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bablement dunombre et dusiège des vaisseauxatteints. En outre si le malade reste tranquille, si l’ons’abstient de toute médication stimulante,l’hémorrhagie est moins grave que dans le cas contraire. =

Nous avons insisté longuement sur ce premier symtôme parce qu'il est capital et qu'il est de la plus haute importance de savoir le dégager de tout ce qui peut le masquer oul’obseurcir.

Les troubles moteurs viennent directement ensuite. comme éléments de diagnostic. — Ils sont observés dans la plupart des cas, mais offrent aussi des caractères fort variables. Très souvent ils revêtent l'aspect d’un affaiblissement général des mouvements plutôt que l'allure d'une paralysie partielle et complète. Le siège des troubles fonctionnels n’est pas moins variable que leur intensité. — On peut constater soit une parésie, soit une paraplégie, soit une hémiplégie. Naturellement le côté du corps affecté est le côté opposé à lhémisphère cérébral atteint.

On a signalé des troubles bilatéraux, la lésion étant cependant unilatérale. — On observe souvent des troubles du langage et ces troubles constituent un excellent élément de diagnose, non seulement sur la nature mais sur le siège de la lésion.

Malheureusement comme le symptôme de l’intervalle lucide — celui des troubles moteurs peut être absent ou échapper tout à fait au clinicien. Comment par exemple le trouver chez un homme comateux dont les quatre membres sont en résolution? (A. Broca).

À l’impotence musculaire se joignent en général des convulsions. Il y a spames de la face et des jambes, déviation des yeux, mouvement de va et vient de la

Mere langue, contracture du sterno-mastoïdien. Dans les observations que nous publions à la fin de ce travail, les convulsions et les contractures n’ont presque jamais fait défaut. Hâtons-nous toutefois de dire avec M. Broca que la convulsion est un attribut de la commotion bien plus que de la compression.

Les phénomènes sensitifs quand ils existent sont ordinairement vagues et en rapport direct avec l’obnubilation intellectuelle. Ils ne se présentent avec des caractères d’anesthésie partielle que lorsque la pulpe cérébrale est intéressée. Le pouls, la température la respiration donnent des renseignements trop instables pour qu'on puisse fonder sur eux, un diagnostic de quelque valeur.

Peut-être les pulsations sont-elles plus fréquemment diminuées : mais à côté de cas où leur nombre variait entre 50 et 35, Hutchinson en a vu d’autres où l’on en compta 148 jusqu’à la mort.

Quand l’apyrexie, elle est loin d’être la règle: on lira dans les thèses de Duret (1) et de J. F. Guyon (2) des cas très nets d’hyperthermie. M. A. Broca rapporte dans son traité qu’une pareille élévation de la température lui fit porter le diagnostic de méningoencéphalite au sujet d’un des premiers épanchements intra-cräniens qu’il observa.

Enfin l’état de la respiration constitue un signe de quelque valeur mais qui est bien loin d’être infaillible. Dans les 48 cas de Scudder et Lund elle affectait 19

(1) Durrr. Th. de Paris 1878 (2) J. F. Guyon. Th. de Paris 1893-94.

seulement le type stertoreux. Parfois c’est le rhythme de Cheyne-Stokes qu’on observe.

Du côté des yeux, il n’est pas rare de voir une mydriase du même côté que l'hémorrhagie. La réaction à la lumière et à l’accommodation est tantôt conservée tantôt abolie : là encore, il n’y a pas de règle.

Somme toute, deux symptômes seulement ont une importance et une valeur réelles : l'intervalle lucide et les troubles moteurs. Malheureusement, il n’est pas toujours donné de les observer, qu'ils soient réellement absents ou qu’ils se dérobent à l'observateur masqués par d’autres phénomènes. On devra alors rechercher le plus de signes possibles, n’en négligeant aucun, fussent-ils des plus légers, ensuite on les réunira en un tout, qui n'aura, peut-être pas, la valeur d’un des deux grands signes isolé, mais qui pourra, bien certainement, apporter quelque lumière.

