PROPORTION

Schwartz.

1 sur 1.564

Collins.

McClintocketHardy

Klein.

Arneth.

Ramsbotham.

Mat. de Würzbourg

Cliniq. d’ac. de Paris

Il me suffira de rapprocher les chiffres de Nauss et les miens de ceux donnés par les auteurs qui se sont occupés

(1) Loc. cit.

de la fréq uence générale de l’insertion vicieuse du placenta, pour mettre en évidence l’action des fibromes utérins sur la production de cet accident.

On voit, en effet, par le tableau ci-dessus que, même en prenant comme terme de comparaison les chiffres donnés par M. le professeur Depaul dans ses leçons cliniques, la fréquence de l’insertion vicieuse du placenta est bien plus considérable dans les cas de tumeurs fibreuse. Mais il faut se rappeler les conditions toutes particulières dans lesquelles se trouvent les grands hôpitaux, qui constituent un véritable lieu de rendez-vous pour la dystocie. Aussi Spiegelberg s'est-il efforcé de se mettre le plus possible à l’abri de cette cause d’erreur et il a trouvé 1 cas d’insertion vicieuse du placenta sur 1,000 accouchements: c’est certainement la proportion qui se rapproche le plus de la vérité. L’accident qui nous occupe serait donc 42,36 fois plus fréquent dans les cas où il existe des fibromes utérins : ces tumeurs constitueraient une véritable prédisposition.

L’œuf fécondé arrivant dans un utérus dont les parois altérées présentent des tumeurs fibreuses, peut contracter avec ces néoplasmes des rapports plus ou moins étendus. Pour qu’une semblable disposition puisse exister, il faut évidemment que la tumeur sur laquelle l’œuf s’est greffé, soit sous-muqueuse ou tout au moins interstitielle. Ce fait anatomique n’offre rien qui doive nous surprendre. En effet, que le fibrome développé dans l’épaisseur des parois utérines fasse légèrement saillie dans la cavité de l’organe, ou que, presque complètement dégagé des faisceaux m usculaires qui l’enveloppaient, il devienne absolument sous-muqueuxet constitue un polype, il n’en est pasffioins recouvert par la muqueuse utérine. Cette membrane est absolument

modifiée dans toute son étendue, sous l’influence du processus irritatif dont nous parlions à propos des conditions qui favorisent l’insertion anormale du placenta. Mais les modifications qu’elle présente, ne sont généralement pas assez intenses pour l’empêcher de contracter avec l’œuf les rapports que l’on sait. On peut même se demander si, parfois, la congestion dont la muqueuse est le siège au niveau de la tumeur ne pourrait pas servir à expliquer la localisation en ce point des villosités choriales hypertrophiées.

Les cas d’insertion complète du placenta sur les fibromes pourraient, dans une certaine mesure, donner raison à cette hypothèse; mais dans les cas où la tumeur fibreuse présente un volume assez considérable, il est bien difficile au placenta, dont l’accroissement est si rapide dans les premiers temps de la grossesse, de rester limité à la portion saine de l’utérus. Le délivre envahit peu à peu la tumeur et, au terme de la gestation, il est fixé en partie sur la paroi utérine, en partie sur le fibrome.

L’insertion complète ou incomplète du placenta sur des tumeurs fibreuses est certainement beaucoup plus fréquente que ne semble l’indiquer le nombre des cas observés, et si le fait n’a pas été noté plus souvent, cela tient uniquement aux difficultés d’observation. En effet, ce n’est qu’au moment de la délivrance et dans des circonstances bien définies, qu’il est permis de reconnaître cette disposition bizarre, sur laquelle je reviendrai en parlant de la délivrance.

