INFLUENCE DES FIBROMES UTÉRINS SUR LA GROSSESSE

Nous venons de voir par ce qui précède que, si dans certaines circonstances, les fibromes utérins sont une cause non douteuse de stérilité, bien souvent cependant l’influence que ces tumeurs exercent sur la fécondation se fait à peine sentir. Un peu plus tôt, un peu plus tard, les spermatozoïdes échappent aux dangers qui les menacent, tiromphent des obstacles sans nombre placés sur leur passage et parviennent jusque sur l’ovule qu’ils imprègnent : la conception est désormais un fait accompli, il y a grossesse.

Mais il ne faut pas oublier que l’œuf fécondé doit suivre une voie dont l’accès a pu être facile pour les filaments spermatiques, mais dans laquelle il ne pourra s’engager pour les raisons que j’indiquais dans le chapitre précédent. A la faveur des mouvements propres dont ils sont animés, les éléments mâles peuvent franchir l’espace qui sépare le pavillon de l’ovaire, et accomplir au niveau de cette glande l’œuvre à laquelle ils sont destinés. Quant à l’élément femelle, il ne peut pénétrer dans le canal tubaire que grâce à l’adaptation de la trompe ou en vertu des mouvements ciliaires de l’épithélium tubo-ovarique. Dans ces conditions, que va-t-il se passer? L’œuf fécondé ne pouvant s’engager dans la trompe et parvenir au lieu normal de son développement ultérieur, va se greffer en un point quelconque de

la séreuse péritonéale et constituer une grossesse abdominale.

Il existe dans la science un certain nombre d’observations de grossesses extra-utérines compliquées de fibromes, parmi lesquelles je citerai celles de Stoltz (1), Allport (2), Harley (3), Breslau (4), Conradi (5), Léopold (6). En faisant des recherches spéciales, on en trouverait certainement quelques autres, mais pas assez pour être autorisé à insister sur la fréquence des grossesses extra-utérines dans les cas de corps fibreux. Cependant, sans aller aussi loin que Kiwisch, qui ne peut s’expliquer larareté des grossesses ectopiques à l’état normal que par les conditions défavorables que rencontre l’œuf fécondé au niveau du péritoine, j’accepterais volontiers cette opinion dans les cas où il existe une production pathologique capable de modifier l’état anatomique de la séreuse péritonéale.

Mais ce n’est pas seulement la grossesse péritonéale que l’on rencontre dans les cas de tumeurs fibreuses, on a également observé des grossesses tubaires et interstitielles. L’observation de Stoltz se rapporte précisément à une grossesse tubaire, dont on trouva l’explication dans un fibrome sous-muqueux qui occupait la cavité utérine tout entière et oblitérait l’orifice interne destrompes. C’est aussi d’une grossesse tubaire qu’il s’agit dans l’observation de Harley. L’utérus contenait plusieurs fibromes, mais surtout un volumineux qui siégeait au niveau de l’orifice de la trompe gauche, dans laquelle l’œuf s’était développé. De

(1) Stoltz. Th. de Roth. Strasbourg, 1844.

(2) Alljort. The Lancet. London, 1845, p. 430.

(3) Harley. The Lancet. London, 1859, p. 510.

(4) Breslau. Monal. für Geburt, 1863.

(5) Conradi. Norsklmag. f. Lagewid. Bd. 1876.

(6) Léopold. Arch. fur gynœk. 1878.

même Léopold observa une grossesse interstitielle, qu’il expliqua par l’existence d’un fibrome sous-muqueux.

La cause prochaine de cette variété de grossesse extrautérine réside dans un défaut de transport de l’œuf à travers la trompe. Nous avons vu que les spermatozoïdes pouvaient être arrêtés dans leur marche par des oblitérations plus ou moins complètes du canal tubaire, et q\ie ces oblitérations tenaient soit à une compression qui effaçait la la lumière du canal, soit à une véritable obturation. Mais ces oblitérations, bien que s’opposantdans une certaine mesure à la progression de l’élément mâle, ne constituent pas, le plus souvent, une barrière infranchissable.

