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pour étudier sa face profonde, peuvent apparaître sous la forme de cordes ou de pédicules.

Mais que l’on vienne, par les procédés usuels, à faire contracter la paroi abdominale,et on verra aussitôt cette tumeur, tout à l'heure si mobile, se fixer et s’immobiliser : c’est le signe pathognomonique des fibromes de Îa paroi antérieure de l'abdomen.

Tillaux a également donné un signe pour montrer que la tumeur était bien intra-pariétale. Si, dit-il, on marque àvec un crayon le point le plus élevé de la tumeur, on observe que pendant les mouvements forcés d'inspiration le point ainsi séparé ne se déplace pas.

Enfin quand nous aurons dit que la tumeurest mate à la percussion, mais à une percussion superficielle, nous en aurons fini avec les caractères des fibromes de moyen volume.

Dans les tumeurs de gros volume, représentant par exemple une tête de fœtus, quelques modifications surviennent. Au point de vue fonctionnel l'indolence n’est pas aussi complète : la tumeur peut provoquer des élancements, des phénomènes névralgiques, des douleurs vives qui sont toutefois beaucoup plussous la dépendance de l'état nerveux du malade que du néoplasine. Il y a une sensation de gêne, de pesanteur, de tiraillement ; les mouvements du tronc ont leur champ un peu rétréci, la malade travaille plus difficilement. Mais méme dans ces cas-là, il ne se manifeste aucune réaction générale, aucun envahissement.

Les signes physiques varient également : la peau glisse bien encore sur la tumeur ; mais elle est amincie, volontiers sillonnée de grosses veines : dans des cas exceptionnels, elle a pu être tellement distendue que les frottements conlinuels des vêtements l'ont œdématiée, indurée, ulcérée.

Quant à la tumeur elle-même, elle est multilobulée, très bosselée, irrégulière ; il est difficile d’en faire le contour, d'explorer sa face profonde, d’étudier aussi les rapports qu'elle affecte avec le péritoine, si importants à connaitre pour les chirurgiens de l’ère préantiseptique.

En somme, qu'elle soit petite ou grosse,ou énorme la tumeur fibreuse se comporte toujours de la même façon ; elle n’a malgré sa structure aucun caractère malin ; elle ne donne jamais de métastase. C'est bien une tumeur bénigne.

Voyons maintenant ce qu'elle devient : commençons par déclarer que nous ne reviendrons pas surles relations unissant ces néoplasmes à la grossesse, car elles ont été étudiées; au reste tout se borne à quelques élancements douloureux, à une augmentation notable de la tumeur et encore ces cas sont-ils inconstants.

Si nous nous reportons à la communication d’O. Terrillon, qui parut dans le Bulletin général de Thérapeutique du 30 mars 1886, nous verrons que le fibrome de la paroi antérieure de l'abdomen évolue suivant trois modes : le plus souvent il a une marche progressive, mais très lente ; très rarement —

Gerard 4]

et dans ces cas il est bon d'élever un doute sur la constitution intime de la tumeur — il a une marche rapide ; enfin la néoplasie peut être stationnaire pendant fort longtemps ; vienne une grossesse, vienne la puerpéralité et ce néoplasme s’accroit alors assez rapidement : il semble qu'il a reçu un coup de fouet. |

Faut-il ajouter, à l'exemple de Terrillon, que, d'une façon générale, tant que l'accroissement de la tumeur. est lent, l’indolence est la règle et que au contraire, les phénomènes fonctionnels paraissent avec le coup de fouet ? On noterait alors des douleurs vives, lancinantes ou pongitives, ou sous forme d'accès à irradiations diverses vers la région lombaire, vers le pli de l’aine, vers la cuisse. Ces phénomènes douloureux se montrent sous le tableau des crises névralgiques.

Telle est aussi la marche du fibrome aux yeux de MM. Labbé et Rémy qui admettent une première période lente, souvent très lente (plusieurs années dans certaines observations) et ne se manifestant par rien, fonctionnellement ou physiquement en dehors de l’augmentation de volume. A cette première période succéderait une deuxième phase, celle-là rapide « extraordinairement rapide et quelquefois effrayante. »

Celte deuxième phase nous semble d'autant plus suspecte que MM. Labbé et Rémy ajoutent que le fibrome « change de texture », qu'il devient un «myxome » ou un « fibrome kystique »!

Il ne s’agissait sûrement pas de fibrome, mais de fibro-sarcome dans lequel l'élément fibreux, au début

prépondérant, s'était laissé distancer ultérieurement

par l’élément embryonnaire.

En somme, nous pouvons dire que la marche du fibrome pur est essentiellement lente, que la tumeur en dépit de sa diffusibilité a une vitalité presque latente. Et le dépouillement des observations ne nous a pas montré, de façon évidente, cette seconde phase d'extension rapide, autrement que sous le masque du coup de fouet imprimé par la grossesse.

