HISTORIQUE ET CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

En 1700, J.-L. Petit, reçu maître en chirurgie, fut chargé de faire aux élèves de l’amphithéâtre de Saint-Côme, un cours sur les maladies des os. En 1705, il publia les cahiers qu'il avait composés pour ses leçons. Dans ce traité des maladies des os, on trouve un chapitre intitulé : De l’exostose.

« L’exostose, dit-il, est une tumeur qui s'élève à la surface des os, elle cause souvent de très vives douleurs, quelquefois les douleurs qu’elle cause sont médiocres; elle est souvent sans fièvre, quelquefois elle en cause une assez vive et proportionnée à la douleur: il y en a qui sont accompagnées de fièvre lente de même que les apostèmes ».

« Il y a des exostoses qui sont causées par les coups, les chutes et autres causes externes; d’autres sont causées par le vice du sang. Quelques-unes se terminent par résolution, d’autres suppurent et quel-

ques autres restent dures; élevées, sans se terminer ni de l’une, ni de l’autre manière ». « Les différents os et les différentes parties des os que cette maladie attaque peuvent faire des espèces particulières, car si l'exostose est une tumeur d’une des parties de l'os, elle est souvent l’enflure d’un os tout entier. » Et plus loin : « Les causes internes des exostoses sont : rachitiques, scorbutiques, véroliques, scrofuleuses ou chancreuses. » Enfin, observateur émérite, il pressent le rôle encore inconnu du cartilage de conjugaison et soupçonne les exostoses de croissance. « Parmi les exostoses, ajoute-t-il, il en est une espèce plus commune qu’on ne pense ; comme elle arrive ordinairement près des épiphyses, 1l y a lieu de croire que le milieu de los n’est pas garni d’un nombre suflisant de vaisseaux pour qu’elle s’y forme. »

Le mot d’exostose servait donc à désigner, il y a un siècle et demi,la plupart des tumeurs des os et, au dire de Virchow, c’est déjà dans ce sens que l’employaient les auteurs de l’antiquité, Galien, Celse.

Cependant au commencement du XVIIIe siècle, Verduc avait tenté de restreindre l’application de ce terme et l’on trouve dans sa Pathologie chirurgicale une ébauche de classification ; il reconnaît deux variétés seulement d’exostoses, les syphilitiques et les goutteuses, auxquelles quatre ans plus tard Leclerc devait ajouter les scorbutiques et les scrofuleuses.

Pendant de nombreuses années, de multiples essais de classification tentèrent de restreindre la question et de faire des exostoses une lésion définie;

AU en réalité, le résultat fut une confusion complète. Aux exostoses syphilitiques et goutteuses de Verduc et aux scorbutiques et scrofuleuses de Leclerc, Houstet ajoute les exostoses cancéreuses et c'est vraisemblablement l’ostéo-sarcome que Boyer décrit lorsqu'il signale parmi les exostoses des tumeurs à développement rapide, accompagnées de réaction locale et générale et finissant par s’ulcérer ; pour lui la cause à peu près unique, c’est la vérole.

La confusion ne fait que s’accentuer avec les thèses de Millière et de Ramonet (1811); d'après eux, toute tumeur osseuse est une exostose; la solution du problème est ramenée à son point de départ. Sans doute, Ribell reconnaît peu après qu’il y a des exostoses héréditaires traumatiques,symptomatiques et essentielles, mais, de même que Lisfranc, il émet des hypothèses gratuites qui ne sont appuyées sur aucun fait précis.

Avec le travail de Roux, en 1847, paraît une nouvelle classification, mais combien vague ; parmi les six variétés d’exostoses qu’il reconnaît se trouvent côte à côte les anévrysmes osseux, les sarcomes, les exostoses médullaires d'A. Cooper et « ces autres tumeurs organisées comme le tissu osseux lui-même que Rognetta avait déjà signalées, qui s'élèvent à la surface d’un os à la manière d’une apophyse natu-, telle. » Il avoue, du reste, en ignorer complètement la nature, bien qu’il soupçonne cependant le rôle de la croissance.

