CHAPITRE PREMIER

Les exostoses en général

Quelle que soit la variété à laquelle elles appar- : tiennent, les exostoses, arrivées au terme de leur évolution se différencient surtout par des points de détails, mais leur constitution anatomique et leur symptomatologie générale sont assez similaires pour être réunies dans une étude d'ensemble.

J. — Anatomie pathologique

Une exostose se présente sous l'aspect d’une masse osseuse saillante à la surface d’un os. Suivant leur mode d'insertion au squelette on en distingue deux variétés : les exostoses sessiles, qui adhèrent à l'os

par une base élargie et tes exostoses pédiculées qui lui sont rattachées par un pédicule de dimension et d'épaisseur variables.

Formes. — Elles revêtent les formes les plus diverses ; les unes sont des masses irrégulièrement sphériques; les autres, au contraire, ressemblent à un cône ou à une pyramide dont la pointe fait une saillie sous les técuments; il en est de recourbées en forme de crochets, d’apophyses, de stalactites. Cruveilhier en a vu qui reliaient deux os voisins à la manière d’un pont..Parfois plusieurs exostoses se réunissent et forment une seule masse multilobulée.

Leur surface est quelquefois lisse et unie, mais, plus souvent,rugueuse ou même mamelonnée, müriforme; il y en a, enfin, dont l’aspect rappelle celui d'une éponge. Les formes irrégulières et contournées du plus grand nombre défient toute description.

Il est rare, lorsqu'elles atteignent une certaine dimension, qu’elles soient implantées perpendiculairement sur l'os; car, ainsi que le fait remarquer Reclus, quelle que soit la partie du squelette dont elles émanent, elles se dirigent, au cours de leur développement, vers les endroits les plus découverts où les muscles et les aponévroses ne leur opposeront que le minimum de résistance, ce qui explique les formes bizarres et contournées que l’on observe.

Volume. — De même que la forme, le volume n'obéit à aucune règle: à côté d’'exostoses atteignant à peine les dimensions d’un pois, il en est dont la gros-

seur égale celle d’une tête de fœtus ; entre ces deux extrêmes prennent place tous les intermédiaires.

Nombre. — Ces tumeurs sont souvent multiples ; un des chiffres les plus élevés que l’on connaisse a été atteint par le squelette conservé au musée du laboratoire d'anatomie pathologique de la Faculté de Médecine de Lyon, sur lequel M. Pic a compté 194 exostoses. Il est très fréquent, par contre, de n’en trouver qu'une seule.

Siège.— Suivant la variété à laquelle elles appartiennent, les exostoses apparaissent de préférence sur certains os et même sur certaines parties deces os ; c'est ainsi que les exostoses de la syphilis sont

surtout fréquentes au niveau desos du crâne, tandis

que les exostoses ostéogéniques ont une prédilection pour les os longs ; mais, d’une manière générale, on, peut dire quetoutesles parties dusquelette, os longs, plats et courts, peuvent en produire. Enfin, elles donnent lieu, parfois, à certains troubles du système osseux ; mais ces troubles dont elles sont [a cause ou avec lesquelles elles coïncident simplement, sont trop variables, suivant les cas, pour trouver place dans une description générale.

Rapport avec les organes voisins. — Certaines exostoses sont accompagnées, pendant leur période de formation, d'un travail inflammatoire pouvant retentir sur les parties molles avoisinantes, mais qui cesse ordinairement lorsque la tumeur a terminé son

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évolution. Aussi,à moins d’une complication, l’exostose ne présente-t-elle aucune adhérence avec les organes qui l'entourent, mais, par contre, elle les déplace ou même les comprime fréquemment. Lorsqu'il s'agit d'organes mobiles, se déplaçant facilement, dans les régions riches en tissu cellulaire, par exemple, il n’en résulte parfois aucun inconvénient. Chez un malade de Richet, le tendon du grand adducteur avait été rejeté enarrière par une exostose de la partie inférieure du fémur, sans qu'il se soit produit de gêne fonctionnelle; chez un autre, vu par le même auteur,une exostose de l'extrémité inférieure des os de la jambe refoulait en dedans le tendon d'Achille et les vaisseaux. Nicaise rapporte l’observation d'une exostose de l'extrémité inférieure de lhumérus soulevant comme un chevalet le paquet. vasculo-nerveux, Sans aucun dommage pour le malade.

