OBSERVATION DE ROBERTS

(résumée) Philadelphie Medical Journal, 12 octobre 1901, p. 603

Femme de 40 ans, se tire un coup de feu au-dessous du sein gauche.

Très peu de shock. Pouls 48. T. — 36: Pas de signe d'hé- mothorax ni de pneumothorax. $

Pas d hématurie, mais l'examen microscopique décèle des globules rouges dans l'urine.

Glace sur le ventre. Opium. Pas d'intervention chirurgicale. La blessée meurt 6 heures après.

Autopsie. — La balle est entrée dans le sixième espace intercostal, à travers le diaphragme ; les poumons sont intacts.

La cavité péritonéale contient une grande quantité de sang et de caillots. Intestin, foie, rate, intacts.

L'estomac présente une blessure près du cârdia qui a près d’un doigt de largeur, mais qui n’a pas ouvert la cavité stomacale. Des caillots se sont accumulés dans un espace limité par l'estomac, la rate et le rein gauche. La balle a traversé

Pisor —

le rein gauche d'avant en arrière, à la jonction de la portion corticale et de la portion médullaire. On découvre le projectile dans les muscles de la masse commune, à un doigt en dehors et à gauche de la ligne épineuse, à la hauteur de la première lombaire.

L'auteur ajoute : la mort est apparemment due à la blessure du rein.

Il est probable que la blessure du rein est sans importance.

OBservaTIoN DE M. Peyror (Bulletin de la Société de Chirurgie, 1895, p. 721)

Plaie pénétrante de l'abdomen par balle de revolver. — Blessure de la rate. — Sillon sur l'estomac — Splénectomie

Homme de 28 ans, coiffeur, reçoit cinq balles de revolver, dont l’une lui fracture le crâne au-dessus de l’arcade sourci lière gauche, et une autre pénètre dans l'abdomen. Cette dernière a pénétré dans le flanc gauche, ‘sur la ligne axil-

laire, à égale distance du rebord costal et de la crête iliaque.

Apporté à l’hôpital dans un demi-collapsus, on lui fait des injections d'éther et de morphine, et on applique de la glace sur le ventre. |

Laparotomie dix heures et demie après la blessure. Ineision latérale au dehors du muscle grand droit. Le péritoine ouvert, il s'écoule du sang et des caillots en abondance. Cet épanchement occupe la fosse lombaire ainsi que tout le flanc gauche et a fusé jusque dans le bassin. Plaie longue de trois centimètres sur la partie inférieure de la face externe de la rate. En attirant celle-ci en bas, on sent une déchirure très nette au niveau du hile.

On ajoute une incision transversale à l'incision verticale : cette incision transversale arrive sur l'orifice d’entrée de la balle. Ceci fait, la rate peut être amenée au dehors.

LeDo

On reconnaît alors qu'elle a été traversée de bas en haut et de dehors en dedans par le projectile, qui est sorti au niveau du hile, en déchirant plusieurs branches artérielles et veineuses importantes. Ligature du pédicule splénique et ablation de la rate.

= On aperçoit alors, à travers un large orifice péritonéal qui donne accès dans l’arrière-cavité des épiploons, la partie inférieure de la grande courbure de l'estomac. Le projectile a tracé sur elle un sillon long de deur centimètres. On cher che vainement au niveau de ce sillon un orifice de pénétration. Néanmoins, dans la crainte de voir la paroi stomacale se sphacéler à ce niveau, on recouvre cette sorte d’éraflure avec le péritoine, par six points de Lembert. Suture de la paroi abdominale avec drainage. |

Le blessé meurt deux jours après. A l’autopsie, ni hémorragie, n1 péritonite. M. Peyrot pense qu'il est mort de septicémie suraiguë.

