HISTORIQUE DES ÉPANCHEMENTS SANGUINS INTRA- CRANIENS

L'étude des traumatismes du crâne est relativement

de date récente: il n'est donc pas étonnant que les auteurs soient longtemps restés muets sur les phénomènes morbides divers qui les accompagnent ou n'aient fait du moins que les entrevoir.

- C’est ainsi que, pour trouver des documents sur les hémorrhagies intra-crâniennes, il faut remonter à la littérature médicale de la fin du XVIII siècle, à cette époque où les immenses progrès del’anatomie tirèrent du néant la pathologie cérébrale, la créant en quelque sorte de toutes pièces. A cette ère nouvelle se rattache en premier lieu le nom de J.-L. Petit qui envisagea d'emblée la question, telle à peu près qu'on l’envisage ou plutôt telle qu’on est revenu à l’envisager de nos Jours.

Il enseigna en effet qu'on peut diagnostiquer la compression exercée par un foyer hémorrhagique de la commotion et de la contusion, se basant sur lintervalle qu'on observe entre le trauma et l'apparition des phénomènes morbides dans le cas d'épanchement sanguin. Cette doctrine, qui permettait de reconnaître l'épanchement, renfermaiten outrecomme l'indication de l'intervention opératoire : car elle montrait que la lésion, accessible audiagnostic, l'était aussi au trépan.

C'est alors que surgit la réaction anti-interventionniste qui se fit — en chirürgie cérébrale — à la fin du

20e siècle dernier et la doctrine de J.- L. Petit fut battuë en brèche. Desault, Delpech, Malgaigne et Gama se firent ses adversaires les plus ardents. Ils nièrent la possibilité de diagnostiquer non seulement le siège mais encore l'existence des épanchements sanguins intra-crâniens et allèrent jusqu’à déclarer la compression incapable d’engendrer les accidents qu'on lui imputait. Cet enseignement renfermait la contre-indication de tout effort opératoire et proclamait l’impuissance absolue du chirurgien.

Heureusement, il se fit bientôt une réaction nouvelle : Sanson, Nélaton, Chassaignac reprirent les théories de J.-L. Petit et firent connaître comme élément de diagnostic l'existence de troubles moteurs dans le côté du corps opposé à l'hémisphère atteint.

Tous les travaux entrepris depuis n'ont fait que confirmer les vues de J. L. Petit. Nous citerons ceux de Vogt de Greifswald, de MM. Tillaux, Duplay et Gérard Marchant, de Jacobson et de Nancrède : le traité récent de M. Broca — auquel nous avons eu si souvent recours —etqui contient, en une forme parfaitement nette et précise, l'ensemble des connaissances acquises jusqu'à ce jour.

Enfin les Journaux médicaux ont rapporté, depuis une vingtaine d'années, un grand nombre d'observaons (1):à la fin de ce travail, nous en reproduisons plusieurs dont quelques-unes, traduites de journaux américains et anglais.

(1) La dernière observation que nous connaissions a paru dans la Presse médicale du 3 juin 1896. No 45. (Trépanation pour hémorrh, méningée par M. Francis J. Shepherd).

ÉPANCHEMENTS SANGUINS INTRA-CRANIENS EN GÉNÉRAL. — CLASSIFICATION. — (ÉPANCHEMENTS EXTRA-DUREMÉ- RIENS ; ÉPANCHEMENTS INTRA-DUREMÉRIENS. — ÉPAN- CHEMENTS MIXTES.

Il suffirait d’un coup d'œil général enveloppant dans son ensemble l'anatomie de la région crânienne, pour avoir une idée de la fréquence des hémorrhagies que peuvent déterminer les traumatismes de cette région. Laissant de côté le cuir chevelu dont nous n'avons rien à dire ici, nous trouvons dans la boîte osseuse du crâne, dans l’encéphale et dans ses enveloppes, toutes les conditions propres à favoriser la formation d'épanchements sanguins : d'abord un organe de substance vulnérable comme le cerveau, qu’entourent des membranes minces et fragiles comme la piemère et l’arachnoïde, le tout renfermé dans une coque osseuse très dure,la boîte crânienne qui, en raison de sa dureté, se brise aisément et devientalors pour ce qui lui est sous-jacent une cause imminente d'écrasement et de déchirures graves; ensuite l’un des plus riches réseaux vasculaires de l'organisme se distribuant à toutes ces partises, au contenant et au contenu.

