OBSERVATION VII

(Recueillie par M. Léon CourTILLIER, aide d'anatomie à la Faculté, interne des hôpitaux) et due à l’obligeance de M. Broca (service du professeur Lannelongue, supplée par M. Broca).

Fracture du crâne. Apparition progressive d'une héméplégie gauche. Trépanation. Hémorrhagie sous dure mérienne et intra-cérébrale. Contusion de la substance cérébrale. Guérison.

Le 12 avril 1896, Viard (Marcel), âgé de 6 ans 1/2, est admis dans le service de M. le professeur Lannelongue, salle Dénonvilliers, lit n° 1, pour une fracture du crâne.

L'enfant est dans un état de commotion cérébrale assez prononcé pour que l’interne de garde fasse venir un chirurgien qui, netrouvant aucuneindication opératoire, conseille l’applicalion de glace sur le crâne.

L’interrogatoire des parents ne révèle rien de particulrer dans les antécédents héréditaires ou personnels du malade. L'enfant, monté sur une échelle, tombe la tête la première sur le pavé de la cour, d’une hauteur de 3 m. environ. Le lendemain de l'entrée, l’on constate, dans la région pariétale droite, un hématome qui n’arrive pas jusqu'à la suture sagittale et dont la limite inférieure es à 2 travers de doigt au dessus du conduitlauditif externe. On croit sentir un enfoncement en arrière de la légère béanréculaire. On ne constate aucun écoulement par le nez ou par les oreilles, ni d’ecchymose sous-conjonctivale. L'enfant a l'air un peu hébété. Pouls et respiration normaux.

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Le 12 avril on contaste une paralysie faciale complète du côté gauche : on ne voit pas une déviation bien apparente des traits, mais si on conseille à lenfant de tourner la bouche alternativement à droite et à gauche, ce dernier côté reste immobile. Même état pendant le pleurer. L'occlusion des paupières est incomplète du côté gauche. Les pupilles sont égales. Aucun autre trouble moteur à noter. Le lendemain le même état persiste, sauf que l'abattement est un peu plus prononcé. L'enfant répond moins volontiers et reste toujours pelotonné dans son lit. Le soir on note une déviation légère de la bouche vers le côté droit et la paralysie faciale gauche paraît peu évidente.

Le 12 avril le malade se plaint de douleurs cèphaliques qu'il localise surtout dans la région frontale : ila de la raideur des muscles de la nuque. La rotation de la tête à droite et à gauche est possible, mais on n’obtient de légers mouvements d'extension ou de flexion qu’au prix de très vives douleurs. L’abattement est toujours aussi prononcé : on sort cependant l'enfant de sa torpeur et il répond d’une façon nette et précise. En recherchant la motilité des membres, on s'aperçoit qu’il à une certaine parésie des membres supérieurs et des inférieurs, parésie surtout accusée du côté gauche.

Pouls ei respiration normaux.

Dans l'après-midi, on note à’plusieurs reprises des phénomènes convulsifs dans tout le côté gauche du corps, face comprise, et le soir la respiration est un peu stertoreuse, et l’abattement encore plus prononcé.

Le mercredi 15, M. A. Broca, en présence de la paralysie faciale très évidente et dessymptômes progressifs de l’hémiplégie gauche, se décide à faire la trépanation. Incision du cuir chevelu un peu en arrière de la ligne bi-auricu-

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laire commençant à deux travers de doigt au-dessus de Parcade zygomatique et se terminant à un travers de doigt au-dessus de la suturesagittale.

Le périoste décollé renferme au dessous de lui un peu de sang noirâtre. Après avoir épongé, on constate vers la partie moyenne de la région pariétale, une fissure qui vient des parties antérieures du crâne. On ne note aucun enfoncement des os. Par une incision horizontale passant

sur le milieu de la première on soulève quatre iambeaux cutanés. La trépanation de l’os ne révèle aucun épanchement en dehors de la dure-mère que l’on incise crucialement après avoir agrandi l'orifice osseux avec la pincegouge.

