CHAPITRE PREMIER

LES EVENTRATIONS POST-OPERATOIRES

Définition des éventrations post-o;ératoires.

Sous le nom d’éventration, il faut comprendre avec la plupart des chirurgiens modernes, les hernies qui se font sur un point quelconque de la paroi abdominale où n'existe pas normalement d’orifice pouvant donner issue aux viscères, n1 de surface de faible résistance pouvant les laisser passer sous l'influence de la pression exercée par eux sur cette surface.

L’'éventration est une hernie de la paroi abdominale qui se différencie de la hernie proprement dite par les caractères suivants :

La hernie ordinaire est la sortie hors de lPabdomen d'une partie d’intestins ou d’épiploon par un orifice existant normalement dans la paroi. Elle est le plus souvent de dimension moins étendue que l’éventration et possède un collet.

L’éventration est une hernie de vastes dimensions à large orifice et sans collet; elle est due, comme le dit le professeur Legueu dans ses lecons de clinique chirurgicale, à un véritable effondrement de la surface de la paroi abdominale amincie par une cause pathologique où déchirée par un effort physique qui laisse passer un paquet intestinal.

Au Congrès de Genève en 1896, Le Torre définit l’éventration : «entre hernie et éventration, il existe une différence de volume; l’éventration est la sortie d’une partie des viscères ou de plusieurs viscères abdominaux à travers les muscles droits à la suite de la distension de la cicatrice qui les réunissait ou par la déchirure de cette cicatrice; où encore par le point de ja réunion primitive des bords aponévrotiques ».

—— ll =

Labadie-Lagrave la définit ainsi : «A la suite de la laparotomie, On à vu après l’ablation des fils, la paroi se disjoindre sous l’influence d’un effort et les intestins s'échapper à l'extérieur, causant une éventration… En général, ce n’est que plus tard que la cicatrice abdominale jusqu'alors solide et assez bien constituée se distend en tout ou en partie, et se soulève: et dans le soulèvement ainsi formé, les anses intestinales ou l’épiploon s'engagent, constituant une variété de hernie dite éventralion post-opératoire ».

Dans le Dict'onnaire de Jaccoud, nous trouvons la définilion suivante : « l’éventration, synonyme de hernie ventrale, est une hernie qui survient sur les parois abdominales antérieures et latérales dans d’autres points que la ligne blanche et les anneaux naturels à travers un écartement spontané ou traumatique des fibres musculo-aponévrotiques de ces parois. » Certains auteurs modernes prétendent qu'il peut y avoir éventralion sans hernie; mais, en général, il faut entendre Qun orifice anormal ou accidentel existant dans la paroi abdominale, antéro-abdominale, en d’autres points que la ligne blanche et les anneaux naturels ». Cet orifice est dû à l’écartement spontané des fibres musculo-aponévrotiques de la paroi. Il constitue une porte toujours ouverte pour la sortie des viscères qui peut être soit intermittente, c’est-à-dire se faire seulement sous l’influence des efforts, soit constanteet lormer alors une hernie ventrale. »

Classification.

Comme le dit très bien Tournemelle (dans sa thèse de Paris, 1901), les éventrations post-opératoires peuvent être groupées du point de vue pathogénique sous les quatre titres sulvants : technique imparfaite, action mécanique, hématomes, infection. Dans le cas que nous étudions, le cas d’éventration consécutive à l'emploi du drainage à la Mickuliez, c'est de l'infection, de la cicatrisation secondaire de la plaie que relève cet accident. La question ne se discute plus aujourd’hui.

A un moment donné, Mac Burney, en Amérique, et plu-

sieurs de ses collègues prétendaient, avec la suppuration de la paroi et la cicatrisation secondaire, obtenir des cicatrices plus solides dans la cure radicale des hernies. Cette opinion a fait son temps, et tout le monde pense avec Lucas-Championnière (dans le Trailé des hernies), que « les cicatrices vraiment puissantes, vraiment solides sont celles qui ont été faites par première intention ».

Suivant le siège de l’incision, laquelle peut être médiane, latérale ou postérieure, varie le siège même de l’éventration.

