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GHAPIERE- II

Exostoses syphilitiques

Leur première description remonte à 1514; elle est due à Vigo, qui s'exprime en ces termes : « Avec les pustules, dit-il, ou du moins quand elles avaient paru, le malade ressentait, environ pendant un mois et demi, tantôt au front, tantôt aux omoplates, aux épaules et aux bras, quelquefois aux jambes, des douleurs qui lui faisaient pousser les hauts cris. Avec ces douleurs, longtemps après, c'est-à-dire un an et quelquefois plus tard, il survenait des squires osseuses qui tourmentaient beaucoup les malades, surtout la nuit, et qui leur donnaient un peu plus de repos le jour. »

Un peu plus tard (1565), Faloppe décrivait ces mêmes lésions. « Il arrive que des tumeurs apparaissent autour des articulations ou dans les os, au milieu du péroné ou du cubitus, ou à la tête qui porte alors, sous une forme de couronne, les insignes du mal français. Il y en a deux sortes ; les unes sont tophacées, remplies d’une matière presque pierreuse,

comme les tophi des. os, ou semblables à celles qui forment le cal des fractures.....»

Depuis, les travaux de Duvernay, Astruc, J.-H. Petit, Record, Rollet, Mauriac, Gangolphe, Fournier, Jullien, etc., ont élucidé complètement la question jusque dans ses points les plus obscurs. Nous rappellerons, cependant, à grands traits, leurs principaux caractères,car les exostoses dela syphilis constituent le seul type bien connu d’exostoses infectieuses.

On peut rencontrer, au cours de la syphilis, deux sortes d’exostoses : les unes sont des productions osseuses exubérantes dues au processus réactionnel toujours si marqué dans les lésions osseuses destructives de la vérole, l'ostéo-myélite gommeuse, par exemple,et sont,par conséquent,toujours secondaires à une ostéo-syphilose destructive antérieure; les autres, au contraire, sont des manifestations primitives dela syphilis sur le système osseux, en ce sens qu’elles apparaissent sur des os antérieurement

sains.

10 EXOSTOSES RÉACTIONNELLES. — Des exostoses réactionnelles de la syphilis nous dirons peu de choses ; elles se produisent au cours des différentes formes dela syphilis osseuse tertiaire ou secondotertiaire à caractère destructif : ostéo-périostites raréfiantes érosives, ostéo-périostites ét ostéo- -myélites gommeuses, circonscrites ou diffuses, etc.

Ces différentes lésions sont essentiellement caractérisées par de l'ostéite destructive, dont le maximum d'intensité est ordinairement atteint par l’ostéo-

myélite gommeuse diffuse. Sous l'influence de ce processus destructeur le squelette réagit et donne lieu de nouveau à de l'os par ostéite reproductrice ; et cette lutte du tissu osseux contre l'élément qui tend à le détruire est une des particularités les plus intéressantes de la syphilis osseuse, bien mise en lumière par les auteurs. Mais le travail de réparation dépasse parfois le but ; l'os nouveau, par une réaction trop vive, devient exubérant et produit alors des exostoses, ostéophytes, tuméfactions diffuses, etc. Ces productions nouvelles sont primitivement dures dans toute leur étendue ; elles peuvent même, par ostéite condensante, s'éburner et, sous l'influence d’une densification extrême, produire de la nécrose par obturation des canaux de Havers.

2° EXOSTOSES PRIMITIVES. — On voit parfois, au cours de la vérole, se produire des excroissances osseuses qui se développent en dehors de toute inflammation, de toute suffusion gommeuse, par une sorte d’hypertrophie essentielle du tissu osseux; mais, le plus souvent, elles sont précédées par une phase d'inflammation légère, d’ostéo-périostite. Les conditions de leur développement sont particulièrement intéressantes et ont été bien étudiées par Mauriac.

a) Anatomie pathologique. — Le développement des exostoses se fait en 2 phases : l’une purement inflammatoire d’ostéo-périostite, l’autre d’ossification.

L'ostéo-périostite, qui constitue la phase prémonitoire des exostoses, est surtout fréquente pendant la

période secondaire; elle peut cependant se montrer à une époque très avancée ou, au contraire, très précoce et même contemporaine de l'accident primitif. Mauriac a particulièrement insisté sur ces périostoses précoces, ordinairement assez rapidement résolutives, qui, au débutde la vérole,apparaissent sur les os du crâne; plus tard elles peuvent siéger sur la plupart des os, mais les os du crâne, le sternum, les côtes, le tibia en sont toujours les lieux principaux d'élection.

Quoi qu'il en soit, elles débutent par une accumulation de cellules rondes, semblables à celles de la moelle embryonnaire, occupant un point circonscrit de la face interne du périoste ét des couches superficielles de la substance osseuse.