Que devons-nous penser maintenant des dégénérescences signalées dans les auteurs ? La chose semble difficile à solutionner pour plusieurs raisons. Si nous en croyons les cas de fibromes purs que nous avons réunis et dans lesquels l'examen histologique a été pratiqué sérieusement, nous devons rejeter les transformations de la néoplasie. Toutes nos observations affirment qu’en aucun point de son étendue la tumeur ne contenait autre chose que du tissu fibreux pur. Et néanmoins quelques-unes de ces néoplasies étaient de fort ancienne date, beaucoup

avaient eu la période d’accroissement notable ; tout,

fait donc croire que la tumeur, même si elle n'avait pas été enlevée, aurait gardé les caractères qu’elle possédait au moment de son ablation. Nous ne voyons pas comment, alors qu'aucun élément sarcomateux, aucun élément embryonnaire n'élait signalé par le microscope, cette tumeur aurait évolué vers le fibro-

myxoue ou le fibro-sarcome.

Toutefois nous devons à la vérité de dire que dans les traités classiques d’histologie, les auteurs admettent la possibilité de la transformation d’un fibrome fasciculé en fibro-sarcome.

Répétons que la solution du problème à un point de vue rigoureux est impossible, que nos préférences sont pour l'indépendance réciproque des diverses tumeurs de la paroi antérieure de l’abdomen, que nous n’admettons notamment la transformation en fibro-sarcome que sous les plus expresses réserves.

D'ailleurs ces diverses dégénérescences n’exercent pas une grande influence sur la durée de la tumeur, dont l'existence n’est en somme limitée que par le bistouri du chirurgien. Elles ne semblent pas plus retentir sur le pronostic qui est des plus favorables, car par elle-même la néoplasie ne tue pas le malade et guérit après une opération bien faite.

Si le pronostic est tout à fait bénin au point de vue vital, il re doit pas être considéré comme essentiellement bénin en soi. L’histologie nous l’a fait pressentir en nous conduisant à la notion d’infiltration, au moins limitée, du tissu musculaire voisin, C'est là, et non pas dans les transformations hypothétiques de la tumeur, qu’il faut chercher des réserves possibles au pronostic. Bien imprudent serait le chirurgien qui affirmerait la guérison radicale et définitive de la néoplasie après une opération. N’estce pas le cas de rappeler à nouveau les six récidives d'Esmarch qui succédèrent in situ à six interventions ; le cas d'Herzog rapportant le cas de fibrome déve-

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loppé sur une « cicatrice de péritonite ». Pfüffer, dans sa statistique réunissant 105 cas de fibrome de la paroi, a vu dans une évolution plus ou moins lointaine 33 récidives in situ ; c’est-à-dire 30 o/o. Ces insuccès post-opératoires ne paraissent pas dus à une faute de technique, à une opération défectueuse : la qualité de l’opérateur s'élève contre une telle interprétation. C’est bien la nature de la tumeur, ce sont bien ses qualités particulières qui expliquent cette repullulation.

Pour résumer ce chapitre du pronostic, disons que le seul point noir c’est la récidive toujours possible. Et nous voyons combien l'histologie est dans l’espèce importante. Grâce à elle nous avons le secret de cette récidive dans l’infiltration fibreuse, comme nous connaissons l’origine du néoplasme dans la cicatrice initiale : grâce à elle nous nous défierons de la cicatrice opératoire et nous nous demanderons si, à l'exemple de la rupture initiale, elle ne deviendra pas fibrome un jour. Nous ne craignons même pas de dire que, dans un avenir prochain, l'intervention ne sera pas rigoureusement systématique, surtout si des faits analogues à celui d'Esmarch se répètent, surtout si les récidives post-opératoires se multiplient de façon inquiétante. Et de jeunes chirurgiens, imbus de ces doctrines histologiques, mais confiants dans leur art. ont cherché à s'opposer à la reproduction du néoplasme par des procédés chirurgicaux nouveaux, supérieurs incontestablement aux procédés classique. Nous les exposerons avec tous les

détails qu’ils méritent à l’occasion du traitement, d’abord parce qu’ils sont nouveaux, ensuite parce qu'ils découlent de la nature de la tumeur et qu’ils tâchent d’extirper totalement le fibrome et l’infiltration résultante. Sans doute l'influence mystérieuse qui préside à l'exubérance de la cicatrice initiale n'est pas combattue par le bistouri du chirurgien ; mais c'est tout de même un progrès que d’opérer au delà des limites de la néoplasie ; car se contenter comme font les classiques d’enlever ce qu'ils appellent la capsule de la tumeur, c’est laisser, qu’on veuille bien nous permettre d'employer l'expression vulgaire, « le loup dans la bergerie », c’est abandonner dans la place la partie infiltrante de la néoplasie, cette portion que le microscope nous révèle comme foncièrement vitale, puisqu’on y voit la fibre musculaire striée disparaître sous l’envahissement de l’élément fibreux. Enregisitrons donc avec plaisir cette nouvelle conquête de l’histologie,qui affirme une fois de plus, qu’elle doit être le souverain juge de la question qui nous occupe.