité constituant la pie-mère intérieure.

Ces épanchements veniriculaires sont plus rares que les épanchements spontanés : cependant M. Duret, après Beck, a pu les reproduire expérimentalement et les figurer dans les planches annexées à sa thèse : « On peut rencontrer (écrit-il, p. 42), dans les cavités ventriculaires, un caillot sanguin qui les remplit, ou du sang liquide... Ces caillots sont le résultat des ruptures des artères ou des veines des plexus choroïdes, comme nous l'avons constaté plusieurs fois, ou ils proviennent des petits foyers hémorrhagiques du plancher bulbaire. »

M. Duret explique ces lésions expérimentales par le choc céphalo-rachidien : d'après cet habile expérimentateur, elles occupent principalement les espaces oii circule le liquide céphalo-rachidien : cette théorie séduisante qu'on trouvera formulée avec tous les détails qu'elle comporte dans la thèse citée p. 36, répond certainement à un très grand nombre de faits, et nous l'acceptons pour exphquer les épanchements sanguins veniriculaires, alors

qu'il n'existe pas de large déchirure de la substance nerveuse qui puisse en rendre compte.

En résumé, les ventricules cérébraux peuvent être remplis de sang dans trois conditions différentes :

i" Le liquide céphalo-rachidien, mélangé à du sang provenant d'une lésion des vaisseaux des méninges, reflue dans les cavités ventriculaires : il y a un épanchement sanguinolent plutôt qu'un épanchement sanguin, à proprement parler.

2° Il existe une déchirure de la substance cérébrale qui intéresse les parois ventriculaires : cette déchirure est occasionnée par un corps étranger, une balle, par exemple, qui a traversé toute la substance nerveuse, de la périphérie au centre, ou bien encore elle succède à une contusion cérébrale au troisième degré ; le sang dû aux ruptures vasculaires multiples s'insinue et s'épanche dans les cavités ventriculaires ; ce sang remplit en grande partie les cavités ventriculaires, il est sous forme de caillots.

3° Enfin, dans certains cas d'épanchements de sang-, /« localisation des lésions à certaines parties étroites, la forme des fotjers permettent d'invoquer la théorie formulée par M. Duret.

Il est possible maintenant de donner une classification naturelle des épanchements sanguins intra-crâniens d'origine traumatiquo : nous proposons la suivante, qui comprend la variété de l'épanchemcnt, la source, son siège, son volume et sa forme.

Classification des épancJiements sanguins intra-craniens d'origine traumatique chez l'adulte et le vieillard.