PATHOGÉNIE

Dans l’étude des fibromes de la paroi abdominale, la pathogénie a une grosse importance. Etroitement liée à la notion d’étiologie qui a pu parfois lui imposer sa nature, elle a réussi à son tour, du moins pendant longtemps, à influencer la thérapeutique. Nous n’en voulons pour preuve que la section du pédicule, tant prônée par les auteurs français, à l’époque où régnait la doctrine ostéo-périostique. Cette influencé d’ailleurs fut malheureuse, car elle éleva une barrière aux progrès réalisés dans la connaissance de ces tumeurs. Au surplus elle n’était pas justifiée. té .

Et ce qui, dans l’avenir, dictera vraisemblablement la conduite du chirurgien, ce ne sera pas la crainte du péritoine, ce ne seront pas les difficultés d'extraction de la néoplasie facilement surmontée du reste par l’habileté de nos maîtres ; ce sera la connaissance exacte de la nature de la tumeur au point de vue histologique ; ce sera l’infiltration du tissu fibreux dans les parties musculaires voisines, sources toujours possibles de récidives post-opératoires. En outre, cette conpaissance exacte de l’infiltration

MO progressive du néoplasme, de la substitution à la fibre musculaire striée du tissu fibreux, éclairent d’un jour nouveau la pathogénie des fibromes.

Pour être complet nous devons exposer et réfuter les théories diverses qui se sont succédé avant d'établir la conception pathogénique à laquelle nous ont conduit nos travaux.

Rappelons au début de cette étude que les premiers observateurs, sans y attacher d'autre importance, avaient expressément mentionné le point de départ aponévrotique et musculaire de la néoplasie, rappelons que Lagrange à donné comme origine du fibrome le tissu cellulaire et que sa doctrine est restée sans écho.

Cette théorie mise à part quatre conceptions sont en présence : celle de l’ancienne école française qui considérait le filbrome de la paroi comme une tumeur de nature ostéo-périostique : celle de Grætzer qui, à l'instar de Cohnheim, fait dériver le fibrome de dépôts embryonnaires ; celle des classiques français de la nouvélle école qui veut que le fibrome vienne du ligament rond et qui s'appelle encore théorie génitale ; celle enfin que nous soutenons, qui prétend trouver l’origine du fibrome, dans une éraillure musculaire, le plus souvent produite au cours de l'accouchement évoluant suivant le mode du cal exubérant des fractures : c'est la théorie de la cicatrice musculaire exuberante.

Et d’abord la théorie ostéo-périostique ? Elle fut la preinic:e en date. Homologuant les fibromes de la

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paroi aux fibromes naso-pharyngiens. les défenseurs de cette théorie l’appuyèrent surtout sur la présence d’un pédicule ou de plusieurs pédicules qui unissaient la tumeur à l’os voisin. N'y a-t-il pas d’ailleurs des tumeurs éraanées du périoste, fuyant versles parties molles, s’emprisonnant au sein de ces tissus musculo-aponévrotiques, reliées à l’os initial par un long pédicule qui, au cours de l’évolution de la tumeur, peut disparaitre totalement, et rendre de ce fait le néoplasme absolunient indépendant ? Certes, oui, mais en ce cas le microscope révèle dans cette néoplasie aberrante une structure qui fait reconnaîlre son origine. Et dans le cas qui nous occupe, l'examen des coupes nous montrant les tumeurs exclusivement fibreuses, nous interdit. de les rattacher à une origine ostéo-périostique. Par ailleurs, comme nous l’avons vu au chapitre précédent, le pédicule si complaisamment décrit par les auteurs est ou bien une fausse sensation fournie par l'examen clinique ou une simple adhérence secondaire. On ne l’a jamais vu possédant le rôle nourricier que Huguier et ses élèves ont voulu lui faire jouer ; sa section le montre complètement avasculaire et partant, sans aucun rôle sur le développement de la tumeur. Enfin pour achever de ruiner l'importance de ce pédicule, la thérapeutique a démontré de façon lumineuse que la section de cette lame soidisant nourricière n’apportait aucune gêne au grossissement de la tumeur.