Ces observations montrent que les éraflures offrent moins de danger par elles-mêmes que les perforations : mais, comme on le voit et à cause du trajet de la balle qui les a produites en rasant le contour de l’estomac, elles sont rarement isolées. Plus encore que lorsque le projectile a pénétré dans la cavité gastrique en suivant une direction antéropostérieure ou légèrement oblique, il y a à craindre des lésions de la rate, du foie, de l'intestin. L'éraflure stomacale est, évidemment, comme le dit Roberts, une lésion sans importance à côté de la lésion hépatique ou splénique qui peut tuer le blessé par hémorragie, à côté de la perforation du côlon qui allumera la péritonite.

Mais, surtout au niveau de la petite courbure, l’éraflure peut s'accompagner de blessure vasculaire et être l'origine d'une hémorragie sérieuse.

Ai

ARCS 7. ren Quelle est l'évolution spontanée de ces éraflures, lorsqu'elles sont abandonnées à elles-mêmes, lorsque la suture n'a pas été faite ?

est facile de comprendre le mécanisme de la guérison spontanée. | Si l’éraflure siège sur la face antérieure de l'estomac, l'épiploon, dont la « mobilité défensive » est bien connue, viendra s'appliquer sur la surface saignante et la tapisser. L’adhérence, d’abord molle et friable, s'organisera rapide-

ment et la guérison sera définitive en une dizaine de jours.

— Lorsque l’enflure siège très haut, ou s’est produite sur la petite courbure, dans des points où le tablier épiploïque ne peut venir facilement la recouvrir, l'estomac doit adhérer à l’organe voisin — foie, rate, diaphragme. Une cicatrice s’organise sous l’adhérence viscérale, qui demeure le seul témoin de l'accident.

n'y a donc, dans le cas idéal d’un projectile qui érafle isolément l'estomac, sans blesser ni le foie, ni la rate, ni l'intestin, ni un vaisseau, pas à craindre d'accident immédiat

grave.

L’estomac n'étant pas ouvert, son contenu ne peut s'écouler dans le ventre et inoculer le péritoine. Mais cela ne veut pas dire qu’il faille, au cours d’une laparotomie, négliger ces éraflures. Il faut, au contraire, non seulement redoubler d' altention pour ne pas méconnaître une lésion viscérale de voisinage, mais encore soigneusement enfouir la zone cruente. de la paroi gastrique sous un double plan de sutures, comme s'il s'agissait d’une perforation. En effet, l’éraflure constitue un point de moindre résistance, surtout si elle est profonde et si la paroi est réduite à la muqueuse et à lasous-muqueuse. 1l est permis de supposer que, à son niveau, le suc gastrique peut digérer la muqueuse: si l’escarre tombe avant que de solides adhérences se soient formées, le contenu de l'estomac

s'épanchera dans le ventre. Henri Hartmann a rapporté un cas de ce genre fort instructif à la Société de chirurgie (7 mars 1900) : il s'agissait, dit M. Hartmann, d’une femme qui avait reçu un coup de revolver au niveau de l'hypocondre gauche, et que l’on amena à Bichat dans un état grave. Il y avait dés symptômes d’hémorragie interne abondante. « Deux heures après l'accident, je fis la laparotomie et trouvai la rate perforée de part en part. Je fis la splénectomie. La malade alla d’abord très bien. Au cinquième jour, elle eut brusquement des signes de péritonite par perforation ; celle-ci se localisa, et, au bout de quelques jours, j'ouvris un foyer enkvysté, et trouvai du liquide stomacal mêlé au pus. // y avait eu probablement chute tardive d'une escarre, dit M. Hartmann. » La malade finit par guérir. L'hypothèse faite par ce distingué chirurgien est très vraisemblable. On ne comprendrait guère, si le projectile avait perforé l'estomac, que M. Hartmann n'ait pas trouvé de perforation au cours de la laparotomie et de l'exploration de l’hypocondre gauche, qui fut d'autant plus aisée, qu'il enleva la rate; de plus, ce n’est pas le cinquième Jour que les phénomènes de péritonite seraient apparus, mais immédiatement après la laparotomie.