DIAGNOSTIC

Bien que le diagnostic de fibrome de la paroi abdominale, du moins en tant que tumeur de la paroi, ue présente pas de sérieuses difficultés dans Ja majorité des cas, nous devons pourtant nous étendre sur ce sujet en raison des nombreuses erreurs, dont quelques-unes singulières, auxquelles il a donné naissance.

Les anciens auteurs n’avaient sur la symptomatologie de cette catégorie de tumeurs que des idées fort obscures ; préoccupés surtout par le voisinage du péritoine qu'ils n'osaient aborder, ils cherchaient non pas tant un diagnostic précis que les connexions du néoplasme avec la séreuse. Il faut arriver à Billroth pour avoir un signe précis; signalons toutefois le chirurgien Sautesson qui donne un moyen de reconnaître de façon simple et sûre, que la tumeur siège dans la paroi: relächant les parois du ventre, il saisit dans un pli orienté transversalement toute la paroi ; il tire sur cette paroi et ainsi déplace la tumeur.

C’est à Billroth qu’on doit d’avoir mis en évidence le signe caractéristique du fibrome : les rapports de la tumeur avec la tension de la paroi abdominale. Ce

signe, chacun le recherche désormais; touss’entendent à le considérer comme lasignature de la tumeur intrapariétale. On peut l'énoncer de la façon suivante avec MM. Labbé et Rémy : immobilisation de la tumeur pendant la contraction des muscles de la paroi antérieure de l’abdomen. Toutefois ce signe n’est pas pathognomonique ; il existe dans certaines tumeurs superficielles du foie, comme l’indiquent Labbé et Rémy, qui attribuent l’immobilité de la tumeur hépatique à la contraction du diaphragme. D'autre part, il n’existe pas dans tous les fibromes de la paroi : ainsi, dans les tumeurs volumineuses il n’est pas rare de le voir en défaut. Dans quelques cas enfin il peut offrir quelques difficultés à celui qui le recherche : il faut alors pour provoquer son apparition, commander un effort à la malade, la faire pousser, lui ordonner de s'asseoir, de tousser.Si la tumeur était volumineuse, si elle plongeait par son propre poids dans le bassin de la malade couchée, on pourrait être réduit pour voir ce signe à placer la malade en position genu-pectorale ; alors la tumeur quitte sa niche pelvienne, se déplace, se détache des parties profondes et entraîne la paroi.

Il est également bon de s’entourer dans l’établissement du diagnostic de la présence des signes accessoires, de bien apprécier la mobilité du néoplasme, de s’assurer de l'intégrité et de l’indépendance des plans superficiels. La palpation combinée au toucher vaginal montrera qu’il n’y a aucun rapport entre cette tumeur et les organes génitaux internes.

Muni de ces renseignements, le clinicien arrivera le plus souvent au diagnostic de tumeur intra-pariétale ; il est bien évident que l’histologiste aura seul le droit de donner le nom de fibrome à la tumeur.

Et cependant la clinique est souvent en défaut, si l’on en juge par le nombre d’erreurs qui ont été commises, même par des virtuoses du diagnostic. Il est vrai que, soit au niveau de la paroi, soit dans l’intérieur de la cavité abdominale les tumeurs sont d'espèces très diverses ; il y en a de tout à fait anormales, de tout à fait singulières avec lesquelles l’erreur semble non pas seulement possible, mais même obligatoire.

N'est-ce pas le cas de rappeler cette tumeur si bizarre résultant de la migration d’un calcul biliaire au sein de la paroi abdominale, observée par le D' Mordret (du Mans) et présentée par M. le D: Michaux à la Société de Chirurgie (séance du 30 déc. 1903), qui lui-même en avait observé un cas une dizaine d'années auparavant au petit hôpital Saint- Michel ? Si l’on songeait à ces tumeurs, on les pourrait reconnaître, car elles sont précédées de crises de colique hépatique, elles siègent toujours à droite, tant sous les fausses côtes que beaucoup plus bas vers l’arcade crurale ; elles sont volontiers douloureuses à la palpation et à la pression ; elles ont une certaine mobilité, mais toujours elles adhèrent aux plans profonds, et la peau se laisse difficilement plisser au-dessus d’elles. Leur fin d'évolution est la fistule qui en montre alors clairement la nature et

l’origine. D'ailleurs l'opération renseigne également, en retirant du sein de cette tumeur le ou les calculs qu'elle contient.

Nous ne parlerons pas des tératomes, d’ailleurs fort rares, mal connus et sans intérêt pour nous, et nous diviserons maintenant l’étude de ce chapitre en deux parties : diagnostic clinique, diagnostic microscopique.

Le diagnostic clinique s'applique à éviter deux causes d'erreur, car le fibrome peut être confondu avec une tumeur de la paroi ou avec une tumeur de la cavité abdominale.

Les tumeurs de la paroi sont nombreuses ; débarrassons-nous des moins importantes, de celles qui sont le plus facile à reconnaître : la tumeur herniaire banale, réductible, sonore, impulsive à l’effort et à la toux ; l’hématome a pour lui son origine traumatique, la coexistence fréquente d’ecchymoses, l’empâtement diffus et l’évolution rapide ; la hernie musculaire est le résultat d’un effort violent ; le lipome superficiel est lobulé, mollasse, roulant sur les plans profonds ; quand il a un siège intra-musculair# il est certes difficile à reconnaître ; de même quand il est profond,propéritonéal. La tumeur du ligament rond, indépendamment de ses caractères microscopiques particuliers, siège toujours au voisinage du canal inguinal ; elle est reliée souvent au ligament rord par un pédicule ou elle est directement appliquée sur lui ; elle est souvent lobulée, irrégulière,

noduleuse.