C’est ainsi qu'on devra examiner le degré de l’état comateux. En effet, le coma des épanchements intracrâniens, quelquefois absolu cependant est le plus souvent incomplet. Le blessé n'offre pas l'image d’un mort mais celle d’un individu fortement obnubilé. Par des excitations un peu vives, on le tire de sa.torpeur et on obtient de lui des grognements qui peuvent passer pour des réponses ou pour des plaintes.

Enfin il restera toujours un élément de diagnostic : l'examen de la plaie et la constatation, de visu, de la lésion, au moyen du trépan. À propos du traitement nous allons développer ce point.

DIAGNOSTIC, PRONOSTIC ET TRAITEMENT DES ÉPANCHE- MENTS SANGUINS INTRA-DUREMÉRIENS.

Le diagnostic des épanchements sanguins intra-cràniens, en général, soulève deux questions auxquelles le clinicien doitrépondre successivement:

1° Les accidents observés sont-ils réellement le fait d'une hémorrhagie intra-crânienne ?

2° Cette hémorrhayie reconnue, qu'elles en sont les sources, à laquelle des deux variétés appartent-elle ?

Les affections cérébrales d’origine traumatique qui, par leur aspect, se rapprochent le plus de la compression par épanchement sanguin sont: la commolion, la méningo-encéphalite, les abcès intra-cräniens. Avec la commotion, le diagnostic se basera surtout sur la durée et sur l’évolution des accidents, qui, au fur et à mesure qu’on s'éloigne de l’époque du trauma, vont en diminuant dans la commotion, ens’aggravant dans l’épanchement.

La méningo-encéphalile est trop souvent d’un diagnostic à peu près impossible. Le symptôme capital luimême, l'intervalle de lucidité, lui est commun avec les épanchements sanguins. M. Duplay (1) a fait voir, en

(4) Le même auteur donne comme un bon signe de la méningo-encéphalite : l’alternance des phénomènes convulsifs et délirants.

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effet, que la méningo-encéphalite, avant d’éclater, sur bit une période d’incubation d'au moins cinq jours. L'hyperthermie constante serait le meilleur critérium, sion ne la rencontrait pas également dans certains cas d’hémorrhagies intra-crâniennes, comme nous l'avons signalé précédemment. |

Enfin pour distinguer un abcès d’une hémorrhagie intra-crânienne on aura, outre certains commémoratifs, l'apparition de plusieurs petits frissons et le changement d'aspect de la plaie, dont les tissus superficiels participent à la suppuration profonde.

L'on voit par ce qui précède, combien l'existence même d'une hémorrhagie intra-crânienne peut être difficile à affirmer.

Quant à la seconde partie du diagnostic, elle est à peu près impossible. Peut être la compression est-elle plus intense dans les épanchements extra-duremériens parce que la collection est plus collectée ; peutêtre offrent ils des symptômes à localisation plus précise : ce sont là des signes bien vagues et, sauf des cas très rares, l'examen du blessé n’apprend rien sur la variété, extra ou intra duremérienne, de l’épanchement. C’est là d’ailleurs un point relativement peu important, du moment qu'on est certain de l’existence de l’épanchement. Nous allons voir en effet, à propos du traitement, que la trépanation est indiquée pour l’une comme pour l’autre lésion. Si donc, au cours de l'opération, le chirurgien ne trouve rien entre l'os et la la dure-mère, il saura que le foyer hémorrhagique est extra-duremérien. D'ailleurs le caillot lui apparaîtra, dans bien des cas, au dessous de la dure-mère, soulevée et bombée par lui.

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Sans vouloir ressusciter le trépan préventif des anciens, nous dirons que, dans ce cas particulier, Popération devient à la fois, un moyen de diagnostic et un agent curateur. Seulement il faut que le chirurgien soitabsolument sûr du premier pointde son diagnostic.

Le pronostic des épanchements sanguins intra-duremériens, quoique toujours fort sérieux, est cependant moins sombre de nos jours que jadis.