- Jusqu’alors les exostoses n'avaient été considérées qu’au point de vue de leurs formes cliniques ; Cru-

veilhier essaye de les différencier au point de vue anatomo-pathologique, mais il se perd dans des distinctions subtiles entre les exostoses et les ostéophytes. Le mot d'ostéophyte doit être réservé d’après lui aux tumeurs pédiculées ou végétantes à la manière d’apophyses, de tubercules, et celui d’exostose aux tumeurs à large base. Il en résulte que pris dans ce sens le mot d'exostose n’a plus qu'une signification générale servant à désigner des lésions absolument disparates telles que les cals exubérants, les surfaces articulaires des néarthroses, les productions dues à la nécrose, aux ulcères variqueux, etc.

Malgré ces travaux divers, 1l est, jusqu’en 1856, absolument impossible de savoir ce que l’on doit entendre par une exostose. Chaque auteur donne à ce mot le sens quilui plaîtetil ne paraît pas s'appliquer ades lésions bien plus définies qu’au temps deCelse ou de Galien.

La thèse de Soulier, parue en 1856, à l'instigation de Broca, sur « Le parallélisme parfait entre le développement du squelette et celui de certaines exostoses », allait modifier complètement la question et donner à l’exostose un sens précis ; prenant comme point de départ le rôle du cartilage de conjugaison dans la croissance des os, ces auteurs indiquèrent les apports qui unissent ce cartilage à certaines exostoses qu’ils baptisèrent du nom d'os/éogéniques. Ces exostoses, qui doivent être distinguées de toutes les autres tumeurs des os, naissent aux dépens du cartilage de conjugaison ; elles apparaissent et se développent pendant la période de croissance et restent

de

stationnaires lorsque celle-ci est terminée. Soulier ne reconnait pas comme exostoses les productions de la goutte, de la scrofule, du rhumatisme, mais il admet cependant que ce terme convient à certaines ossifications anormales liées soit à la syphilis, soit au traumatisme, soit à certaines maladies ; il en est enfin qui, tout en étant distinctes des exostoses ostéogéniques paraissent ne relever que d’elles-mêmes ; réservant à ces dernières la qualification d'autogéniques, il s'arrête à la classification suivante qui admet cinq variétés d’exostoses :

Ostéogéniques, Traumatiques, Symptomatiques, Syphilitiques,

Autogéniques ou essentielles.

En démontrant les rapports des exostoses de croissance avec le cartilage de conjugaison Soulier avait établi un fait précis et réel ; mais, l’insuflisance des moyens d’investigation ne permettait pas encore, à cette époque, de différencier, au point de vue histologique, les différentes autres variétés d’exostoses. Aussi sa classification, purement étiologique, n’établissait entre elles que des différences de causes déterminantes et leur reconnaissait à toutes une cause primordiale unique, une diathèse ossifiante de laquelle relevaient également les ossifications tendineuses, les ostéomes musculaires, etc.

A Virchow était réservé le soin de combler cette 1a-

CA CRE cune. S'appuyant sur le contrôle de l'anatomie pathologique microscopique, il démontra que les exostoses ostéogéniques dérivent du cartilage de conjugaison et que leur évolution a pour but, dès le principe, de créer des tissus normaux ; partant du cartilage, elles aboutissent à l'os normal en passant par les différents stades de l'ossification enchondrale et, arrivées à leur état définitif, elles se présentent sous trois aspects différents : type éburné,type spongieux, type.médullaire. Cette origine cartilagineuse distingue les exostoses de croissance des autres ossifications analogues qui ne passent pas par l’état cartilagineux. Cette transformation aurait pour origine une irritation du cartilage de conjugaison.

Les idées de Virchow, généralement acceptées, furent cependant combattues par Lebert pour lequel l'origine des exostoses résidait non dans unetransformation du cartilage, mais dans une transformation des cellules de la moelle osseuse. Rappelons enfin les travaux de Rindfleisch qui étudia surtout l’évolution. de la cellule cartilagineuse et admit l'existence d'exostoses intra-articulaires.

A partir de cette époque, on voit surgir un nombre considérable de travaux, tous basés sur celui de Soulier et sur les constatations de Virchow.

Quelques-uns, se plaçant surtout à un point de vue clinique, signalent des variétés remarquables par leur siège. Nicaise étudie certaines exostoses de l’humérus caractérisées par leur forme en bec, leur extrémité pointue toujours dirigée en bas, et leur implantation invariable sur la ligne

Mag —

d'insertion de l’aponévrose du brachial antérieur. Ménard s'occupe des exostoses du creux sus-claviculaire et reconnait que leur localisation paraît toute spéciale à la femme. Trélat étudie les exostoses sous-unguéales dont l’histoire, déjà esquissée dans la thèse de Fontanelle, devait être reprise dans celle de Miramond. La thèse de Poirier traite des exostoses intra-crâniennes. Tout récemment, enfin, Gantcheff publiait un travail d'ensemble sur les exostoses de l’omoplate.