La dure-mère est ecchymotique et, au-dessous, on tombe sur un petit foyer de contusion cérébrale. Monsieur Broca enlève quelques caillots superficiels : il en sort quelques-uns venant spontanément de l’intérieur de la substance cérébrale qui, elle-même, est en bouillie et s'élimine sous la poussée des caïllots. Avec la curette, on débarrasse le foyer sous dure mérien de quelques caillots sanguins mélangés de substance cérébrale. Suture de la dure-mère. Suture du cuir chevelu après drainage. Pansement antiseptique.

À 4heures de l’après midi l’enfantestpris de convulsions du côté gauche de la face et la parésie du bras est plus prononcée.

Le jeudi 16 on ne constate aucune amélioration dans la paralysie faciale et brachiale. Quant à celle de la jambe gauche, elle a en grande partie disparu. L'enfant a l'air éveillé et est gai. Le soir il peut fermer l’œil gauche un peu plus que le matin, sans cependant arriver à rapprocher les bords palpébraux. La paralysie du bras est moins étendue : le 17, l'enfant peut faire quelques mouve-

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ments mais sans pouvoir toutefois étendre le poignet et les doigts qui restent fléchis. La face moins déviée du côté droit est par moments le siège de convulsions involontaires dans le côté gauche.

Le 18, on constate que la paralysie faciale va en s’améliorant; l’occlusion des paupières est complète. La paralysie des extenseurs des doigts s’atténue et il ne reste bientôt que celle des interosseux et des lombricaux car tous mouvements relevant de ces muscles sont abolis. |

Si on place les deux membres inférieurs dans l’extension et qu’on essaie de les fléchir sur le tronc, on note des phénomènestrès douloureux au niveau du creux poplité de l’échancrure sciatiqué et sur le trajet des deux nerfs sciatiques. On note également une hyperesthésie très accentuée sur les deux membres inférieurs.

L'enfant qui a l'air moins vif, moins éveillé, présente un peu de bouffissure du visage.

On enlève le drain le lundi 20.

Toute la région opératoire dépasse le niveau des parties avoisinantes et est le siège de violentes pulsations synchrônes à la systole cardiaque et influencées par les mouvements respiratoires. La plaie a belle apparence et n’a donné lieu à aucun écoulement notable.

Pansement antiseptique.

On note de l’abattement et de la tendance prononcée au sommeil. Le même état persisté jusqu'au samedi 25. La paralysie faciale reste stationnaire. Les doigts et leurs 2e et 3 phalanges sont le siège de quelques mouvements relevant des muscles lombricaux et interosseux. On procède au deuxième pansement : la réunion a eu lieu par première intention.

L'enfant ne se sert pas volontiers de son bras gauche qui est toujours parésié bien qu’il y ait amélioration dans la

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paralysie des interosseux et lombricaux, sauf ceux de l'index et du médius.

Le 28 avril, l'enfant quitte l'hôpital : il ne peut étendre les 2° et 3° phalanges de l'index ni donner des mouvements de latéralité à ce doigt et au médius où cependant les mouvements d'extension des 2 et 3° phalanges commencent à se dessiner. |

La paralysie faciale est presque aussi accentuée. L’œil peut se fermer mais la joue est flasque, un peu pendante du côté de la paralysie. La salive s'écoule continuellement et en assez grande abondance pour qu’on soit obligé de protéger la poitrine de l’enfant. Il y atoujours une légère hémiparésie gauche. La marche se fait en fauchant, la pointe du pied portée en dedans. Dans la station debout, le malade a tendance à tomber sur le côté drait et en arrière. La force musculaire paraît aussi développée d’un côté que de l’autre, l'enfant se tient aussi facilement sur une jambe que sur l’autre, mais dans les mouvements associés, il coordine mal ceux ducôté gauche.

La partie inférieure de la face est encore paralysée huit jours après la sortie, la salivation persiste.

L'hémiparésie gauche a disparu, il ne reste à récupérer que les mouvements d'extension des 2° et 3° phalanges de l’index gauche, dont on ne constate la réapparition que huit jours plus tard le 16 mai. — L'enfant en ce jour jouit d'un excellent état général, très vif, très gai ; il court, saute ; toute lésion a disparu sauf la paralysie faciale de la moitié inférieure de la face qui s’accompagne d'une salivation toujours prononcée. On conseille d’électrisation. Les tissus au niveau de la trèpanation du crâne se sont affaissés et forment une concavité dont le.fond paraît être un peu plus profond que la table interne des 08,