Le spermatozoïde, en effet, va, vient, fait, si j’ose ainsi dire, des tentatives répétées pour tourner l’obstacle qui l’arrête et finit par y arriver. L’œuf, au contraire, ne progresse que sous l’influence des contractions péristaltiques de la trompe et des mouvements flabelliformes des cils qui surmontent l’épithélium du canal tubaire. Or, la présence des tumeurs fibreuses au niveau de l’utérus nuit à l’intégrité de ces agents de translation, et par suite, à leur fonctionnement régulier. De plus, on est en droit de se demander si les contractions de la trompe, si les mouvements des cils vibratiles de sa muqueuse sont assez forts pour triompher d’un rétrécissement dont l’étroitesse augmente, pour ainsi dire, par le fait de l’accroissement de l’œuf, pendant son trajet.

Cependant, par un concours de circonstances vraiment merveilleux, l’œuf fécondé a pu s’engager dans la trompe, traverser heureusement ce canal et arriver enfin dans la cavité utérine, où il doit trouver et puiser des éléments nécessaires à son développement. Nous nous trouvons, dès

Lefour,

lors, en présence d’une grossesse utérine dont l’avenir est loin d’être assuré.

Il n’est pas indifférent, pour la marche de la grossesse, pour la santé, pour la vie même de la femme que l’œuf se greffe sur tel ou tel point de la muqueuse utérine préparée pour le recevoir. Il existe, en effet, un lieu d’implantation normal de cet œuf, lieu d’implantation normal en dehors duquel tout est péril, tout est danger. L’insertion vicieuse du placenta constitue, on le sait, l’un des accidents les plus formidables qui puisse frapper la femme soit pendant la grossesse, soit au moment du travail.

Eh bien, les corps fibreux, surtout interstitiels et sousmuqueux, semblent favoriser, d’unefaçon très appréciable, le glissement de l’œuf vers le segment inférieur de l’utérus. Nous ne devons pas oublier que ces tumeurs amènent dans la matrice des modifications plus ou moins accusées : les parois de l’organe s’hjpertrophient, la muqueuse s’épaissit et sécrète plus abondamment, les vaisseaux dilatés sont parfois la source d’hémorrhagies profuses. Il n’en faut pas davantage pour expliquer la descente de i’œuf sur le segmen inférieur et même son expulsion à travers le canal cervical entr’ouvert.

Cette hypothèse émise timidementpar Grünewald semble trouver dans l’observation clinique l’appui qui lui manquait. Lambert rapporte deux observations d’insertion vicieuse de l’œuf dans des cas de fibromes utérins, l’un appartenant à Ashwell et l’autre à M. le professeur Pajot : les deux femmes succombèrent. Chadwick (1) en signale 8 cas, parmi lesquels 5 eurent une terminaison fatale. Mais ces faits isolés ne nous apprennent rien sur leur

(1) Trans. of. the amer. gyn. Society, T.

fréquence dans les grossesses compliquées de tumeurs fibreuses.

Nauss (1), le premier, a étudié l’influence des fibromes utérins sur la production de l’insertion vicieuse du placenta et sur les 241 cas consignés dans sa thèse, 5 fois il a noté cet accident, c’est-à-dire 1 fois sur 49.

Dépouillant à mon tour mes tableaux d’observations, j’ai trouvé l'insertion vicieuse signalée 13 fois sur 307 cas, c’est-à-dire 1 fois sur 23,61.

Sur ces 13 cas, la terminaison a été indiquée 11 fois : 7 femmes ont succombé et 4 ont guéri. Mais je dois faire remarquer que la malade qui fait l’objetde l’observation 56 semble avoir succombé plutôt à des accidents de péritonite ; quant à celle dont l’histoire est rapportée au n° 218, on pratiqua chez elle l’opération césarienne.

Tableau III.

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