Entre temps les questions, si controversées, de l’étiologie et de la pathogénie suscitent de nombreux mémoires dont quelques-uns donnent de nouvelles classifications.

Billroth signaie les exostoses dues à une ossification tendineuse et change le nom des exostoses ostéogéniques en celui d’'exostoses cartilagineuses ; à cela près sa classification diffère peu de celle de Virchow.

Après Virchow, qui avait reconnu le rôle de l’hérédité, Volkmann établit l'influence du rachitisme qu'admettent également Laget et A. Pic ; ce dernier rapproche les exostoses par ossification tendineuse des exostoses ostéogéniques et leur reconnaît une cause unique: une déviation particulière de l’ostéogenèse dont la cause primordiale serait probablement le rachitisme.

Rappelons pour mémoire la thèse de Lapasset qui, reprenant le sujet en bloc, arrive à cette conclusion bizarre : la cause des exostoses solitaires est purement locale, celle des exostoses multiples toujours géné-

Al rale ; ilne s'explique, du reste, aucunement sur cette cause.

La thèse de Royer (1882) constitue enfin une véritable revue générale dans laquelle toutes les parties de la question sont étudiées et précisées; ses conclusions plaident en faveur de l’hérédité et n’admettent qu'incidemment l'influence du rachitisme.

En 1895 paraît le travail de Poumeau qui marque une étape intéressante dans l’histoire des exostoses, envisagées sous un jour tout nouveau. Reprenant une idée ébauchée peu auparavant dans la thèse de Brun, cet auteur considère que les exostoses ostéogéniques relèvent d’une diathèse héréditaire qui aurait besoin, pour développer ses effets, d’une cause adjuvante agissant en débilitant l'organisme ; cette cause adjuvante serait la tuberculose. Malgré l’intérèt qu’elles soulèvent, ses conclusions sont trop du domaine de l'hypothèse pour être acceptées sans contrôle, d’autant plus que l’interprétation des faits sur lesquels il s'appuie semble souvent un peu forcée.

Un grand nombre de publications ont paru en France depuis la thèse de Poumeau; la plupart ont trait à des observations isolées et n’ont guère ajouté d'éléments nouveaux; la thèse récente d’Iribarne n’est qu'une revue d'ensemble sans apports parti- Culiers.

En Allemagne, au contraire, Helferichs, Brunner et Meyer, et surtout Bessel-Hager ont repris, dans ces dernières années, l’étude des exostoses de croissance. Dans un travail sur lequel nous aurons à revenir, Bessel-Hagen s’est attaché à préciser leurs

ES EN rapports avec le rachitisme et surtout avec le développement du squelette; ses conclusions, acceptées en partie par M. le professeur Poncet, ont été récemment commentées dans une intéressante revue critique de Gross.

De cet aperçu historique se dégagent deux grandes idées. L’une, due à Broca et à Soulier, indique les rapports de certaines exostoses, dites ostéogéniques, avec l'accroissement du squelette ; l’autre, résultant des travaux de Virchow, précise la nature de ces mêmes exostoses et tend à prouver que, d’une constitution identique à celle de l’os normal, elles dérivent, comme ce dernier, du cartilage, en passant par Îles mêmes stades d’ossification.

Ces deux faits fondamentaux, aujourd’hui incontestés, ont servi de base aux multiples travaux qu'ont inspirés les exostoses. Soumis à des théories pathogéniques variées, envisagés sous des jours différents, ils n’en ont pas moins gardé toute leur valeur et caractérisent toujours les exostoses ostéogéniques.

Mais, si cette forme est assez bien connue maintenant, le nom d'exostose s'applique encore à un grand nombre de productions osseuses qui ne présentent aucun rapport avec le développement du squelette, qui apparaissent à toutes les époques de la vie et dont la nature est mal déterminée. Il suffit de jeter un coup d'œil d'ensemble sur l’historique de la question pour se persuader que le terme d’exostose a toujours été mal défini ; ila été appliqué indifféremment à toute excroissance de nature

PME 1° ve osseuse, implantée sur le squelette. Il importe de bien s'entendre sur la valeur des mots.

