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Tension abdominale.

Tout ce qui contribue à augmenter Ja tension intra abdominale et que Tournemelle définit d’un seul mot, « l'effort », favorise l’éventration.

Glénard et Bonavita disent que cette tension est d'autant plus forte qu’on se rapproche du pubis et que par conséquent l’éventration est à redouter davantage

dans cette région.

Espace prévésical.

Fritsch accordait une grande importance à respecter là cavité prépéritonéale en avant de la vessie; d’après Werth et Abel, cela n’a aucune influence sur l’éventration.

Vessie.

Fasciola dit que les alternatives de plénitude et de vacuité de la vessie empêchent le processus de réparation.

Pyramidaux.

Fasciola indique que la section des petits muscles pyramidaux peut amener un point faible entre les extrémités inférieures des droits.

Pol Coryllos attache une grande importance à la suture des pyramidaux. « Il faut, dit-il, rapprocher par des points de suture les deux petits muscles pyraminaux et les insertions inférieures des muscles droits. »

Traumatisme.

Quand les bords de la plaie opératoire sont meurtris, contusionnés, la vitalité est ainsi diminuée, ‘compro-

mise; la plaie est donc mise dans une mauvaise condition de cicatrisation. Dans l'observation IT, M. le professeur agrégé Patel avait été obligé d’écarter au maximum pour se donner un jour suffisant, c’est ce qui a dû meurtrir le bord interne du grand droit et favoriser ainsi l’éclosion des agents de la suppuration. Pour éviter cette meurtrissure, Rouffart met des compresses entre les surfaces cruentées et l’écarteur.

Dans les incisions longitudinales, MM, H Durand et Woldo préconisent pour éviter cette contusion, de faire l’incision assez longue.

D’après Madelung (de Strasbourg), plusieurs incisions consécutives faites au même endroit favorisent

la rupture de la cicatrice.

Atrophie musculaire.

Les lésions atrophiques ou les lésions traumatiques produisent, d’après Denneté, « la faillite du muscle ». Ainsi les points où manquent les fibres musculaires sont les points faibles de la paroi (observation IT).

Dans les incisions de Pfannenstiel, la disposition des nerfs et des vaisseaux fait qu’ils ne sont sectionnés

qu’exceptionnellement.

Drainage.

Le drainage empêche la cicatrisation primitive à son niveau; il peut se faire à l’aide d’un drain de caoutchouc, d’une compresse ou sous forme de tamponnement à la Mickulitz.

D’après MM. L. Imbert et D. Zwirn, la cicatrice ob- turant l’orifice de drainage se développerait en quelque sorte indépendamment du reste de la cicatrice abdomi-

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nale, à laquelle elle se raccorde pour ainsi dire secondairement. Il est facile de comprendre qu’elle puisse s’en détacher facilement et se laisser soulever à la manière d’un couvercle. Actuellement les chirurgiens tendent de plus en plus à abandonner le drainage, sauf dans le cas de nécessité urgente et à le remplacer par le drainage par le vagin. Rouffart fait une boutonnière en dehors du plan de suture et c’est par là qu’il draine.

Suppuration.

L'infection est la cause capitale des éventrations post-opératoires. En effet dans la cicatrisation par première intention on n’a jamais rencontré d’éventration à la suite d’une incision de Pfannenstiel. « Les cicatrices vraiment puissantes, vraiment solides, dit Lucas- -Championnière, sont celles qui ont été faites par première intention. »

Rouffart dit que l’épanchement de sérosité intrapariétal est contaminé par les organismes situés dans les couches profondes de la peau, où les antiseptiques ne les ont pas atteints ou n’ont détruit leur virulence que pour un certain temps.

La suppuration donne la réunion secondaire qui s'effectue par bourgeonnement, par granulation, sans qu'il y ait soudure directe des plans musculo-aponévrotiques, d’après M. le professeur adjoint Condamin.

Ainsi l’aponévrose qui est le plan utile de la paroi abdominale, d’après M. Violet, ne figure souvent pas dans la cicatrice des réunions par deuxième intention (observations VII et II). D’autres fois, le muscle est

détruit par la suppuration (observation IT),

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Quand la suppuration siège sur le bord externe des droits, il y a encore plus de chances d’avoir une éventration; c’est là, en effet, que se trouve la zone semilunaire de Spiegel, qui offre normalement moins de résistance que le restant de la paroi. M. Bégouin dit que c’est là le point faible des hernieux.

En parlant de la sûreté de la cicatrice, Potvin s’exprime ainsi : « Pour obtenir cette sûreté, il ne faudrait pas dépasser les bords externes des muscles droits, car à ce niveau se superposent le péritoine, les fibres naïissantes du petit oblique, l’aponévrose du grand oblique. Or, il nous est impossible de refaire par une suture cette disposition anatomique. »

æÆn somme, la cause vraie de l’éventration post-opératoire dans l’incision de Pfannenstiel est la suppuration; elle donne une cicatrisation par deuxième intention avec disparition constante de l’aponévrose et quelquefois du muscle. <

Les autres facteurs étiologiques importants : ptose, traumatisme, incision de la ligne semi-lunaire de Spiegel, drainage, cancer, ne sont que des causes secondaires, favorisantes.