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osseus2; d'autre part, le périchondre fournissant sans cesse du cartilage nouveau qui le repousse excentriquement, permettrait à l’ossification de se continuer jusqu'au moment où lui-même serait frappé de stérilité. En d'autres termes, cette théorie considère l’exostose comme Île résultat d'une dissociation entre le renouvellement du cartilage de con- . jugaison et les besoins de l'ossification, Normalement,le cartilage et l'ossification sont en accord parfait ; le premier se renouvelant au fur et à mesure des besoins de la seconde. ,

Toute modification dans cet accord produit un trouble dans l'accroissement normal de l'os. Sil'activité de l’ossification l'emporte sur celle du cartilage, ce dernier, ne pouvant plus suffire à son rôle, est bientôt envahi et la diaphyse se soude à l'épiphyse : si, au contraire, c'est l’activité du cartilage qui est la plus considérable, soit qu'il y ait hyperproduction vraie, soit qu'il y ait ralentissement passager de l'ossitication, la portion de cartilage non utilisé s’accumule excentriquement en formant un bourgeon saillant qui reste cartilagineux jusqu’à l’époque où, envahi par les vaisseaux, il s’ossifie à son tour.

Cette théorie est passible de nombreuses objections ; elle concorde, néanmoins, assez exactement avec les données de la clinique et de l'anatomie pathologique.

Bessel-Hagen considère, avons-nous dit, que le cartilage de conjugaison est doué d'un pouvoir ossificateur fixe ; toute la quantité de ce pouvoir employée à l'accroissement de l’exostose l’est au détri-

SA Rp ment de l'os quise développe d'autant moins que la tumeur augmente davantage. Or, il est fréquent de voir des exostoses volumineuses ne produire aucun trouble dans l’ossification de l'os. La raison en est simple. Le bourgeon cartilagineux qui deviendra l’'exostose n'emprunte ordinairement au cartilage de conjugaison qu'une petite partie de ses forces actives et, dès qu'il est envahi par l'ossification, il s’accroit parses éléments propres, ses cellules et celles que lui fournit la couche de périchondre qui le revêt, sans plus rien demander au cartilage dont il provient ; ce qui revient à dire, suivant une vieille comparaison classique : « l’exostose s'accroît à la manière d’une pomme et l'os à la manière du pommier. »

Cette longue digression, basée sur l'anatomie pathologique microscopique et sur des constatations cliniques, se résume en quelques propositions.

19 L'’exostose débute parun bourgeonissu du cartilage de conjugaison, soit par déviation de celui-ci, soit par hyperproduction de cartilage, par suite de l'activité nutritive souvent exagérée à certaines époques de la croissance.

20 Quel que soit son mode de Formation, ce bourgeon cartilagineux ne tarde pas à subir [es phénomènes de l'ossification et alors deux cas peuvent se produire : dans le premier, tous les éléments ossificateurs paraissent s employer au développement de l'exostose naissante et abandonner complètement, au profit de cette dernière, l'ossification régulière de l'os. Dans ces cas-là, la diaphyse ne tarde pas à se souder à l'épiphyse, le membre est frappé d'un

arrêt de développement définitif, tandis que l’exos-

tose continue à s'accroître. C'est dans ces circonstances,qui témoignent d'un bouleversement complet de l'ossification,que se produisent des arrêts de déve-

loppement, des malformations consécutives, etc.

Dans le second cas, au contraire, l’exostose ne dé-

tourne à son profit qu’une partie minime des éléments ossificateurs ; l'accroissement de l'os, un

moment ralenti, ne tarde pas à reprendre son élan

tandis que, parallèlement, l’exostose s'accroît aux dépens de son enveloppe cartilagineuse qui se renou-

velle au fur et à mesure.

Entre ces deux cas extrèmes doivent vraisemblablement exister tous les intermédiaires.

La théorie précédente ne s'applique évidemment qu'aux exostoses ostéogéniques issues d'un cartilage de conjugaison préalablement régulier et normal et, par conséquent ne saurait convenir, Comme nous le verrons, à toutes les exostoses d’origine cartilagineuse.

Rôle du périoste. — Tout en admettant l’origine cartilagineuse des exostoses de croissance, certains auteurs, Virchow entre autres, se sont demandé si le périoste ne pouvait en produire dans quelques cas.

Relativement au périoste, dit Virchow, on sait qu'il est des circonstances où il donne naissance à du cartilage. Cette néoformation cartilagineuse se produit, notamment, après les fractures dans la formation du cal. Il se pourrait donc que, sans déviation aucune du cartilage de conjugaison, il se forme dans le périoste une production ostéo-cartilagineuse du

genre des exostoses. Virchow rapporte, à ce propos, une obsérvation de Regnoli, dans laquelle, chez un portefaix de quarante-trois ans, il se développa une exostose cartilagineuse sur la branche descendante . de l’ischion. Il faudrait être fixé, tout d'abord, sur la nature de cette exostose ; ne s’agirait-il pas d'un chondrome ?

Que ces productions ostéo-cartilagineuses existent, il n'y a pas à en douter, mais il ne paraît pas que l'on doive les considérer comme des exostoses ostéogéniques. En tous les cas rien, dans la structure de ces dernières, n'éveille l’idée d’une participation directe du périoste. Parfois, cependant, le périoste concourt jusqu'à un certain point, non pas à la formation de l’exostose elle-même, mais aux troubles qui la produisent ; on voit, en effet, assez souvent, sur les radiographies, un épaississement diffus de l'os à l'endroit où siège une exostose. Des travées régulières, sans trace d'ostéite, mais plus nombreuses et plus épaisses qu'ailleurs, semblent témoigner qu'un travail irritatif S’'est produit sur Île périoste et sur le périchondre, dont le résultat a été, pour ce dernier, le point de départ d’une exostose ; pour le périoste, une activité plus grande dans la formation de l'os périphérique.

Rôle du cartilage intra-articulaire. — La fréquence de l'exostosis bursata, considérée par certains auteurs (Rindfleisch, Fehleisen) comme un diverticule de la synoviale articulaire, les a conduit à admettre, pour quelques exostoses ostéogéniques, une origine intra-articulaire aux dépens du carti-

ET Ge lage diarthrodial. Cette assertion est au moins douteuse, car, ainsi que le fait remarquer M. le professeur Poncet, ce cartilage est impropre à l’ossification. Il existe évidemment des exostoses intra-articulaires, mais liées à une origine différente. Nous discuterons plus loin cette question, mais l'on peut admettre en principe qu'il n'y a pas d’exostoses ostéogéniques d'origine intra-articulaire ; les observations qui ont-été rapportées à ce sujet concernent soit d£s chondromes, soit des corps étrangers osseux ou ostéo-cartilagineux, mais aucun fait ne permet de les considérer comme des ossifications régulières d'origine enchondrale.

Nous rappellerons, en terminant, l'observation du malade présenté, par M. le professeur agrégé Tixier, à la Société de Chirurgie de Lyon,le 11 janvier 1900; cette observation est un véritable résumé de toutes les particularités les plus curieuses des exostoses ostéogéniques.