QUE

exactement au-devant du ligament rond, mais que néanmoins un feuillet celluleux lâche le séparait du ligament et l’en rendait totalement indépendant.

Si dans son siège favori, la tumeur peut être discutée, à plus forte raison doit-on douter de la théorie génitale, quand, entre le fibrome et le ligament rond, il n’y a que des rapports lointains. On en est réduit alors à fabriquer des fibres aberrantes, à imiter la théorie fantaisiste des dépôts embryonnaires. Et il faut avoir vraiment bonne volonté pour transporter des fibres du ligament rond jusque sous les fausses côtes où le fibrome ne dédaigne pas se développer. Nous ne pouvons donc pas admettre ce second argument.

Le fait que les fibromes de la paroi sont une affection presqueexclusivement féminine,ne saurait appartenir en propre à la théorie génitale ; il s'explique tout aussi bien par notre conception ; en conséquence nous ne la disculons pas.

La clef de voûte de la théorie génitale, le fait qui paraît avoir une grande importance, et prouver à lui seul la pathogénie que nous soutenons (Puyhaubert), c’est la présence de fibres musculaires lisses dans la tumeur. À nos yeux, il n’est-pas de meilleur argument qu'on puisse soulever contre la conception classique. Le microscope nous dit: « Toute tumeur contenant du tissu fibreux pur est un fibrome ; toute tumeur contenant du tissu lisse est un fibro-myome » et la spécificité cellulaire, à tort dvebiCe par les

champions de la doctrine classique, vient corroborer notre façon de voir.

Ce ne sont pas non plus de solides bases que celles de l'influence de ja tumeur sur la vie génitale, que celle de « la similitude absolue entre les fibromes de la paroi abdominale et les fibromes du ligament rond au point de vue symptomatique ».

Tels sont pourtant les appuis sur lesquels a été étayée la théorie classique ; elle explique mal les cas qui lui paraissent plus favorables ; quant à ceux qui sont très disculables,elle est obligée,avec le professeur Léopold, d’invoquer « quelqu'irrégularité survenue au troisième ou au quatrième mois de la vie fœtale dans la disposition du ligament rond ou dans son mode d'insertion ».

Et si nous avions besoin de nouvelles armes, un des champions de cette théorie génitale nous les fournirait.Puyhaubert, en guise de conclusions nous dit « qu’il faut admettre des causes diverses provoquant le développement des fibromes provenant le plus souvent du ligament rond, rarement des aponévroses de l'abdomen ou de cicatrices musculaires ».

Jusqu'ici nous nous sommes borné à réfuter les arguments des classiques ; à.notre tour nous pourrions soulever des objections, dire que la dissection soigneuse du fibrome montre qu'il n’a aucune connexion directe avec le ligament rond, que la néoplasie est située en pleine épaisseur des muscles striés. Nous ne nous étendrons pas plus longuement, car

en a

nous supposons la chose jugée, et nous conclurons avec MM. Auvray et Marcille :

1° Que l’existence des fibres musculaires lisses prouvera d’une façon indubitable l’origine de la tumeur parce que le ligament rond est le seul organe de la région dans la constitution duquel entrent des fibres musculaires lisses ;

2° Que quand il n’y a pas de fibres musculaires lisses il ne doit pas y avoir d’origine génitale.

Dans une discussion pathogénique, il ne suffit pas de réfuter l'argumentation de son adversaire, de montrer la fragilité de son raisonnement. Ce n'est pas assez que de démolir l'édifice laborieusement construit, il faut substituer autre chose ; il faut apnorfer son plan, ses idées et les asseoir sur des ba+es solides. Si donc, comme nous l'avons prouvé l’origine ostéo-périostique est en défaut, si la doctrine des dépôts embryonnaires est une fantaisie par trop vague ; si la théorie génitaie ne s'applique qu’à un nombre restreint de faits parfaitement individualisés par le microscope, mais qui n'entrent pas dans le cadre des fibromes de la paroi antérieure de l’abdomen ; il est nécessaire de chercher ane nouvelle formule pathogénique pour l'explication des tumeurs fibreuses en question. | pa

Or, nous l’avons vu — la théorie mécanique exceptée parce que incomplète — il n’y a que quatre conceptions en présence. Les trois premières sont fausses : voyons si la quatrième ne peut pas nous satisfaire. C'est la théorie fibro-musculaire, déjà

ancienne, mais mel défendue. C’est elle que nous faisons nôtre, c'est elle que nous croyons véridique, aussi allons-nous nous eflorcer de démontrer qu’elle possède en son sein la vérité.

