SI

dure-mère qui commande la disposition des épanciiements; en effet, cotte membrane fibreuse peut-être divisée en deux zones : 1" Zo7ie décollable; 2" Zone adhérente. Le type de l'épanchement sera tout différent, suivant que la plaie artérielle répondra àl'une ou l'autre de ces zones.

Il est donc très important de connaître les causes du décollement de la dui'e-mère, les limites des zones décollables, la force nécessaire, soit physiologique, soit expérimentale, pour obtenir ce décollement; enfin, les conséquences du vide ainsi créé par le décollement.

Les causes du décollement de la dure-mère sont efficientes et prédisposantes :

Chez un adulte, les adhérences de la dure mère seront plus facilement rompues que chez un enfant, — une fracture avec enfoncement jjariéto-temporal s'accompagnera plus souvent du décollement de la dure-mère, qu'une fracture de l'occipital, — ainsi donc, l'âge du sujet, la région crânienne atteinte, favorisent dans une certaine mesure le décollement de la dure-mère.

La cause première et principale du décollement de la dure-mère réside pour nous dans le déplacement des fragments : dans le cas de simple écartement des fragments, le décollement est limité; mais lorsqu'il existe une fracture étoilée, une des esquilles peut faire saillie dans la cavité crânienne, et déprimer, puis décoller la durc-mèrc : c'est là un 'premier temps.

Il existe donc un décollement très variable d'étendue, mais dans des limites restreintes, comme il est aisé do lo comprendre.

Tout se bornerait à ce décollement si, dans wi second iemps n'intervenait l'irruption sanguine, par suite de la

piqûre ou do Ja déchirure de l'une des branches de l'artère méningée moyenne. Le sang- remplit d'abord la poche préparée par le traumatisme, et puis, sous l'influence de la pression artérielle, décolle en totalité ou en partie la zone décollable de la dure-mère.

L'écoulement sanguin est d'autant plus facile que lo sang s'épanche dans une cavité, dans laquelle existe le vide : Il se fait là une sorte d'aspiration, et si cette dernière condition est peu importante dans le cas de plaie d'une artère, elle favorise réellement l'exhalation sanguine, qui se fait par les petits vaisseaux unissants l'os à la dure-mère; sans cet abaissement de la pression, sans cette ventouse accidentelle, nous aurions peine à comprendre les hémorrhagies, par ces vaisseaux unissants.

En résumé le déplacement des fragments, et la pression du sang s'échappanl de l'artère, tels sont les deux agents successifs du décollement de la dure-mère ; comme nous l'écrivions ailleurs : « Le traumatisme commence le décollement de la dure-mère, et l'hémorrhagie artérielle l'achève sous l'influence de la pression artérielle. »

Cette théorie n'est pas acceptée par tous les auteurs qui se sont occupés de la question. Les membres de l'Académie royale de chirurgie professaient qu'un simple choc j307'té sur le crâne et sans fracture du crâne, peut rompre les adhérences qui unissent la dure-mère aux os. Cette assertion n'a jamais reçu de sanction. — Il n'est pas difficile de s'assurer expérimentalement, qu un choc assez violent pour ébranler le crâne, pas suffisant cependant pour fracturer les os, n'est pas suivi d'un décollement appréciable de la dure-mère.

Quelques observations rares, maisprécieuses, légitiment

— sa-

les mêmes conclusions. C'est ainsi que dans un cas rapportée h la page 25 du xliv° volume du Recueil de mémoires de médecine, de chirurgie et dej^harmacie militaire [Clinique chirurgicale de Malte), il est formellement indiqué qu'à la suite d'une contusion ecchymotique au niveau du pariétal droit, « il n'existait aucune séparation entre la dure-mère et la surface inteime du crâne » .