Mais, lorsque le déplacement de f’organe est empêché, dansles cas, par exemple, où il est enfermé dans une cavité inextensible, des troubles de compression, parfois très graves, peuvent en être la conséquence; nous aurons à revenir à ce sujet sur les phénomènes de compression si sérieux qui sont causés par les exostoses du crâne, du canal vertébral, de l'orbite, etc.

La peau qui recouvre les exostoses superficielles est habituellement saine et olisse facilement sur elles sans leur adhérer.Parfois,cependant,sous l'influence des frottements répétés ou de la compression,se produisent des Aurillons, de l’inflammation superficielle

ou même des bourses séreuses d'un intérêt particulier.

Exostosis bursata.— Rindfleisch a signalé, le premier sous le nom d’exostosis bursata, la présence de bourses séreuses situées entre la peau et la tumeur, qu’elles recouvrent en partie. De nombreux auteurs : Volkmann, Hawkins, Orlow, Duguet, Gillette, Roux, Broca,en ont cité des exemples, mais ont interprété leur pathogénie de façons différentes. On doit en distinguer deux variétés.

Les premières se rencontrent sur des exostoses superficielles, exposées àdes frottements répétés ; elles sont dues à la transformation du tissu conjonctif lâche qui entoure la tumeur et n’ont, par conséquent rien de spécial aux exostoses ; comme toutes les productions analogues, elles se composent d’une paroi fibreuse,plus ou moins épaisse, contenant une petite quantité d’un liquide clair et filant.

Les bourses séreuses de la seconde variété présentent, au contraire, un intérêt considérable, car elles soulèvent la question,si controversée, des corps étrangers intra-articulaires. Rindfleisch et, après lui, Fehleisen, remarquant que ces bourses séreuses étaient particulièrement fréquentes sur les exostoses voisines des articulations et qu’elles renfermaient parfois des corps étrangers cartilagineux libres et mobiles, pensèrent qu’elles n'étaient autre chose que des diverticules de la synoviale articulaire entraînés par une exostose primitivement située dans l'intérieur de l'articulation.

Virchow, Volkmann, Tillmanns, etc., partagent cette manière de voir ; il s'agirait d’exostoses développées dans l’intérieur de la jointure et qui par suite de l'accroissement de l’os en longueur, auraient peu à peu fait saillie à l'extérieur, refoulant au-devant d'elle un cul-de-sac synovial. Le prolongement de la synoviale peut rester en communication avec cette dernière ou en être séparé. Bergmann opéra une exostose de l'extrémité inférieure du fémur, située au côté externe de l’articulation du genou, au-devant de laquelle se trouvait une capsule renfermant même de petits corps libres de structure cartilagineuse. Il suppose que lexostose a commencé par être une enchondrose formée au dépend du cartilage articulaire, située par conséquent dans l'articulation et qui en grandissant aurait entrainé un prolongement synovial qui peu à peu s’est isolé. |

Quoi qu’il en soit de cette interprétation, ces bourses séreuses communiquent parfois avec la synoviale articulaire, et l’on a signalé des observations d’arthrite par propagation à la suite de leur inflammation.

Il. — Constitution anatomique.

La constitution anatomique des exostoses est très différente pendant toute la durée de leur évolution ; ces différences sont subordonnées à leur cause, à leur processus évolutif et à leur origine anatomique.

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À ce dernier point de vue, on en distingue habituellement trois variétés.