Evidemment, à une époque où leur diagnostic était considéré comme impossible et l'intervention rejetée comme inutile et même dangereuse, la terminaison ne pouvait être que fatale. À part les rares guérisons spontanées, l'impotence irrémédiable ou a mort étaient les deux seules alternatives. Les malades qui ne succombaient pas aux progrès de la compression ou à ses complications [méningo-encéphalite, abcès de l’encéphale, etc.), étaient condamnés à toutes les suites de l’irritation cérébrale prolongée (pachymépingite, sclérose, etc.).

De nos jours, on sait reconnaitre la lésion et y porter remède ; sans s'arrêter à la possibilité aléatoire d'une guérison spontanée, on s'attaque à la cause même des accidents : on supprime la cause et par suite l'effet. En un mot, on détruit l'agent pathogène, alors qu’il est encore isolé et qu'il ne présente avec les parties ambiantes que des rapports de contiguité non de continuité. Le caillot subdural enlevé, tout rentre dans l'ordre, parce que les organes restés sains n'étaient que comprimés et gènés. Avec une intervention trop timide ou trop lente, le caillot laisserait, derrière lui, ces mèmes organes, non plus simplement

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gênés, mais altérés, dégénérés dans leurs tissus.

C'est comme l'arbre où grimpe du lierre : ce lierre ne fait d’abord que l’enlacer étroitement et l’on peut encore l’arracher sans qu'il subsiste de trouble pour l'arbre. Mais plus tard la plante, en grimpant plus haut, pousse des racines dans l'écorce : quand on l’arrache, l’arbre garde des stigmates, des traces indélébiles de son passage.

Naturellement la gravité du pronostic dépend étroitement des lésions concomitantes de la voûte osseuse, du degré de contusion cérébrale : il dépend des causes qui rendent possible ou impossible l'intervention chirurgicale. Les cas desespérés sont les cas incurables.

Jacobson, au point de vue du traitement, classe les lésions, suivant que l'opération est indiquée, discu table, ou tout à fait contre indiquée. Il établit ainsi trois ordres de cas :

1° Cas favorables. (Violence modérée. Fracture absente, ou légère et nonirradiée. Pas de contusion cérébrale).

20 Cas ambiqus. (Violence plus intense. Fracture irradiée à la base. Degré appréciable de contusion).

3° Cas désespérés (Contusion grave).

Sur 70 cas il a constaté :

I y a donc des cas {et nombreux sont ces cas) justiciables de la trépanation. Aussi les chirurgiens sontils unanimes — où à peu près — à intervenir le plus fréquemment et le plus tôt possible.

Nous n'avons pas ici à étudier l’acteopératoireluimême : nous résumerons seulement les principaux faits que le chirurgien doit prendre pour guides.

Une fois le diagnostic rigoureusement établi, et les différentes localisations qui peuvent se présenter, soigneusement recherchées et notées, où doit-on trépaner ? M. À. Broca considère deux cas et indique la conduite à tenir vis-à-vis de chacun d’eux.

Dans le prenuer, il existe une plaie. Cette plaie agrandie deviendra la porte d’entrée : c’est elle qu’on doit suivre.

Dans le second, il n’y a pas de plaie ; on opérera au point où siègé le maximum de douleur. La douleur manque-t-elle ? La localisation cérébrale deviendra l'unique secours.

En se conformant à ces préceptes, en observant, dans toute leur rigueur, les règles de l’antisepsie, le chirurgien pourra atteindre le but proposé : évacuer le caillot, assurer l’hémostase. S'il ne trouve rien au-dessus de la dure-mère, il devra lexplorer avec soin pour-sentir et délimiter le caillot subdural : ce dernier reconnu, 1 dure-mère sera incisée et la collection sanguine évacuée. La plaie ne sera refermée qu'après un examen minutieux de toutes les parties, permettant de savoir en quel état on laisse le cerveau.

La doctrine de Malgaigne et de Gama, qui était une exagération, succédant à celle des partisans du trépan

préventif, qui était une exagération, a, somme toute, porté ses fruits, en créant une thérapeutique sage et mesurée. C’est d’ailleurs une règle de lesprit humain, que la chûte d’un excès dans l’autre soit nécessaire pour lui faire découvrir le juste milieu, ce centre où les énergies humaines deviennent des actes utiles parce qu’elles savent atteindre le but, sans le dépasser.