La théorie a cherché à expliquer ces décollements duremériens sans fracture : l'élasticité des os du crâne a servi de base à ces explications : « Au moment du choc, dit M. Duret (dans sa thèse, p. 239), souvent la dure-mère est décollée et les vaisseaux déchirés. Lorsque le cône de dépression se forme, la dure-mère suit la partie osseuse dans son déplacement; mais parfois elle l'abandonne, au moment du relèvement, car la lame osseuse est plus élastique. »

Nier l'élasticité des os du crâne serait protester contre une expérience péremptoire facile à répéter. On laisse tomber sur un sol résistant, d'un mètre de hauteur environ, un crâne osseux : celui-ci, tenu entre les deux mains, devra rencontrer la surface unie par sa voûte : à peine a-t-il frappé le plan résistant, qu'il rebondit à la manière d'une balle de caoutchouc. — L'élasticité des os du crâne est donc indiscutable.

Après avoir établi les causes réelles du décollement de lia dure-mère, il est bon de rechercher expérimentalement lia force nécessaire pour opérer ce décollement; de cette |façon seule, on peut se rendre compte des facteurs qui I entravent ou favorisent ce décollement; ainsi seulement j il sera possible de déterminer les limites de la zone décoUablo, dont il a été plusieurs fois question.

Toutes les expériences qui suivent sont empruntées à notre mémoire, déjà cité, sur les ruptures de l'artère méningée moyenne. Nous tenons à rappeler que c'est iiTAmphithéâtre des hôpitaux que ces expériences ont eu lieu, grâce à la bienveillance habituelle de notre maître M. Tillaux et au concours amical de notre distingué collègue Quénu.

Décollement expérimental de la dure-mère. — Limites de la zône décollable de la dure-mère.

La force nécessaire pour obtenir le décollement de la dure-mère peut être mesurée de deux façons : i° à l'aide d'un manomètre, qui traduit la pression sous les yeux de l'observateur; 2" avec des poids surajoutés ou une colonne de mercure dont on mesure ensuite la hauteur. C'est ainsi qu'a procédé M. ïillaux lorsqu'il a recherché luimême le degré de ces adhérences ; malheureusement le résultat de ses recherches, faites en vue de son cours à Clamart, n'a pas été publié et a été égaré.

Ces expériences peuvent être faites dans deux conditions:

i" Le crâne étant ouvert par une hémisection en dehors de la suture sagittale, après section de la dure-mère d'un côté et après avoir extrait la masse encéphalique, du coté de la paroi crânienne intacte (portion écailleuse du temporal,) ou bien au niveau de la base du crâne, on pratique une perforation avec le trépan.

2" Cette trépanation peut être pratiquée sur un crâne intact : on se rapproche ainsi des conditions normales dans lesquelles survient uu traumatisme.

Dans le premier cas, la dure-mère, sans appui, se décolle

facilement; ses adhérences do la face externe une fois rompues, la trame fibreuse se distend, n'ayant rien à refouler devant elle, ne rencontrant nul obstacle.

Mais quand l'encéphale n'est pas extrait de la boîte crânienne, deux temps pour ainsi dire président au décollement :

1° Décollement de la dure-mère ;

2° Refoulement des circonvolutions cérébrales qui par leur position, leur cohésion résistent à cette expansion.

Si nous insistons sur ces particularités, c'est pour prouver qu'on ne saurait assimiler d'une façon absolue le décollement de la dure-mère, opéré après extraction de l'encéphale, à celui qui s'effectue dans les conditions diamétralement opposées, c'est-à-dire lorsque la boîte crânienne n'a pas été vidée de son contenu.

Ce n'est pas tout : dans quels points faut-il appliquer le trépan?

Pour la portion écailleuse du temporal, nous avons constamment pratiqué la perforation sur une ligne horizontale, à deux centimètres et demi en arrière de l'apophyse orbitaire externe, c'est-à-dire dans le point oii passe la branche antérieure de l'artère méningée moyenne : nous sommes tombé constamment sur cette branche antérieure.

La trépanation de la base du crâne est très délicate : nous conseillons de la faire après désarticulation du maxillaire inférieur, immédiatement en avant de la racine transverse de l'apophyse zygomatique ; on introduit ensuite dans l'ouverture crânienne un tube de verre muni d'une rondelle do caoutchouc, de façon à rendre intime l'adhérence de ce tube avec l'ouverture circulaire du crâne. Ce

lube est mis en communication avec une colonne d'aii comprimé, suivant un mécanisme usité et la mesure de cette condensation est donnée par un manomètre. On peut encore adapter un entonnoir à ce lube et verser une quantité donnée de mercure.

