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corps avec la paroi qui l’enchâsse, suivant les mouvements de la paroi, se soulevant à l'inspiration, s’immobilisant complètement — et sans changer de consistance — sous la contraction des muscles abdomiInaux.

Cette symplomatologie ressemble étrangement à celle du fibrome ; le début, l’évolution, l’absence de troubles fonctionnels, l’immobilisation, la dureté sont identiques dans les deux tumeurs.

Néanmoins un examen approfondi peut les différencier : le kyste a surtout une résistance élastique, le fibrome est d'une dureté absolue : le kyste se voit dans les deux sexes, le fibrome est presque exclusivement féminin, le kyste a une forme sphérique, ovoïde et nettement saillante, le fibrome est plutôt aplati en galet; à la régularité, à l’aspect lisse du kyste, le filbrome oppose sa surface souvent bosselée ; le kyste n’a aucun siège de prédilection, le fibrome préfère pour se développer la région ilio-inguinale ou la zone des muscles droits.

Si les kystes musculaires prêtent volontiers à la confusion, il n’en est pas de même des kystes prépéritonéaux ; leur grand développement, leur fluctuation, leurs caractères diffus les mettent à l'abri des causes d’erreur.

Maintenant que nous voilà débarrassés d’une catégorie de tumeurs, abordons la deuxième et ici les erreurs possibles ne sont pas moins nombreuses. Certes le cancer de l’épiploon avec son ascite sanglante, avec son allure rapide, avec les troubles

qu'il provoque ne mérite pas de nous arrêter ; ainsi des tumeurs de l’estomac, des tumeurs vésicales.

Comme tumeurs pouvant être prises pour un fibrome signalons les tumeurs de l’épiploon, les tumeurs de l'utérus, les tumeurs intra-abdominales du ligament rond et le kyste de l’ovaire.

Les tumeurs de l’épiploon se présentent sous plusieurs aspects ; c’est tantôt une épiplocèle intrapariétale, une épiplocèle prépéritonéale ; c’est tantôt un fibrome épiploïque, ce peut être aussi un lipome épiploïque.

Comme fibrome épiploïque, il est intéressant de rapporter l’observation du professeur Cornil et du D: Coudray, observation publiée dans le Bulletin de la Société anatomique de février 1906 Il s'agissait « d’un fragment d'épiploon, isolé de la masse épiploiïque devenu fibreux au fond d’un sac de hernie inguinale et simulant un fibrome de la paroi». Voici le. résumé de ce cas : «Le malade, un homme, était hernieux depuis de longues années ; la hernie, un jour, semble guérie. Trois mois après, réapparaïl une tumeur, mais irréductible partiellement et constamment dure. Cette tumeur siège au niveau de la hernie ancienne ; elle est grosse comme une petite châtaigne, très dure, assez régulière, extrêmement mobile, nettement sous-cutanée. Elle adhère un peu à l’aponévrose du grand oblique en dehors de l’orifice superficiel du canal inguinal : en faisant tousser le malade on ne provoque pas d’issue de l'intestin, ni de l'épip'oon. A l'opération, la tumeur paraît

libre d’adhérences à sa surface, mais se prolonge en haut par un long pédicule quiest un sac herniaire complètement vide ; la tumeur semble appendue à ce sac... l’examen microscopique montre qu ’ils’agissait d’un rte d'épiploon. »

Le fibrome de l’épiploon ne se manifeste pas toujours ainsi.Dans la Semaine médicale du 12 mars 1908, Heurteaux, de Nantes, en rapporte un cas qui simulait un fibrome de la paroi en raison des adhérences que la tumeur offrait avec le péritoine.

Le lipome épiploïque ne peut prêter à confusion que s’il pénètre dans une masse herniaire ; que s’il se libère du reste de l’épiploon et reste dans le sac comme seul organe. Il n’y avait d’ailleurs aucun fait positif, comme ie déclare le professeur Cornil.

Aucune de ces tumeurs épiploïques ne possède le

RAS signe caractéristique du fibrome de la paroi ; et cette

‘ absence d’immobilisation permet dans les cas dou-

teux de trancher le diagnostic.

Parmi les erreurs le plus fréquemment commises, il faut signaler l’erreur avec les fibromes utérins : il est vrai qu'un examen ultérieur et mieux conduit rétablit la vérité dans l’immense majorité des cas. Il en est de même pour les kystes de l'ovaire. Dans ces tumeurs génitales ou annexielles, le toucher vaginal, combiné au palper abdominal, sera d’un précieux secours.