D CMS TES

Les exostoses venant desosde la ceinture pelvienne, en particulier de la crête iliaque ‘sont souvent rattachées à leur lieu d’origine par un pédicule qui les fait reconnaître ; sinon il faudra s’atiacher surtout à leur consistance.

Les sarcomes aponévrotiques ont une évolution rapide, des adhérences fréquentes, des métastases possibles.

Certains plastrons inflammatoires, par leur dureté ligneuse, peuvent simuler le fibrome ; maisils sont le fruit d’une annexite antérieure qui se sera tra” duite par son cortège de symptômes habituels.

La syphilis tertiaire, au niveau de la paroi, peut prendre le masque du fibrome ; mais ces tumeurs syphilitiques, ces grosses gommes ont été bien dessinées par Nélaton. «Ces tumeurs, dit-il, sont généralement recouvertes par un ligament un peu altéré ; la peau, moins mobile que normalenent, adhère un peu avec la tumeur. Avec beaucoup de soins on peut constater assez souvent un léger changement de coloration du tégument. Enfin le tissu cellulaire souscutané est légèrement infiltré ; cet œdème est léger, mais il est appréciable. Par une pression un peu prolongée et soutenue pendant une minute environ, on obtient une légère dépression qui constitue un signe caractéristique de premier ordre. » Avec cela les renseignements recueillis sur l’état morbide antérieur du malade et l'essai d’une thérapeutique spécifique permettent de ne pas renouveler l'erreur de

Péan qui enleva une gomme syphilitique prise pour un sarcome.

Les kystes sébacés, les tumeurs érectiles, les cancroïdes n’échapperont qu'à un examen sommaire ; de même les tumeurs péri-ombilicales, formées au voisinage de hernies ombilicales déjà anciennes, par suite d’adhérences multiples entre les circonvolutions intestinales de l’épiploon; ce sont des tumeurs immobiles, moins dures et moins volumineuses que le fibrome.

Comme diagnostic différentiel intéressant il faut signaler les tumeurs inflammatoires chroniques de la paroi abdominale, consécutives à des opérations pour hernies. Dans un travail de Schlæœffer d’Innsbrück paru dans les Archiv für klinische Chirurgie de 1908 et résumé dans le Journal de Chirurgie de février 1909 il est dit qu'un filde suture ou de ligature peut donner lieu à un abcès dont l’aboutissant peut être une véritable tumeur. Ces néoplasies dont l’auteur rapporte quatre cas, se développent avec un état de santé parfaite ; elles paraissent quelques mois ou plusieurs années après la kélotomie ; elles évoluent lentement et progressivement et n’attirent l’attention du malade que par leur volume.

Quand on les constate, on les trouve d’ordinaire globuleuses ou ovoïdes, à surface le plus souvent lisse et régulière. Elles sont sous-cutanées et la peau qui les recouvre ne présente jamais d’œdème. Elles donnent l'impression d’appartenir aux plans profonds de la paroi et la contraction des muscles de la paroi

en rend les contours moins précis pour la main qui palpe. Leur consistance est dure, très dure, même fibreuse.

Aussi sont-elles confondues habituellement avec les fibromes de la paroi abdominale et le diagnostic ne peui se faire d'une manière certaine que par une incision de la prétendue tumeur : alors au centre de la tumeur, on trouve un petit abcès avec un fil de soie.

Une dernière catégorie de tumeurs de la paroi reste à envisager : le kyste hydatique. Bien que le diagnostic de ces deux néoplasmes semble facile à un examen sérieux, l'erreur est fréquente puisqu'elle a été commise une fois ou deux environ. Pour cette raison et parce que les kystes de la paroi sont bien connus depuis l’intéressant article de M. Lenormant dans la Revue de Chirurgie, nous nous permettons d’insister sur ce point.

Le kyste hydatique de la paroi abdominale est seul ou se laisse associer à d’autres manifestations échinoccocciques. Il peut se développer dans l’épaisseur des muscles ou dans les interstices de ces muscles : c’est le kyste des muscles de la paroi. Dans d’autres cas il est situé au-dessous des masses musculaires, dans cette couche formée de tissu conjonctif qui double le feuillet pariétal de la séreuse péritonéale : on le nomme alors kyste prépéritonéal.

Le plus intéressant pour nous, € cst le kyste musculaire : dc dimensions modérées, écartant et amin-

cissant les fibres musculaires, il semble vouloir s’énucléer ; il s’isole du voisinage par un plan de clivage facile à trouver ; mais, pour augmenter son analogie avec le fibrome, sur un point quelconque de sa circonférence, il présente une adhérence solide qu’il faut sectionner pendant l'intervention chirurgicale.

Au point de vue clinique, le début est insidieux, le développement lent, la masse insensible ; pas de trou bles fonctionnels. Aussi demeure-t-il longtemps méconnu. Puis il se montre au praticien comme une grosse noix ou un œuf, lisse, fort bien délimité, mat à la percussion, de consistance dure. De lui, Denonvilliers disait : «Une tumeur qui siège dans les muscles, régulière, ovoïde,à évolution lente, dure, est presque toujours un kyste hydatique.» Pour Trélat, toute tumeur musculaire, de nature incertaine, mais dure et ronde devait éveiller l'hypothèse d’un hyste hydatique.

Au point de vue de la fluctuation le kyste se comporte de différentes façons, s’il est petit ou moyen, il paraît dur et tendu tout comme une tumeur solide : quand il est gros, il fluctue (Reclus) ; la fluctuation est un signe normal des volumineux kystes prépéritonéaux.

Si on croit les divers auteurs, le frémissement hydatique, d’ailleurs si exceptionnel, n’a jamais été perçu ici. En somme à la main qui l’explore le kyste parait comme une tumeur assez superficielle, indépendante de la peau qui se laisse mobiliser sur lui, faisant