Toutes ces expériences, nous le répétons, sont délicates, sujettes à des causes d'erreurs négligeables lorsqu'il s'agit de déterminer un point d'anatomie qui ne comporte qu'une précision relative.

Voici les conclusions qu'elle nous ont fournies :

Première série a'expéi'iences. — Décollement de la duremère dans larégiontemporo-pariéto-occipitale, l'encéphale étant enlevé (crâne d'adulte).

La dure-mère se décolle avec une extrême facilité dans la région temporo-pariétale et dans la région occipitale.

Les adhérences peuvent être rompues simultanément dans l'une et l'autre région, mais ce décollement n'est pas contemporain. La pression, se faisant sentir sur la région temporo-pariétale, décollera d'abord la dure-mère de toute cette fosse. Le même résultat sera obtenu dans la région occipitale, si le trépan a été appliqué sur le trajet de la branche postérieure de l'artère méningée moyenne (sur une ligne verticale prolongeant en haut la direction do l'apophyse mastoïde).

Ces deux effets sont obtenus avec une pression de cinq centimètres de mercure; avec une pression de huit atmosphères, on obtient un décollement total. Mais, quelle que soit l'élévation de la pression, il est impossible de décoller la dure-mère au delà de certaines limites. Il y a en un mot une zone qu'on nous permettra d'appeler zone décollablc de la dure-mère. Cette. zone s'étend d'avant en

arrièi'e depuis le bordpostérieur des petites ailes du sphénoïde jusqu'à deux ou trois centimètres de la protubérance occipitale interne; elle mesure environ treize centimètres de longueur. De haut en bas, on trouve que le décollement s'est opéré à quelques centimètres en dehors de la faux du cerveau, de la suture sagittale, mais ne dépasse jamais en bas une ligne horizontale qui, partant du bord postérieur, aigu, tranchant des petites ailes du sphénoïde, rencontrerait le bord supérieur du rocher et passerait audessus de la portion horizontale du sinus latéral : douze centimètres environ de hauteur.

Quant à la distance qui sépare dans ces cas-là la partie moyenne de la dure-mère décollée de la face interne du crâne, à la profondeur, à l'épaisseur, en un mot, elle est environ de six à sept centimètres; le contenu de la poche s'élève de 245 à 300 grammes de liquide.

C'est là le décollement maximum, limites au delà desquelles il n'y a plus de zone décollable de la dure-mère, si l'on peut ainsi parler.

Dans quelques-unes de nos observations, ces limites ont été atteintes; dernièrement, sur une pièce de fracture du crâne avec ruptûre de l'artère méningée moyenne et épaiichement extra-dure-mérien, pièce qui nous a été donnée par nos excellents amis Quénu et Nélaton, nous avons trouvé les chiffres suivants :

Hauteur 11 centimètres 1/2

Longueur . . .13 — 1/2 Profondeur (épaisseur). 6 —

Contenu de la poche évalué en eau, 240 grammes environ.

— SS- II y a donc accord entre rexpérimcnlalion et la clinique.

Nous croyons inutile d'insister sur les adhérences normales de la dure-mère qui limitent le décollement.

Il est des cas cependant où l'épanchemcnt n'atteint pas ces limites, ainsi que nous l'a démontré l'expérimentation, ainsi que la lecture des observations le prouve et que le raisonnement pouvait permettre de le supposer.

Il est en clFet une condition dont nous n'avons pas encore tenu compte dans cette première série d'expériences. C'est la présence du cerveau.

Deuxième série d'expériences. — Décollement de la duremère dans la région tomporo-pariéto-occipitale, l'encéphale remplissant la boîte crânienne (crâne d'adulte).