Voici la formule explicite de cette conception pathogénique : le fibrome est une tumeur bénigne; histologiquement c’est un fibrome pur ; originellement il vient des muscles et des aponévroses ; étiologiquement, il est le fruit d'une éraillure ou d’une rupture musculaires, consciente ou non au moment de leur production, due surtout à l'effort mécanique de l'accouchement ; ce traumatisme, léger ou violent, produit une cicatrice et la cicatrice, sous des influences évidemment inconnues, diathésiques ou autres, évolue d'après un mode exubér ant qui donne en définitive le fibrome.

Origine musculo-aponévrotique, traumatisme initial, possibilité pour une cicatrice de devenir une

formation fibreuse exubérante, tels sont les points qu’il nous faut développer et démontrer,pour établir corrélativement la véracité de notre conception.

Auparavant il convient d’amplifier le schéma de notre formule et d'assister à l’évolution anatomique de la tumeur fibreuse : à la suite d’une solution de continuité musculo-aponévrotique, un petit épanchement sanguin, un hématome paraît ; autour de cet extravasat sanguin, inflammation qui va réparer le dégât, l’'hématome va se résorber progressivement, aux lieu et place la solution de continuité est devenue une petite cicatrice blanche dure et fibreuse. Le plus

souvent les choses en restent là; parfois .inopinément, la cicatrice prolifère, grossit, devient exubérante et forme la tumeur.

Cette réparation fibreuse éveille tout de suite en l'esprit la réparation des soïutions de continuité osseuses : ici la normale est que le col reste à l’état de cicatrice; mais dans certains cas, ce col deviendra exubérant. L’analogie est complète et vraiment séduisante. N’avons-nous pas d’ailleurs les cicatrices cutanées qui deviennent parfois hypertrophiques ? La conception de la cicatrice fibreuse, exubérante ne s’oppose pas aux lois de la pathologie générale touchant les réfections des tissus ; elle entre au contraire dans la loi commune si on peut ainsi parler, des processus anormaux des réparations.

Etablissons maintenant notre premier point : l’origine musculo-aponévrotique dela tumeur. Le fibrome ne vient pas de l’os, du ligament rond ; c’est prouvé. Il ne reste pour lui que la possibilité de naître aux dépens du tissu cellulaire sous-cutané ou prépéritonéal, ou du plan musculo-aponévrotique.

Personne en dehors de Eagrange n’a soutenu l’origine aux dépens du tissu cellulaire sous-cutané ; personne non plus n’a jamais prétendu que le fibrome se formait dans les fascias prépéritonéaux ? S'il en était ainsi, comment expliquer que la plupart des fibromes sont engainés par les lames aponévrotiques de l’abdomen, qu'il est des néoplasmes nés et développés en plein muscle ? Une seule origine est donc possible : c’est le tissu mus-

rm LOS ET

culo-aponé vrotique ; est-elle réelle ? Raisonnons par analogie : sur les muscles du mollet, sur les muscles du tronc, sur les muscles du bras, notamment le biceps, il se forme des fibromes ; ce serait absurde de refuser aux muscles de l'abdomen la faculté de faire des fibromes. De même les aponévroses de l’organisme sont capables de donner naissance à des tumeurs fibreuses ; il en sera de même au niveau de l'abdomen. |

Chose plus intéressante, le fibrome du biceps est un fibrome pur, le fibrome aponévrotique est un fibrome pur. De son côté l’histologie nous montre la tumeur de la paroi sous une structure purement fibreuse. La similitude doit faire, sinon admettre, du moins fortement soupçonner la communauté d’origine. Enfin même les adversaires de notre théorie sont forcés. de croire à elle dans un certain nombre de cas, tant la chose paraît évidente.Si nous consultons les opinions d'histologistes consommés, nous voyons qu'ils considèrent le point de départ musculo-aponévrotique comme une notion courante. En particulier dans le Traité d'Histologie de MM. Cornil et Ranvier nous lisons que le fibrome naît souvent d’un abcès du muscle, d’une myosite, d’une rupture musculaire. Faut-il encore invoquer en notre faveur l'expérience clinique ? Les récidives post-opératoires in situ — qui ont pu être observées jusqu’à 6 fois — ne sont-elles pas la preuve la plus convaincante de ce que nous soutenons.

Donc l’origine musculo-aponévrotique est naturelle

OP

et véridique: les anciensauteurs allemands en avaient eu l'intuition ; et si l’école française, à part quelques exceptions comme M. le professeur Guyon qui soutint dans son mémoire la provenance exacte du fibrome, a prétendu trouver ailleurs la vérité, nous devons toutefois avouer que de jeunes maitres reviennent à la conception fibro-musculaire.