En parcourant mes tableaux d’observations, j’ai trouvé ce fait indiqué 8 lois seulement (obs. 10, 27,30, 117,147, 163, 204, 249); dans 5 cas les femmes succombèrent (observ. 27, 30, 147, 163, 249); mais en dehors de l’observation 249, il est difficile d’apprécier le rôle de l’insertion

anormale du placenta. Déjà dans son discours à la Société de chirurgie en 1868, M. le D1 Tarnier avait appelé l’attention sur cette disposition, et l’on peut voir ci-dessous un dessin qui est la reproduction fidèle de la pièce que le chirurgien de la Maternité présenta à ce propos à la Société anatomique.

Fig. 7. — Placenta partiellement inséré sur un corps fibreux.

Les tumeurs fibreuses peuvent, on vient de le voir, arrêter l’œuf dans son trajet et donner lieu à une grossesse extra-utérine ; elles peuvent encore déterminer une implantation anormale de cet œuf, soit sur le segment inférieur de l’utérus, soit même sur les fibromes qui font saillie dans la cavité de l’organe. Mais l’observation de chaque jour démontre que la fécondation peut donner lieu à une grossesse utéiine normale malgré la présence de tumeurs fibreuses multiples développées dans les parois de l’organe de la gestation. M. le professeur Depaul (1) a bien

(1) Que M. le professeur Depaul veuille bien agréer l’hommage de ma vive reconnaissance pour la bienveillance avec laquelle il a accueilli toutes mes demandes.

voulu m’autoriser à faire dessiner une pièce de son musée qui peut servir de type. La figure ci dessous, que je dois au crayon de mon ami le Ür Ribemont, en est l’exacte reproduction.

Dès lors, nous devons nuus demander si la matrice, dont le tissu est plus ou moins altéré, va se prêter docilement et sans réagir aux fonctions qui lui sont dévolues.

Fig. 8. — Tumeurs fibreuses multiples développées sur un utérus gravide.

C’est bien certainement là un des points les plus délicats de notre sujet. Il est généralement accepté, et ajuste titre selon nous, que les fibromes utérins exercent sur la marche de la grossesse une influence néfaste; la science possède un grand nombre de faits bien observés qui montrent

d’une manière irréfutable toute la fragilité d’une grossesse dans de semblables conditions.

Dans sa thèse inaugurale, M. le Dr Sébileau (1) rapporte un fait qui ne laisse aucun doute à cet égard. Une femme, après une première grossesse menée à bien, eut six avortements consécutifs en cinq ans. Elle était atteinte de pertes de sang assez considérables qui s’expliquèrent par l’existence d’un polype du volume d’une prune de moyenne grosseur. Ce polype, qui remplissait le col, s’insérait par un long pédicule dans la cavité même de l’utérus. Malgré de pressantes sollicitations, cette femme ne voulut point se laisser opérer ; bientôt elle devint enceinte pour la huitième fois et un nouvel avortement se produisit dans le courant du troisième mois La violence de l’hémorrhagie qui n’avait point cessé augmenta alors à tel point, que Dupuytren consulté pratiqua la ligature du polype. La malade ne tarda pas à succomber.

A ce fait, je pourrais en ajouter bien d’autres que le lecteur retrouvera aisément dans mes tableaux d’observations Donc, l’existence d’un fibrome utérin peut expliquer l’expulsion prématurée du produit de la conception. Mais je me hâte d’ajouter que l’action de cette cause est loin d’être constante, comme nous le verrons plus loin.

Pour pouvoir bien apprécier l’influence des corps fibreux de l’utérus sur la marche de la grossesse, il nous faudrait tout d’abord connaître la fréquence générale de l’avortement, quelle qu’en soit la cause. Or, à ce point de vue, nous n’avons aucune donnée positive.

Mme Lachapelle a trouvé 116 avortements sur 21,960 accouchements, c’est-à-dire 1 sur 189, tandis que la statis-

(1) Sebileau. Ld; oit,

tique du dispensaire de Westminster fournit 1 avortement sur 3,5 accouchements. Entre ces deux limites extrêmes consignées dans les auteurs, j’ai trouvé un certain nombre de variantes qu’il m’a paru bon de rapporter dans le tableau suivant.

Tableau IV.