Une pression continue de vingt-quatre centimètres de mercure, exercée pendant vingt minutes, arrive à décoller la dure-mère dans les trois quarts de sa zone. Les circouvolutions sont généralement déprimées : il faut aller jusqu'à trente centimètres cubes de mercure environ pour opérer un décollement étendu : mais nous n'avons pu réaliser l'aplatissement des circonvolutions avec le même degré que le produisent les épanchements de sang.

A la base du crâne, il est fort difficile d'opérer le décollement de la dure-mère, et, par suite, de mesurer la force nécessaire pour opérer ce décollement; la dure-mère est fixée en ce point par les canaux libreiix qu'elle fournit au niveau des trous, grand, rond et ovale pour les nerfs maxillaires supérieur et inférieurs. Le tronc de l'artère méningée moyenne sort du trou spleno-épineux ou du canal qu'elle parcourt pour aborder la dure-mère, et contribue aussi à la fixer. Voilà pourquoi la dure-mère ne se

décolle pas. mais se déchire. Ces données sont suffisantes pour la compréhension des faits.

En résumé, il faut de cinq à douze centimètres de mercure, en poids de 65 g rammes à \ 56 grammes, pour opérer chez un adulte le décollement de la dure-mère, dans la région temporo-pariéto-occipitale, l'encéphale étant extrait de la boîte crânienne.

Lorsque la boîte crânienne est intacte, cette pression doit s'élever de vingt-quatre à trente centimètres, en poids de 312 grammes à 390 grammes, pour opérer ce décollement dans cette même région sans aplatissement des circonvolutions cérébrales.

Pour résumer ce long chapitre sur, le mécanisme des lésions de l'artère méningée moyenne, et des épanchements consécutifs, nous donnons les conclusions suivantes :

i° La piqûre des branches del'artère méningée moyenne par une esquille, ou sa déchirure par disjonction observée dans le cas de fracture des parties latérales du crâne, entraînela production d'un épanchement extra-dure-mérien.

2" L'esquille déplacée, puis l'irruption sanguine décollent la dure-mère dans une étendue parfaitement délimitée {zo7ie décollable de la dure-mère).

3" Lorsque l'esquille perfore simultanément le vaisseau et la membrane fibreuse qui le contient, l'épanchement sanguin est à la fois extra et intra diire-mérien, en bissac, à double poche ^ en bouton de chemise.

4" La déchirure du tronc de l'artère méningée moyenne au niveau du trou petit rond, par un trait de fracture irradié de la voûte à la base, s'accompagne d'une boutonnière faite à la dure-mère adhérente : par cette ouverture

fibreuse accidentelle, le sang s'épanche dans la grande cavité intra-dure-mérienne.

En deux mots, on pourrait dire : Les épanchements de la base sont intra-dure-mériens ; ceux des parties latérales du crâne et du sommet sont extra- dure-mériens.

Historique.

Si les plaies du sinus ont une histoire, nous sommes bien pauvres en documents sur les blessures de l'artère méningée moyenne : ce n'est pas que depuis longtemps on ne connût la possibilité des hémorrhagies de cette artère dans les fractures du crâne, mais le mécanisme de ces lésions, le rôle de la dure-mère n'a pas été étudié.

Nous n'avons trouvé qu'un travail allemand du professeur P. Yogi de Greisfswald5i<r/«f/ecAM7/re de l' artère méningée moyenne ; il a paru en 1872, dans le Deutsch Zeitsch cliirurg. B. D. H. i6o : il est intitulé : « Contribution à l'étude symptomatique et thérapeutique des compKcations des fractures du crâne. — Déchirure de l'artère méningée moyenne et ligature de celle-ci. » — Nous lui ferons de larges emprunts, à propos de la symptomatologie el du traitement : ce sont les seuls points de vue qui ont préoccupé Fauteur.

Enfin, en 1880, paraissait dans la. Revue 77iemuelle de médecine et de chirurgie notre mémoire, que nous avons reproduit ici en grande partie.