S’attaquant à l’un des partisans de la théorie génitale M. U. Guinard qui publia pour défendre ses opinions une revue générale dans la Revue de Chirurgie de 1898, MM. Lecèneet Delamare, dans le remarquable article déjà cité plusieurs fois au cours de cet ouvrage, écrivent : « La conclusion d'U. Guinard est inacceptable. Les fibromes de la paroi sont des tumeurs fibreuses pures, nées dans les muscles ou les aponévroses de la paroi abdominale, et n’ont aucun rapport avec les fibro-myomes du ligament rond,qui ne font que iraverser la paroi en suivant le canal inguinal. » |

Etils ne sont pas les seuls à partager cet avis ; nous connaissons de jeunes chirurgiens qui, en présence de cette singulière tumeur, infiltrante quoique bénigne, n'ont pas l'enthousiasme de leurs aînés pour Pablation de la tumeur dont ils connaissent la récidive fréquente et la pathogénie particulière.

Le traumatisme initial n’est pas guère moins facile à défendre que l’origine musculo-aponévrotique. Qu'on ne vienne pas nous reprocher d'adopter une explication banale, populaire pour employer l’expression de Puyhaubert, Le traumatisme ne crée-t-il

raies pas un locus minoris resistentiæ ? Ne bat-il pas le rappel de la diathèse ? Ne le voyons-nous pas tôus les jours exercer son influence ? Et ce n’est pas parce qu'il est à la portée de tout le monde qu'il faut méconnaitre sa valeur et rechercher dans une disposition embryologique anormale, purement hypothétique une explication qu'il suffit à nous donner. Vis-à-vis du fibrome, le traumatisme se comporte de deux façons : dans quelques cas, dont nous nous empressons de reconnaître la rareté, le traumatisme originel est évident ; comme exemples, les deux néoplasmes fibreux développés à la suite d’un traumatisme chez deux hommes ; une observation plus démonstrative est celle de cette femme chez laquelle l’accoucheur vit survenir rapidement une nodosité douloureuse quiévolua vers le fibrome pur.Sans doute ces cas schématiques sont rares, mais un fait positif n’a-t-il pas une valeur absolue ? Le plus souvent l’éraillure initiale n’est pas perçue par la malade. S’ensuit-il qu’elle n’existe pas? Au moment de l’accouchement, il se produit une série de phénomènes tellement importants que la rupture du muscle ou de l’aponévrose de la paroi passent volontiers inaperçue. On ne peut pas ne pas être frappé cependant par ce fait, que la lecture des observations nous montre la tumeur apparaissant ou se développant pendant la parturition. Il y a là plus qu’un rapport fortuit ; il doit y avoir des causes de rapport à effet.

Pour élucider le problème, il faudrait connaître l’état des organes de la paroi au moment de l’accou-

chement. Malheureusement, c’est chose difficile et nous D'avons pas eu le loisir de nous consacrer à cette étude. Malgré cette lacune, nous ne voyons pas comment la grossesse, dont la prépondérance est manifeste, agit sur la production du néoplasme, si ce n’est . par traumalisme.

Mais, dira-t-on, si vous admettez le traumatisme initial, vous ne pouvez expliquer la rareté ou même l'absence de fibrome chez | homme qui est bien plus sujet aux contusions que la femme. L’argument est spécieux et apparemment vrai. Il n'en est rien quand on l’approfondit.

Le traumatisme brutal, la contusion de l’abdomen est certes plus fréquente de beaucoup dans le sexe masculin. Mais qui dit contusion né dit pas éraillure musculo-aponévrotique sous-jacente. Les lésions de la paroi n’ont pas une fréquence aussi grande que pourrait le faire supposer le nombre des violences auxquelles est soumise la paroi. Comme écrit M. Michaux : « Les lésions ne sont pas proportionnelles à l'intensité de la violence. » La statistique des ruptures musculaires de l'abdomen est impossible à établir, et néanmoins on signale le nombre des fibromes qui en découlent.

L’argument pèche donc par sa base ; il part d’une inconnue pour établir des faits connus.