L'incision médiane siège classiquement au-dessus ou audessous de l’ombilic, l’intéressant ou le dépassant bien souvent.

Les ineisions latérales, celles de l’appendicite en particulier, donnent une grande proportion d’éventrations.

Quant aux incisions postérieures sur le bord extérieur de la masse sacro-lombaire au niveau de la loge rénale, elles se compliquent parfois de hernies plus ou moins volumineuses qui exigent un traitement chirurgical défini dans la thèse de Casteigt (Bordeaux, 1939).

Le siège de l’incision a-t-il quelque influence sur la production de l’éventration ? Il est possible que cet accident soit plus fréquent dans les incisions sous-ombilicales et, à ce propos, Glénard et Laroyenne invoquent la destruction du muscle pyramidal. Il nous semble, qu’en plus, il faut admettre le rôle de la pression abdominale laquelle augmente au fur et à mesure qu'on se rapproche du pubis. Enfin, il faut bien dire pour expliquer la plus grande fréquence de l’éventration ou du moins son point de départ à la partie inférieure de la cicatrice, que c’est là qu'on place le drainage et que c’est à ce niveau que la paroi est la plus affaiblie.

Suivant la date d'apparition. — La cicatrice, aprèsl’ablation du drainage, présente tous les caractères des cicatrices secondaires : elle est large et mince, brune, d'aspect gaufré. Le tissu fibreux qui la constitue se laisse facilement distendre ou déchirer et l’éventration apparait.

To

Dans certains cas, cette réunion manque complètement, il n’y à pas de cicatrice; le péritoine, les aponévroses, les muscles et la peau désunie livrent passage à la masse intestinale. Ces faits ont été groupés par M. le professeur Chavannaz sous le titre d’« éviscération spontanée », c’est « l'issue spontanée d’une partie des viscères abdominaux à travers les différentes couches de la paroi ventrale au niveau même, ou dans le voisinage immédiat, soit de la ligne de section, soit de la cicatrice qui lui a succédé ». Ces ruptures de suture ou de cicatrice portent le nom d’éventrations aiguës post-opératoires, qu'elles se produisent avant ou après la formation de la cicatrice, qu'elles soient précoces ou tardives.

Au point de vue anatomique, nous distinguerons :

L’éventralion aiguë qui est d'apparition précoce, quelques jours à peine après l’ablation du Mickulicz; elle est lotale en ce sens que toutes les couches de la paroi sont rompues et les viscères à nu dans la brèche pariétale. Elle est exceptionnelle et de pronostic très grave.

L'éventralion chronique, d'apparition lardive, se présente plus fréquemment; elle est partielle, la peau doublée du péritoine forme toujours à l'intestin hernié une enveloppe protectrice. C’est cette dernière variété, de beaucoup la plus fréquente, que nous nous sommes proposé d'étudier.

ETIOLOGIE

Dans ce chapitre nous étudierons tous les facteurs qui concourent à la formation des éventrations. Le Mickulicz ne doit pas être seul mis en cause, car il n’est qu’une des causes favorisantes parmi tant d’autres qui lui sont souvent associées.

Au point de vue étiologique, les causes les plus fréquentes d’éventration post-opératoire peuvent être groupées en causes déterminantes et causes prédisposantes.

Les causes déterminantes.

On a invoqué des détails de technique opératoire tels que :

19 La sulure en masse que l’on est quelquefois forcé d’utiliser lorsque la vie de l’opéré est mise en danger par une anesthésie et une intervention trop longue. Cette suture en masse préconisée par Ricard, Routier, Pierre Delbet, est très rapide, supprime du point de vue opératoire les espaces morts, mais elle n’est pas très robuste et favorise l'apparition des éventrations. Nous ne la citons ici, qu'à titre historique, car depuis les travaux de Pozzi, Gérard Marchant, Quénu, elle a vécu, ayant été avantageusement remplacée par la suture par étages, suture plan par plan, couramment utilisée par tous nos chirurgiens contemporains.