Le microscope, d’une part, l'acte opératoire, d'au-

tre part, réfutent péremptoirement cette doctrine qui depuis longtemps déjà avait été battue en brèche,

La doctrine de Grætzer, exposée dans la thèse qu'il soutint à Breslau en 1899, mérite le même sort que sa devancière. La voici: appliquant les idées de Cohnheim sur la pathogénie des tumeurs aux fibromes de la paroi abdominale, Grætzer soutient que les « fibromes proviennent de dépôts embryonnaires qui n'ont besoin que de certaines excitations pour croître, marcher et apparaître ; que la cause de ces excitations est due à la grossesse qui distend la peau du ventre, contribue visiblement au développement des germes des tumeurs, d'autant plus que par le relâchement, la force de résistance est amoindrie et l’accroissement des dispositions embryonnales facilité ». Ensuite l’auteur fait une étude embryologique du canal intestinal et de. l'appareil moteur pour tâcher de trouver des preuves à ses opinions.

De cette lecture, il résulte que la théorie des dépôts embryonnaires est’par trop vague, par trop fantaisiste, par trop hypothétique. Nous ne trouvons, pour l’appuyer, aucun argument clinique ou anatomique, et vraiment c’est accorder trop d’importance à l’embryologie que d’étager sur elle seule uue doctrine pathogénique, alors que la raison de cette doctrine peut être expliquée par d’autres arguments.

Avant de nors altaquer à !1 classique théorie génitale, disons que MM. Labbé et Rémy ont édifié

une théorie mécanique, celle de l'effort dans l’accouchement que nous ne développerons pas, parce qu'elle entre dans notre conception dont elle forme une des bases. Si nous en avons parlé ici, c’est pour respecter l’ordre chronologique.

Arrivons maintenant à la conception édifiée par M. Guinard, longuement exposée dans la thèse de Puyhaubert, désignée sous le nom de théorie génitale. Elle a eu ses jours de faveur, mais en ces der- | niers mois elle a été vivement ébranlée, pour ne pas

dire ruinée. Nous sommes loin de pärtager l’enthou-

siasme de Puyhaubert, pour lequel last «non seulement résiste devant Î pT is, mais en reçoit une confirmation éclatante ».

Voyons un peu les arguments invoqués à l’appui de l'origine ligamentaire du fibrome: Il va sans dire que nous comprenons la théorie génitale comme la conçoit M. Guinard, à savoir que tous les fibromes viennent du ligament rond.

Un des premiers arguments peut être énoncé de la façon suivante : il existe des tumeurs développées aux dépens des portions intra-abdominale et terminale du ligament rond ; il est logique d’aftirmer que des néoplasies se développent aux dépens de la portion intra-pariétale du ligament rond. Effectivement ce raisonnement est inattaquable ; mais ce qui est totalement injustifié, ce qui est faux, c’est de vouloir assimiler ces tumeurs aux fibromes de la paroi.

Les néoformations développées aux dépens du trajet intra-pariétal du ligament rond ne sauraient

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avoir une texture différente des néoplasmes développés sur les autres portions du ligament rond. Or, d'après les travaux de MM. Delbet et Heresco touchant cette question el parue dans la Revue de Chirurgie de 1896, les tumeurs de la portion abdominale du ligament rond ont une structure identique à celle des fibro-myomes de l’utérus : ce sont des travées de fibres musculaires lisses séparées par du tissu conjonctif; ce sont des tumeurs semblant se pédiculiser, et dont le pédicule se fixe sur le ligament round.

Ces travaux sont la réfutation de la théorie génitale ; car s’il est hors de doute que des tumeurs naissent du point précité, encore que bien rares (puisqu' on n à pu en réunir qu'une quinzaine d’observations),il est non moins évident que ces néoplasmes font partie, grâce à leurs fibres musculaires lisses, du groupe des fibro-myomes, et doivent être rayés du groupe des fibromes purs dont une des caractéristiques est précisément l'absence de ces mêmes musculaires lisses.

L’argument porte donc à faux.

On a fait appel aussi à l'influence du siège pour consolider da théorie génitale : c’est également une bien médiocre raison. Tout en admettant, ce qui est d’ailleurs vrai, que le fibrome de la paroi aime volontiers, comme siège topographique la région inguinale, il ne faut pas en inférer qu'il vient du ligament rond. Qu'on relise l'observation XVIII due à

M, Fredet cet l'on verra que le fibrome enlevé siégeaig

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