TRAITEMENT

Au début de notre pathogénie, nous avons montré,par une preuve à l’appui, l'influence exercée par cette pathogénie sur la thérapeutique des fibromes. Ce chapitre du traitement nous raffermira dans cette notion, et nous-même, d'accord avec de jeunes chirurgiens, nous proposons une méthode opératoire basée sur la doctrine que nous avons soutenue.

Loin de nous l'intention de faire une revue détaillée de toutes les méthodes opératoires proposées : la plupart sont discrètes, telles la/section ou la ligature sous-cutanée du pédicule présupposé de la tumeur ; les injections ou les sétons à travers la masse néoplasique, les cautères et les fondants à la surface du néoplasme. Certes, il ne faut pas blâmer nos anciens qui recouraient à ces stratagèmes. Pouvaient-ils faire mieux ? Quelques-uns plus hardis, s’attaquaient courageusement à la tumeur ; mais dès qu'ils arrivaient à la face profonde du fibrome ; dès qu'ils sentaient les adhérences qui unissaient la tumeur au péritoine sous-jacent, ils s’armaient d’une prudence extrême et, ou décollaient le néoplasme ou abandonnaient la zone d’adhérences. C’est que le péritoine était là, dont l'ouverture, avant la période préantiseptique, constituait un arrêt de mort pour le malade. Ceci nous explique pourquoi,dans les observa-

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tion anciennes, le chirurgien concentre toute son attention, toute son habileté à diagnostiquer avant l'acte opératoire l’état des relations péritonéo-fibromateuses ; l'observation de Bouchacourt représente de façon parfaite l’état d'esprit du chirurgien.

À l'heure actuelle, ces hésitations, ces demi-mesures n’ont plus leur raison d’être ; le péritoine reste soumis à la chirurgie moderne, et le seul traitement que l’on puisse proposer pour ces tumeurs fibreuses de la paroi, c’est l’ablation. Elle seule peut donner la guérison. Cependant cetle exérèse doit obéir à des lois particulières et, telles que l’entendent les classiques, elle peut être dangereuse, non pas pour le malade, mais pour l’avenir ultérieur de la néoplasie, dont elle n'empêche pas le retour. D'ailleurs n’estelle pas ébranlée par les cas nombreux de récidives relatés par les auteurs récents ? Le cas d'Esmarch ne plaide-t-il pas éloquemment contre elle, puisque six fois elle a été faite et six fois elle fut insuffisante ?

Etudions-la donc, afin de voir le défaut qu’elle contient ; et ce vice bien constaté, nous pourrons avantageusement la supplanter par notre méthode. Nous ne saurions mieux faire, pour l'exposé du traitement classique, que de résumer les idées de MM. Labbé et Rémy : « Lorsqu'on veut pratiquer l’extirpation d’un fibrome de la paroi abdominale antérieure, disent-ils, l’incision de la peau n'offre rien de particulier, il faut choisir la direction qui permet de découvrir le plus facilement la totalité du néoplasme... La tumeur apparaît... Alors deux

difficultés peuvent se présenter en même temps. L'une est constante, c'est la direction des couches lamelleuses superposées à la tumeur, ces lamelles sont minces et transparentes. Il est important de les ménager pour plusieurs raisons : d’abord parce qu'elles contiennent des muscles qu'il est utile de conserver, ensuite parce que si l’on ne serre pas la tumeur d'assez près on s'expose à produire des décollements intermusculaires qui peuvent donner lieu à des complications sérieuses... L'autre difficulté vient de l’hémorragie veineuse... Quand on arrive à la périphérie de la tumeur, il faut déchirer les insertions musculaires el aponéorotiques sur la tumeur avec la spatule ou avec le doigt, lentement, fibre par fibre... Pour ce qui est du péritoine, il faut le décoller le plus possible ; si les adhérences sont intimes, ouvrir et réséquer la séreuse constituent un acte raisonnable. Après quoi, on suture le péritoine, on fait une restauration solide de la paroi musculaire dans le but d'éviter une éventration ultérieure ; on suture la peau. »

La plupart des temps de l’opéralion classique doivent être conservés ; par contre il en est qui doivent être modifiés. Qui ne voit que cette opération est étroitement fonction de la théorie pathogénique classique ? Classiquement la tumeur est encapsulée ; donc arriver sur la capsule, la décoller, la séparer des parties voisines constitue l’acte opératoire rationnel. Et Labbé et Rémy ont eu bien soin d’insister sur la

conduite à tenir au niveau de la tumeur.

Cette façon de faire nous parait condamnable. Elle ne tient pas compte de la nature exacte du néoplasme, elle ignore la zone d'infiltration fibreuse où le néoplasme est en pleine activité. En laissant cette zone de la tumeur dans la plaie, elle autorise la récidive. Les faits eux-mêmes sont venus démontrer l’insuffisance d’une telle intervention, rappelons la statistique de Pflüger qui affirme cette récidive de la tumeur dans plus de 30 o/o des cas.

Aussi, frappés de cette fréquence de la repullulation du néoplasme, certains auteurs ont tout récemment cherché à l’attéouer, en proposant un nouveau plan opératoire fondé sur la nature histologique du fibrome. Non seulement ils procèdent à l’ablation de la tumeur, mais ils sectionnent en plein tissu sain, au delà de cette zone infiltrante fibreuse, de façon à enlever toute trace de fragment néoplasique. Les résullats viendront bientôt, nous l’espérons, apporter leur appui, à ce procédé si rationnel, qui toutefois reste impuissant devant cette influence mystérieuse qui pousse la cicatrice à devenir exubérante.

Quoiqu'il en soit,cette méthode nous semble constituer un progrès réel et à ce titre nous l’adoptons. A. l'exemple de MM. Lecène et Delamare qui en ont été les promoteurs, nous l’appelons l’énucléation résection. « D'une façon indiscutable, disent ces auteurs, dans une partie au moins de sa circonférence le fibrome de la paroi abdominale s’infiltre dans les

muscles... et il ne faut pas se fier aux doctrines

classiques qui laissent énucléer de beaucoup trop près les fibromes de la paroi. Cette énucléation systématique expose à laisser des éléments néoplasiques infiltrés dansle muscle, d’où récidive locale. »

Donc, lorsque nous nous trouverons devant le fibrome mis à nu, son énucléation devra être tentée dans toutes les portions où un plan de clivage facile sépare la tumeur des tissus voisins et permet un décollement aisé. Mais lorsque le bistouri du chirurgien se trouvera au niveau de cette zone infiltrante fibreuse tant de fois signalée, il devra abandonner la tumeur, se porter dans les tissus sains et sectionner franchement à une certaine distance de la tumeur ; ainsi on sera sûr de ne rien laisser dans la plaie. La conduite sera la même si le périloine adhère à la tumeur. La résection faite, il faudra reconstituer aussi exactement que possible la paroi abdominale. ;

Telle est, à notre avis, la meilleure façon de lutter contre les tumeurs fibreuses pures de la paroi antérieure de l'abdomen ; elle nous semble la plus propre à éviter les récidives post-opératoires ; elle est à coup sûr la plus rationnelle.

Nous ne pouvons nous empêcher en terminant cette étude dé constater que l'histologie domine toute l’histoire des fibromes de la paroi, que c’est autour d'elle que gravitent l’étiologie, la pathogénie et la thérapeutique. Ainsi est justifiée la place importante que nous lui avons donnée dans ce travail que nous aurions voulu plus complet.