20 On a beaucoup critiqué et définitivement ccndamné la sulure du périloine à distance des bords de section : l'aiguille chargeant la séreuse sur une trop grande largeur provoquait un adossement du péritoine en forme d’angle à sommet cicatriciel dont l'ouverture était toute préparée pour recevoir la

ie

poussée intestinale. C’est là un défaut de technique que nous ne citons que pour dire qu’une suture minutieuse du péritoine, en affrontant rigoureusement les tranches de section, met l’opéré à l’abri de cette grave complication post-opératoire. Cette critique est aussi valable pour les sutures musculaires et aponévrotiques qui seront faites avec le plus grand soin.

39 On a encore incriminé comme cause de l’éventration post-opératoire le surjel qui est habituellement utilisé pour suturer les plans musculo-aponévrotiques. De pratique courante, de réalisation très rapide, ce point continu constitue pour certains auteurs, au cours des infections post-opératoires de la tranche de section, un trajet que suivrait le pus contamirant de proche en proche toute l’incision. On peut, nous semble-t-il, essayer de remédier à cet inconvénient en utilisant un surjet qui, tous les 3 à 4 passages, est arrêté parun nœud pris dans le surjet lui-même. C’est là un artifice technique couramment employé par nos chirurgiens qui recherchent ainsi une suture plus robuste et évitent ainsi cette infection de proche en proche, cause d’éventralions par désunion de la plaie infectée.

Les causes mécaniques sont les plus fréquentes el se présentent sous des aspects très variés mais toujours elles concourent à augmenter la tension intra-abdominale et peuvent se résumer en un seul mot : l'effort. Effort qui peut se manifester de différentes façons.

Au réveil, l’opéré peut être agité, pousser des cris, délirer même ou bien être pris de vomissements, de quintes de toux dus à l’anesthésique : éther, chloroforme. Dans ce cas, les efforts d'expiration peuvent être si violents que, si la suture n’est pas très solide et si l'opéré n’est pas fortement maintenu par un bandage de corps bien serré, ils provoquent un tiraillement des points de suture qui se relâchent et pourra être cause d’éventration future.

La loux, si fréquente chez les opérés vers le 3e, 4 jour, au cours des complications pulmonaires à lPéther, a été souvent observée comme cause de l’éventration et M. le professeur

Chavannaz note que dans 24 cas la rupture s’est produite 6 fois sous l'influence d’une crise de toux.

Nous citerons encore l’indocilité des malades, qui malgré les conseils se livrent à des mouvements intempestifs. Le professeur Pozzi rapporte à ce sujet le cas d’un malade qui se leva le soir même de son opération et auquel il prédit une éventration qui se produisit effectivement quelques mois après. On invoque encore les efforts de défécation chez les constipés et la station debout prématurée.

Cet accident survient encore assez fréquemment vers le 10-12 jour, lors de l’ablation des crins.

Enfin plus tard ces causes mécaniques ont encore leur action et là intervient le rang social des opérés, qui contraint ceux-ci à des travaux pénibles et souvent à une reprise prématurée de leur travail. Chez ces malades en convalescence ou en parfaite guérison, l’éventration est due à un effort violent : c’est la ménagère qui remue un meuble et ressent une impression de déchirure au niveau de sa cicatrice. Plus tard, lorsque ces malades viennent consulter pour leur éventration, ils savent préciser avec certitude le jour et les circonstances d'apparition de cette hernie abdominale.

Les hématomes dans la suture jouent un grand rôle; en effet, pour avoir une bonne cicatrice, il est indispensable de faire une hémostase soignée. Ces hématomes peuvent être sous-musculaires ou sous-cutanés. [ls sont de volume variable. Le sang qui les constitue vient le plus souvent d’une artériole sur laquelle on à mis une pince et pas de ligature, parfois il s’agit d’un suintement en nappe provenant de la face profonde des muscles, refoulant le péritoine et constituant l’hématome.