Nous croyons, d'accord avec la plupart des auteurs actuels, que la dénomination d’exostose convient à toute une série de productions osseuses, d'origine souvent différente, mais dont la caractéristique commune est d’être toutes constituées par du tissu osseux normal. Ce dernier caractère joint à des analogies morphologiqueset cliniques biendéterminées permet de les réunir dans un même cadre nosologique et de les définir de la façon suivante :

On entend par exostose toute excroissance ou production osseuse exubérante et anormale, développée sur un os quelconque et qui, de même constitution que le tissu osseux, reconnaît également la même origine : cartilage, moelle ou périoste.

Il résulte de cette définition que toutes les exostoses ont une même constitution anatomique ; elles sont formées par un tissu osseux normal, susceptible évidemment d’être plus ou moins modifié dans son architecture, mais ne contenant pas d’autres éléments que ceux de l'os. Ce fait établi par Virchow pour les ostégéoniques doit être généralisé aux autres exostoses, il permet aussi de Îles séparer de toutes les autres tumeurs osseuses, car, ainsi que le fait remarquer M. le professeur Poncet, « elles n’ont pas la caractéristique indispensable des tumeurs : l'accroissement indéfini»; elles ne sont pas le résultat de la prolifération d’une cellure osseuse, mais bien celui d’une ossification accomplie suivant le mode régulier, enchondral, médullaire ou périos-

tique. Le terme d’ostéome qui leur est souvent appliqué, prête à confusion et, par conséquent doit être rejeté. |

Toutes les exostoses adhérent à l’os dont elles dépendent et ne peuvent en être séparées qu’accidentellement; cette adhérence se fait tantôt par un pédicule tantôt par une base plus ou moins large, mais toujours en un point limité de la circonférence de l'os, à la façon d’un bourgeon ou d’une verrue. Elles se distinguent ainsi des hyperostoses, des hypertrophies osseuses, des cals difformes ou exubérants, etc., qui produisent une augmentation diffuse de l’os et de certaines ossifications anormales, ossifications tendineuses,ostéomes intra-musculaires os de poumons, etc., qui sont dépourvus de toutcontact avec un des os du squelette ou n’ont avec lui que des relations de voisinage. |

Mais à côté de ces caractères communs existent des différences profondes. La classification de Soulier, qui, à quelques modifications près, est toujours celle que suivent les auteurs,admet, en plus, des ostéogé+ niques, quatre variétés d’exostnses qui diffèrent surtout par leur étiologie. De ces quatre variétés Îles unes sont bien connues : les exostoses de la syphilis, par exemple, dont l'existence, constatée pour la première fois par Vigo, en 1514, confirmée peu après par Falloppe, a, depuis, donné lieu à des travaux assez nombreux pour qu’il ne reste plus rien à ajouter à leur histoire. De même pour les exostoses traumatiques ; bien que susceptibles de revêtir souvent des formes anormales, elles répondent, néanmoins, à

CR TRE quelque chose de précis. Il n’en est déjà plus ainsi lorsqu'on aborde les exostoses symptomatiques ; doit-on comprendre sous ce nom les exostoses consécutives à une irritation osseuse prolongée due à une cause irritative locale, telles que les exostoses qui se produisent à la suite de vieux ulcères variqueux ; faut-il, au contraire, réserver ce nom aux productions qui succèdent aux ostéo-périostoses ossifiantes de quelques infections générales ? On est enfin dans l'incertitude complète sur ce que l’on doit entendre par exostoses autogéniques ou essentielles ; à une époque où l'expression de diathèse ossifiante ne saurait être prononcée, de tels qualificatifs ne sont que des voiles destinés à palier notre ignorance.

Les recherches que nous avons entreprises à ce sujet, sur les conseils de M. le professeur Poncet, nous ont confirmé la réalité de cette confusion. Nous n'avons, certes, pas la prétention d'avoir éclairci tous les points obscurs, nous avons simplement essayé de grouper un certain nombre de faits précis, d’appliquer le mot exostose à des lésions assez analogues pour être réunies.

Ce travail est divisé en deux parties : dans la première, après avoir donné un aperçu des exostoses en général, nous avons étudié celles qui, liées au développement du squelette, sont le résultat d’une ossification enchondrale, et auxquelles on réserve ordinairement le nom d’exostoses ostéogéniques ou de croissance. La seconde partie comprend l'étude des ossifications d’origine périostique ou médullaire qui,