Seule la plus externe des enveloppes du cerveau, la dure-mère, échappe à cette description et présente, à certains égards, des conditions inverses. Capable

Me)

Par sa nature fibreuse de résister aux violences ambiantes, sa nature élastique lui permet en outre d’être refoulée, sans être rompue, par les pressions. Ils’ensuit que la dure-mère possède vis-à-vis des épanchements sanguins intra-crâniens une importance de premier ordre.

En effet, bien qu'elle n'échappe généralement pas à l’action vulnérante, bien qu’elle joue au contraire dans la genèse des hémorrhagies un rôle prépondérant, grâce aux gros troncs artériels et veineux qui la parcourent, elle constitue cependant, dans la majorité des cas, une séparation bien marquée entre les parties qui sont situées, par rapport à elle, en dehors ou en dedans. Elle délimite, à la façon d’une cloison, deux étages : l’un supérieur ou externe (étage extra-duremérien, l’autre inférieur ou interne {étage intra-duremérien, « sub dural cavity » des auteurs anglais) ; le premier compris entre le crâne et la dure-mère.le second entre la dure-mère et la surface de l’encéphale. Elle les délimite non seulement au point de vue anatomique (l'intérêt serait médiocre), mais aussi au point de vue pathologique, en empêchant la fusion absolue, sinon la communication, entre les lésions respectives des deux étages, en conservant à ces lésions leur autonomie propre.

C'est en se basant sur ces considérations qu'on a réparti les épanchements sanguins intra-crâniens en deux grandes classes :

1° Ceux qui se forment entre le crâne et la duremère {(Epanchements extra-duremériens).

Mecs

2° Ceux qui se forment entre la dure-mère et le cerveau (Epanchements intra-duremériens).

C’est de ces derniers seulement que nous allons nous occuper.

Mais une délimitation si nette séparant les deux ordres de lésions est loin d’être la règle : nous savons qu’elle est déterminée par la dure-mère. Or, il est rare que cette membrane demeure absolument intacte el ne participe pas aux effets du trauma.

Quard pareil fait se produit, le sang épanché d’un côté de la dure-mère communique, par la solution de continuité durale, avec le sang épanché du côté opposé. On a ainsi une troisième classe: celle des épanchements sanguins mixtes formés par une partie intradure-mérienne et une partie extra-duremérienne que réunit une portion horizontale qu’on pourrait appeler trans-duremérienne. Cette classe ne possède toutefois pas une place aussi rigoureusement tranchée que les deux précédentes : car l’épanchement mixte semble souvent pencher vers l’un ou l’autre des deux types extra ou intra-duremérien, l’un des foyers sanguins offrant un volume plus considérable que l’autre.

Naturellement, dans le cas de blessure très étendue de la dure-mère, la fusion des deux collections sanguines est complète et dèslors l'épanchement mixte mérile bien de former une classe à part.

FRÉQUENCE ET ORIGINE COMPARÉES DES ÉPANCHEMENTS SANGUINS EXTRA ET INTRA-DUREMÉRIENS.

Si l’on fait une statistique comparée des épanchements extra-duremériens et intra-duremériens, on reconnaît aisément que ces derniers sont manifestement les moins fréquents. Il sont loin toutefois de constituer une rareté pathologique. Une preuve et un exemple en sont fournis par un mémoire récent publié en Amérique par Scudder et Lund (1); ces deux auteurs ont recueilli et résumé dans ce travail quarante-huit cas d'épanchements sanguins intra-cràniens observés dans l'intervalle des années 1886 et 1894. Sur ces 48 cas on en trouve 27 où l’épanchement siégeait en dehors de la dure-mère et 21 où il siègeait en dedans.

Cette notion n’est pas sans importance si l’on a présent à l'esprit que le pronoslie varie sensiblement avec le siège du foyer sanguin, plus sombre quand il s'agit d'épanchements formés en dedans de la duremère : car trop souvent ces épanchements «Urant leur

(1) Ce. L. Scupper and Fr&b. B. Lunp. An analysisof forty eight cases of uncomplicated intra-cranial hemorrhage (in American Journ. of. med. sc. Philadephie, Avril 1895, tome CIX n°0 4, p.