Occupons-nous dorénavant des tumeurs intra-

abdominales du ligament rond, bien étudiées par

MM. Delbet et Heresco. Ces tumeurs sont surtout Gerard 8

fréquentes entre quarante et cinquante ans; les règles les augmentent, leur structure est identique à celle des fibro-myomes utérins ; elles sont irrégulières bosselées, noduleuses, pédiculées. Elles déterminent peu de phénoinènes fonctionnels, sauf quelques douleurs et quelques tiraillements ; au toucher, la tumeur est anté-utérine, indépendante de la matrice, un peu mobile ; après une phase très lente, on note un brusque accroissement ; dès lors, l’évolution est rapide et la santé générale atteinte. Ce tableau ne rappelle que de très loin le fibrome de la paroi.

Malgré l'apparence de difficulté que nous offre le : diagnostic, on peut arriver à le faire. Signalons toutefois en terminant ce chapitre clinique que le fibrome est un peu plus difficile à déceler pendant la grossesse. On sait en effet que la femme enceinte complique assez souvent sa grossesse d’un fibrome utérin, et le diagnostic entre ces deux catégories de fibromes peut revêtir une certaine difficulté dans les derniers temps de la grossesse. Budin a même signalé une erreur peu commune : celle se rapportant à un fibrome développé sur l’arcade de Fallope du côté droit et que l’on avait pris pour les petits membres du fœtus, puis pour un fibrome utérin.

Comme moyens de différenciation on se basera sur les faits suivants : chez la femme gravide, le fibrome utérin se ramollit, et la palpation, faite en dehors des contractions utérines, permet d'apprécier ce ramollissement ; le fibrome de la paroi garde tou-

jours sa même consistance. Pendant la contraction utérine le fibrome de la matrice devient plus net, plus ferme, plus saillant ; celui de la paroi conserve ses caractères, sauf à être pour ainsi dire énucléé et refoulé en avant par le durcissement de l'utérus. Le fibrome utérin se déplace avec la matrice, celui de la paroi est totalement indépendant de la situation occupée par l'utérus. Ilest enfin . un signe plus important aux yeux de Budin: dans l'effort, dans la paroi abdominale, le fibrome de la paroi reste perceptible comme auparavant ; le fibrome utérin disparaît complètement sous la cuirasse pariétale.

Après l’accouchement, pendant l’involution utérine, le diagnostic devient facile.

De cette longue étude, il ressort que la clinique arrive assez facilement à localiser la tumeur dans la paroi. Quant à préjuger du tissu que contient le néoplasme, elle ne le peut. Le miscroscope a seul le pouvoir de faire ce diagnostic, toutefois il est aidé dans certains cas par l’évolution de la néoplasie. C’est ainsi que le sarcome détermine volontiers des dou leurs, des tiraillements, même des ulcéralions avec liquide légèrement purulent s’il y a une infection secondaire surajoutée ; qu'à la palpation il a une consistance variable ; qu’il adhère à la peau dans la moitié des cas, qu’il a une marche continue et rapide. Le fibro-sarcome a sa seconde phase d’accroissement rapide, incroyablement progressif, pouvant même aux yeux de quelques classiques nécessiter une opé. ration d'urgence.

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Il est plus sage de se fonder sur l’histologie pour différencier ces tumeurs ; nous ne reviendrons pas sur les détails de structure déjà étudiés. Connaissant la texture du fibrome de la paroi d’après les caractères donnés dans notre chapitre d’histo-pathologie, il est facile de rejeter les autres tumeurs de la paroi : fibres musculaires lisses, dégénérescence muqueuse, cellules rondes embryonnaires ne doivent jamais se rencontrer sur les coupes d’un vrai fibrome. La présence de ces éléments fera ranger la néoplasie dans telle ou telle catégorie. Mais répétons que la conclusion, pour être affirmative, doit porter sur un nombre considérable de coupes, prises sur divers segments de la tumeur enlevée. Et ce ne sera qu'après que la lecture de ces nombreuses coupes aura montré partout la structure du fibrome adulte typique qu'on pourra dûment annoncer son diagnostic.

Cette recherche exacte de la stucture a surtout son intérêt dans ce fait qu’elle permet d'établir un pronostic post-opératoire, au point de vue de la récidive. A ce titre elle mérite d’être systématiquement pratiquée dans l’exérèse des tumeurs de la paroi abdominale antérieure.