En avant de la paroi musculaire, l’épanchement sanguin a moins d'importance, s’infiltrant dans les espaces morts du issu cellulaire sous-cutané et de la graisse, il forme sous la peau suturée une saillie molle, pseudo-fluctuante qui vers le 6e jour prend une couleur violacée à la façon des ecchymoses. En faisant sauter 1 ou 2 points de la suture cutanée, ce sang noirâtre, coagulé, s'évacue par cette brèche et si la plaie est

aseptique, la peau se réunit facilement par seconde intention et la cicatrice peut être très solide, à condition toutefois que le plan musculo-aponévrotique n’ait pas été ouvert.

En arrière du plan musculaire, l’hématome sous-museulaire aseptique peut être bien toléré si son volume n’est pas excessif, ne dépassant pas le volume d’une noix; le sang coagulé se résorbe et laisse à sa place un point faible dans la cicatrice. Mais les gros hématomes disloquent la suture, déterminent de l’'empâtement profond et s’éliminent par un trajet à travers les muscles, laissant un chemin tout tracé pour l’éventration future. |

L’hématome des sutures ne constitue pas seulement un obstacle mécanique nuisible à la réunion immédiate, il peut souvent subir une transformation purulente et être le point de départ de complications qui retardent et gênent considérablement la consolidation de la paroi. Les germes pathogènes trouvent en effet dans ces collections sanguines un excellent milieu de culture où leur virulence s'accentue. D'autre part, au cours des laparotomies, l’apport microbien est presque inévitable el rien ne protège l’hématome contre le microbe puisqu'il siège dans une cavité ouverte au milieu des tissus qui viennent d’être suturés. On comprend donc pourquoi les hématomes suppurent si facilement et pourquoi sont si fréquents les abcès de la paroi.

L'infection. — Parmi les causes déterminantes des éventrations post-opératoires, l'infection de la paroi Joue le plus grand rôle. Cette infection pariétale se présente sous des aspects cliniques très variés : c’est tantôt un phlegmon diffus avec température élevée, douleur aiguë; 48 heures après les points de suture sont cerclés de rouge et vers le 3e-4e jour la plaie opératoire se désunit. On remarque alors qu’elle est de couleur grisâtre et laisse suinter un liquide séro-purulent. Si l'intestin reste protégé par la suture péritonéale, le malade échappe aux dangers de la péritonite septique. Cette infection peut être localisée; il s’agit d’un abcès chaud qui occupe une partie ou toute la hauteur de l’incision ; il est soit sous-cutané,;

Cr

soit sous-musculaire et s'ouvre en dehors vers le 8 ou 108 jour. Le pus est épais, bien lié, fétide. Nous trouvons enfin des infections atténuces à marche torpide. Ce sont des indurations profondes bien localisées qui, du 206 au 308 jour, donnent naissance à de petits abcès.

La suppuration de la plaie relève de causes multiples et à ce point de vue l’inoculation peut être primitive ou secondaire : primilive par une faute d’asepsie inhérente à l’opéra- Leur, à ses aides, ou au matériel, primitive encore, si au cours d'une intervention septique pour collection suppurée intrapelvienne, péritonite, appendicite par exemple, le pus, des mains ou des compresses souillées viennent toucher la tranche pariétale. Secondaire, quand l'infection est tardive, secondaire à un pansement ou provenant d’un foyer voisin. Les tubes à drainage, et les Mickulicz servent souvent d’intermédiaires.

Toutefois, l’éventration n'est pas le corollaire forcé de l'infection pariétale et l’on peut admettre que les phlegmons développés au niveau de la suture et envahissant toute l’épaisseur de la paroi, les abcès sous-musculaires qui désunissent le plan musculo-aponévrotique sont suivis d’éventration, alors que les collections sous-cutanées et les suppurations tardives qui préparent une porte de sortie aux fils infectés en voie d'élimination sont bénignes.

Les causes prédisposantes.

Le degré de fréquence des éventrations post-opératoires varie avec les facteurs suivants qui agissent comme causes prédisposantes

Le siège de l’incision qui peut être médiane, latérale ou postérieure. L’incision médiane est sus ou sous-ombilicale, elle s'adresse à des interventions de grande importance obligeant les chirurgiens à se donner du jour, d’où la nécessité de gTandes incisions de consolidation plus difficile. La hernie débute par un point faible de la cicatrice, et le plus souvent à l'angle

inférieur par où le drain ou les mèches s’extériorisent el qui se cicatrice par seconde intention lorsque ceux-ci ont été retirés. C’est aussi à ce niveau que la pression abdominale est la plus élevée, celle-ci augmentant au fur et à mesure qu'on se rapproche du pubis.