Le périoste s'épaissit, en même temps qu'un œdème inflammatoire envahit le tissu conjonctif voisin, le tout produisant une tuméfaction demi-inflammatoire. À la surfacede l'os, toujours atteint, les orifices des canaux de Havers s’élargissent et sont occupés par une moelle rouge embryonnaire. À ce devré, tout peut rétrocéder, soit spontanément, ce qui est presque la règle pour les périostoses très précoces, soit sous l'influence du traitement, et disparaître sans laisser de traces. Mais, si l’inflammation persiste, les cellules de la couche interne du périoste retournent à l'état embryonnaire, se transforment en ostéoblastes et forment les tra vées osseuses d'une ossification nouvelle sous-périostique. Tout d'abord les lamelles osseuses néoformées adhèrent peu à l'os et peuvent en être détachées facilement avec le périoste,

mais, peu à peu, elles deviennent plus compactes, se soudent à l'os primitif ; l'exostose est constituée.

Pendant que s'effectue ce travail sous-périostique, les cellules médullaires des canaux de Havers superficiels, envahies elles aussi par l’inflammation édifient de même de l'os nouveau, les nouvelles lamelles osseuses produisent une densification, une éburnation de l'os d'où résulte une saillie qui se confond peu à peu avec l’exostose périostique. Parfois la néoformation peut se produire dans le canal médullaire et donner lieu à une enostose.

Lorsque tout travail inflammatoire a cessé, les exostoses syphilitiques ne diffèrent en rien au point de vue microscopique des productions analogues dues à une autre infection. Les canaux de Havers, dont la direction détermine celle des lamelles osseuses, sont ordinairement perpendiculaires à la surface de l'os ou légèrement obliques et, sur eux s'implantent d’autres canaux plus petits à direction plus ou moins horizontale.

Dans une première phase, les exostoses sont constituées par du tissu spongieux et présentent de larges cavités; plus tard, à mesure que se forment de nouvelles lamelles osseuses, les aréoles diminuent et la tumeur passe à l’état d'os compact, susceptible même de s'éburner.

Ce processus inflammatoire n’a rien de spécifique en lui-même, et sous le microscope, pas pius qu’à l'œil nu, l’exostose syphilitique ne présente aucun signe particulier permettant de la différencier d’une lésion analogue relevant d’un autre agent infectieux.

— 104 S Aussi dans les cas douteux l’anatomie pathologique est-elle impuissante à préciser le diagnostic si celuicin’est pas appuyé sur les antécédents et les signes cliniques.

b) Symptômes. — Lorsque Îles exostoses succèdent aux périostoses, ce qui est le cas le plus fréquent pendant la période secondaire, leur mode de début s'accompagne ordinairement de symptômes inflammatoires et douloureux souvent assez intenses. Outre les douleurs ostéocopes habituelles, il existe des douleurs localisées spontanées et exagérées par la pression, atteignant une acuité parfois extrême ; la participation du tissu cellulaire et des éléments cutanés à l’inflammation périostique se traduit par de la rougeur de la peau pouvant aboutir à la suppuration.

Une fois constituées les exostoses ne diffèrent des périostoses que par une consistance plus grande, une véritable dureté osseuse; elles sont aussi plus nettement circonscrites. Lorsque la transformation osseuse s'est effectuée, les symptômes douloureux s’amendent; parfois, cependant, en dehors. . des douleurs dues à la compression, l’exostose reste longtemps sensible à la pression. Pendant un certain temps elles restent indépendantes de l’os adjacent, puis finissent peu à peu par faire corps avec lui.

Le début des exostoses tertiaires est en général insidieux ; quelquefois cependant elles peuvent provoquer un appareil inflammatoire local très intense, pouvant faire croire à un phleemon. Mauriac

rapporte l'observation d'un homme qui, dix-sept ans après son chancre, ressentit subitement un jour une douleur violente dans la partie postéro-externe de l’avant-bras un peu au-dessous du coude. Au bout de trois jours, toute cette région était devenue énorme : œdème du tissu cellulaire, sous-cutané, peau rouge, tendue, luisante, douleurs très vives à la pression, engourdissements, fourmillements, etc. On crut à un phlegmon, mais peu à peu les phénomènes inflammatoires S’apaisèrent et après trois semaines on constatait l'existence d’une exostose volumineuse de la partie supérieure et externe du cubitus à la base de l’olécrane.

Quant aux exostoses qui succèdent aux ostéomyélites elles sont primitivement dures dans toute leur étendue, mais leurs symptômes de début sont subordonnés à ceux de la lésion osseuse qu’elles viennent compliquer.

Quel que soit leur processus d'évolution, les exostoses, une fois constituées,sont variables d'aspect et de volume. Lorsqu'elles sont très prononcées, elles affectent la fsrme d’une demi-sphère ou d’un cône; parfois elles sensistent en une simple bosselure de la surface de l’.s. D'autres fois, c’est un renflement fusiforme de toute son épaisseur ; on en a cité qui for maient des crêtes avec des dépressions courtes, ou des pointes styloïdes. Il y en a qui arrivent à un très grand développement; Vidal a donné la descrip. tion d’une exostose qui avait onze pouces de diamètre.

, Les troubles fonctionnels qu’elles peuvent pro-