Au reste si la violence est l'apanage de l’homme, peut-on soutenir que la femm : n’esl pas soumise en ce point à des traumatismes qui, pour être moins bruyants n’en sont pas moins importants ? La gros-

sesse agit sur la paroi de façon plus lente, mais prolongée ; elle imprime des modifications profondes vis-à-vis desquelles les traumatismes violents sont peu de chose. C’est une affection essentiellement traumalisante pour la paroi abdominale,et cela nous explique pourquoi le fibrome est une prime offerte au sexe féminin. Quant à vouloir expliquer la rareté des fibromes par rapport au nombre des accouchements, c’est une chose au-dessus de nos connaissances, mais ce n’est pas une raison de nier ces rapports qu’on ne voit pas.

Est-il possible à une cicatrice musculaire de devenir une formation fibreuse ? L’analomie pathologique répond oui; en effet, toute cicatrice a un certain volume, une structure purement fibreuse et le fibrome est un tissu cicatriciel typique. Mais de ce point fibreux cicatriciel à la néoformation volumineuse, il semble qu'il y ait des différences essentielles. L'expérience les a comblées : Herzog voit se développer un fibrome sur une «cicatrice de péritonite ». Le professeur Le Dentu opère en 1881 une femme d’ovariotomie, un fibrome se développe sur la cicatrice ; M. Lefas rapporte enfin le fait suivant, d’une valeur inestimable pour notre théorie : un chien a une patte écrasée. à l’endroit de la fracture paraît un fibrome pur.

Donc le fibrome nettement cicatriciel existe ; c’est lui qui doit présider aux récidives post-opéraloires ; c’est grâce à lui que se seront succédé les six fibromes de l’opérée d'Esmarch.

ca o6 er

Il faut vraiment de la bonne volonté pour séparer, comme on l’a fait,ces fibromes cicatriciels des autres fibromes de la paroi. Tous, par leur structure, par leur essence, font partie du même groupe.

En résumé, les points for damertaux de la thécrie fibro-musculaire résistent à la discussion et s’appuient sur des raisonnements solides. L’histologie la confirme, et nous connaissons trop son prix en cette question pour ne pas la rappeler ici. Par ailleurs, cette conception est la plus naturelle, la’ plus con. forme aux faits : loutes ces causes nous ont amené à l’adopter. |

SYMPTOMATOLOGIE

En dehors de quelques privilégiés qui ont pu assister à l’éclosion du fibrome; en dehors de quelques observateurs qui ont été consultés pour une rupture musculaire, pour un noyau cicatriciel induré, suite rapide d’abcès, pour une contusion violente, dont l’aboutissant commun a été la tumeur fibreuse, et qui, de ce fait, ont pu suivre l’évolution naissante de la néoplasie ; les auteurs s'accordent à remarquer que le fibrome de la paroi abdominale est tout à fait silencieux dans ses débuts.

Il en est encore ainsi pendant beaucoup plus longtemps quand la tumeur se dissimule dans des parois surchargées de graisse. Par contre, des sujets, soigneux deleur personne et soucieux de leur santé, se sont présentés au chirurgien porteurs d'une tumeur grosse comme une noisette ou même comme un pois, un haricot, une amande: tels sont les cas rapportés par Langenbeck, Esmarch, Mollière.

C’est dire que, dans la généralité des cas, le praticien sera consulté par une femme, dans les antécédents de laquelle il relèvera un ou plusieurs accouchements, par exception un traumatisme de l’abdo-

men. Cette femme vient à lui parce que, au niveau de son ventre, dans la partie antéro-latérale, elle a remarqué une grosseur. À la vérité, cette tumeur est peu gênante, pas du tout douloureuse, la peau est restée à ce niveau normale. Néanmoins la femme est venue consulter, soit pour l’unique motif de sa difformité, soit parce qu’elle a remarqué qu’au cours de sa grossesse plus ou moins récente, la tumeur a nolablement augmenté de volume.

Suivies ou non, les premières phases de l’évolution du fibrome sont essentiellement silencieuses. A cela, rien d'étonnant : le néoplasme est bénin. Nous devons même faire remarquer qu'au point de vue fonctionnel, la néoplasie garde pendant toute la durée de l’évolution ses caractères négatifs : sauf rares exceptions, sauf quelques poussées sensibles pendant les règles et pendant la gestation, le fibrome de la paroi antérieure de l’abdomen est d’une indolence remarquable. Jamais d’infection générale de l'abdomen, jamais de retentissement ganglionnaire. L'état du malade ne se laisse altérer que lorsque la tumeur cst d’un volume considérable.

La néoplasie ne se révèle que par ses signes phy= siques ; en conséquence l'examen local doit attirer notre attention. Comme le tableau varie un peu

suivant les dimensions de la tumeur,nousdiviserons, : # B .

à l'exemple de MM. Labbé et Rém ral éoforma-

comme un