Les incisions latérales, celle de l’appendicectomie en parliculier, semblent donner une proportion d’éventrations plus élevée que celle des précédentes pour certains auteurs (? sur $, thèse de Damaye, Paris, 1895).

Les incisions postérieures sur le bord externe de la masse sacro-lombaire, pour interventions sur la loge rénale, se compliquent parfois de hernies.

Les sections nerveuses diminuent notablement la vitalité des muscles sous-jacents. La section des rameaux nerveux est une atteinte à l'intégrité musculaire. Toutefois la paroi abdomirale est innervée par un grand nombre de rameaux possédant entre eux des anastomoses (rès variées et de ce fait nous ne trouvons jamais de paralysie vraie, mais simplement de la parésie musculaire. L'hypotonicité musculaire provoque une asymétrie pariétale et une zone de moindre résistance au niveau de la cicatrice où la pression abdominale s’exerçant provoquera à la longue l’éventration.

Le drainage. — Quand un chirurgien hésite à fermer le ventre, il redoute deux choses : l’hémorragie ou l’infection ; le drainage pare à ces dangers. Le Mickulicz exerce une certaine compression sur les surfaces cruentées; il est hémostatique par son tassement, draine par capillarité le sang comme le pus et constitue un excellent barrage entre les zones infectées et saines. Quelle que soit sa variété, le drainage au point de vue de l’éventration est un mal nécessaire, mais cette complication n’est pas l'apanage du Mickuliez et nous dirons volontiers avec Aufray que le « Mickulicz expose bien moins aux éventrations que le simple drain de caoutchouc à la suite duquel les éventrations sont très fréquentes ». Le drainage empêche la réunion primitive et laisse un orifice qui sera comblé par granulations secondaires; or le tissu ainsi formé est

no

très souvent de mauvaise qualité et se laisse distendre facilement. Pour remédier à cet inconvénient Laroyenne a proposé les fils d'attente, cherchant à obtenir une réunion secondaire par première intention, aussitôt le Mickulicz enlevé. Ces différents procédés de drainage favorisent l’infection de la tranche de section et nous avons vu dans un paragraphe précédent le rôle qu’elle jouait dans l’apparition de l’éventration.

Dans les causes prédisposantes l’état général du malade tient une place énorme; c’est de l’état de la paroi, de sa résistance que dépendra tout l’avenir de ces futurs éventrés, C’est là un facteur purement subjectif devant lequel le chirurgien ne peut pas grand chose et qui porte à lui seul la responsabilité de l’éventration

L’'adipose tient ici la première place. Chez ces malades, et en particulier chez les femmes, le pannicule adipeux présente une épaisseur telle, que la graisse suinte au fond de la plaie opératoire ou par les points de suture. Il se crée des espaces morts, lobules graisseux dégénérés, qui sont le point de départ de l’éventration. En outre le tissu graisseux, dont la vitalité et le pouvoir de défense sont très faibles, est fréquemment à l’origine des infections de la cicatrice.

L’élat cacheclique de certains malades, amaigris par une suppuration prolongée, par une affection cachectisante, ou une lésion trop longtemps négligée, est aussi nuisible à la formation d’une bonne cicatrice que la surcharge graisseuse : la peau amincie, ridée, hypotonique de ces opérés semble trop large. A la section, la tranche est pâle, décolorée, les muscles sont d'aspect Jaunâtre el paraissent sans vitalité. On a beau faire une suture minutieuse, la réunion est toujours insuffisante de même que la nutrition générale, et l’éventration apparaît.

Les parois dislendues donnent elles aussi de mauvaises cicatrices ; il s’agit alors de femmes ayant eu de multiples grossesses qui rendent les tissus flasques et sans résistance, soit de malades présentant de volumineuses tumeurs abdominales : fibrome, kyste de l'ovaire, ascite abondante sympto-