10 Lesexostoses cartilagineuses, qui proviennent d’un cartilage de conjugaison, dont une portion a été déviée pendant [e cours de l’ossification ; elles constituent la variété connue sous le nom d’exostoses ostéogéniques ou de croissance, et suivent les différents stades de l’ossification enchondrale physiologique.

20 Les exostoses périostiques, comprenant toutes celles dont le développement se fait sous le périoste à la suite d’une prolifération locale des cellules de la couche ostéogène, à laquelle se joint une prolifération de la moelle superficielle.

30 Les exostoses parenchymateuses, qui prennent naissance dans l'épaisseur même de l'os ; le plus souvent, elles sont le résultat d'une ostéite réactionnelle et exubérante consécutive à une ostéite raréfiante d'origine inflammatoire.

Nous aurons à revenir en détail sur chacune de ces formes en étudiant le mécaaisme qui préside à leur évolution ; mais, lorsqu'elles sont arrivées à leur état définitif, toutes ces exostoses ont une structure analogue, qui est celle du tissu osseux, sous un quelconque des différents aspects qu'il est susceptible de revêtir. Les types anatomiques sous lesquels elles sont classées correspondent à celui des aspects du tissu osseux qu'elles ont adopté. À ce point de vue Cornil et Ranvier en décrivent trois types.

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10 7 ype spongieux. — Les exostoses de cette catécorie ont une structure qui rappelle celle de l'épiphyse des os longs; elles sont constituées par des lamelles osseuses d'épaisseur variable, entrecroisées en tous sens et limitant entre elles des logettes ou aréoles remplies de moelle. La dimension de ces aréoles est subordonnée à l’âge de la tumeur et à l'intensité plus ou moins grande des phénomènes d'édification osseuse ou de remaniement dont elle est le siège.

20 Type compact. — Leur architecture est analogue à celle de la diaphyse des os longs. Les lamelles osseuses concentriques entourent les canaux de Havers et forment des systèmes souvent réguliers, dont la direction est habituellement perpendiculaire à celle de l'os, et qui se continuent avec les systèmes de Havers périphériques.

Tous les degrés se rencontrent entre ces deux formes types, depuis l’exostose spongieuse de nouvelle formation, dans laquelle les lamelles minces et peu nombreuses limitent de vastes aréoles rermplies d'une moelle jeune en pleine activité formative, jusqu’à l’exostose arrivée au terme parfait de l’ossification, avec systèmes de Havers, systèmes intermédiaires, etc.

30 Type éburné. — Ce type, décrit par Virchow, concerne les productions osseuses dans lesquelles le processus ossificateur a dépassé le but régulier. Sous l’influence de l'ostéite condensante, les vaisseaux sont étouflés par l’hyperproduction de lamelles

osseuses qui, très denses, pressées concentriquement les unes contre les autres, donnent à la tumeur toute entière une dureté extrême.

Il existe d'autres classifications basées sur certaines particularités anatomiques. Nous avons vu que Cruveilhierse plaçant à un point de vue purement morphologique, réserve le nom d'exostose à celles de ces productions dont l'implantation se fait par une large base, et les appelle ostéophytes lorsqu'elles sont pédiculées ou végétantes à la manière d’apophyses ou de tubercules.

Suivant la présence ou l'absence de cartilage Nélaton les divise en « exostoses cartilagineuses » et « exostoses osseuses ». D’après la nature de leur enveloppe, qui peut être fibreuse ou cartilagineuse, Trélat en reconnaît également deux sortes : les exostoses périostiques et les exostoses cartilagineuses; classification fragile, car elle repose sur l'existence d'éléments susceptibles de succéder l’un à l'autre sur une même exostose.

Ces diverses classifications n’ont, en réalité, que peu d'importance, chacune correspondant, le plus souvent, à celle des phases diverses que traverse l’exostose au moment où on l'examine ; ce qu'il importe de faire remarquer, c'est l'identité de leur structure générale, elles ne renferment absolument que des éléments de tissu osseux adulte ou en voie de formation, mais sans adjonction d'aucun élément étranger.

RTE