Si, laissant de côté l'esprit analytique qui nous a guidé jusqu'ici, nous faisons la synthèse des considérations qui précèdent, on voit qu'il est déjà possible d'établir toute une grande classe d'épanchcments sanguins intra-crâ-

nieus Iraumatiques : ce sont les épanchements qui se groupent autour de la dure-mëre, qu'ils reconnaissent pour cause une lésion des vaisseanx de la paroi crânienne, ou, comme cela arrive bien plus fréquemment, qu'ils soient produits par une lésion de vaisseaux logés dans cette membrane fibreuse. — A cette classe d'épanchements convient le nom d' épanchement péri-dure-mériens . — Duremériens par l'origine le plus souvent [sinus ^ vaisseaux méningés moyeîis, vaisseaux unissants)^ ils sont péri-daremériens par leur siège puisqu'ils se groupent autour de la dure-mère en trois catégories : les épa^ichements situés en dehors de la dure-mère, les épanchemerds situés en dedans de la dure-mère, enfin ceux qui communiquent entre eux au moyen d'une déchirure de la membrane fibreuse : de là les trois variétés que nous avons désignées sous les noms suivants :

1° Épanchement extra-dure-mérien ; 2° Epanchement intr a-dur e-mérien ; 3° Epa)ichement en bissac.

A cette première classe des épanchements péri-duremériens, nous allons opposer les épanchements péri-piemériens. — Prenant leur source dans les lésions des vaisseaux de la pie-mère, nous les verrons commandés au point de vue de leur siège par Fintégrité ou la déchirure de la membrane vasculaire du cerveau.

On est surpris de ne pas retrouver ici l'expression d'épanchement arachnoïdien, si souvent employée par les auteurs : nous repoussons absolument cette expression, d'un emploi facile pour le langage ordinaire, défectueux lorsqu'il s'agit d'établir une classification naturelle des épanchements sanguins intra-crdniens.

L'arachnoïde n';i pas de vaisseaux d'un calibre suflisaiit pour que leur lésion puisse cousliluer un épanchement : il n'y a donc pas d'épanchement arachnoïdien au point de vue de l'origine (1).

L'expression, épanchement aracJinoïdien, est-elle plus acceptable pour désigner le siège d'un épanchement? — L'espace arachnoïdien représente une zone, neutre, mixte, dans laquelle viennent se loger des épanchements dus à des lésions de l'artère méningée moyenne, ou à des lésions des vaisseaux pie-mériens. — Donc, l'expression d'épanchement arachnoïdien prête à la confusion, puisqu'elle laisse ignorer si i'épanchement prend sa source dans la membrane vasculaire du cerveau, ou bien dans les vaisseaux de la dure-mère. Il serait certainement facile de faire cesser la confusion ; on pourrait par exemple appliquer à l'épanchementl'épithète arachnoïdien extemie, ou sous-ara chnoïdien s'il appartient à la classe péri-dure-mérienne ; arachnoïdien hiterne, ou sous-arachnoïdien s'il rentre dans les classes des épanchements péri-pie-mériens. Mais sur quelles notions anatomiques reposent ces appellations?— La séreuse arachnojdienne telle que la comprenait Bichat, est-elle démontrable autrement que par l'histologie? Et puis d'ailleurs, en faisant même abstraction de la question théorique, il n'est j^ms logique de prendre pour délimiter le siège d'un épancli;iement une membrane

(1) M. Baillarger, dans sa, thèse (v. B. B.), rappelle qtie Rostan. Blandin, etc., etc., ont admis que les épanchements spontanés, pouvaieni se former entre le feuillet pariétal do l'arachnolcje et la face interne de l;i dure-mère; ((u'il y avait là, un tissu séreux muni de vaisseaux, qui pouvait devenir l'orif^inc d'hémorragies méningées. — Mais Ahercrondnc. Calmeil, Baillarger, Veljjeau, etc., etc., ont refuté cette opinion. Ainsi se trouve démontrée fausse, l'existence de vaisseaux arachno"idiens, susceptibles de donner naissance à des épanchements sanguins.

dont le trajet est en discussion, et dont les feuillets sont i pou apparents qu'ils échappent on partie à l'anatomiste ?