A. ANOMALIES DANS LES FACTEURS DE L’ACCOUCHEMENT

On s’est depuis longtemps habitué à considérer l’accouchement comme un véritable problème de dynamique à la solution duquel concourent harmoniquement trois facteurs :

1° Un canal composé à la fois, de parties molles et de

parties dures, le canal pelvi-génital, qui doit livrer passage à un mobile, le fœtus ;

2° Le fœtus, dont l’évolution à travers la filière maternelle est soumise à des lois bien connues aujourd’hui ;

3° La force, en vertu de laquelle l’ovoïde fœtal est mis en mouvement et traverse le canal pelvi-génital ; force représentée par les contractions de l’utérus et des muscles abdominaux.

On conçoit qu’une anomalie quelconque portant sur l’un des facteurs que je viens d’énumérer, puisse rendre le travail difficile, parfois même impossible. Or, je vais essayer de démontrer que la présence de tumeurs fibreuses au niveau du muscle utérin peut déterminer : 1° dans le canal pelvi-génital; 2° dans la situation du fœtus; 3° dans les forces qui président à l’accouchement, des modifications qui ont une influence fâcheuse sur la marche et la terminaison du travail.

a) Anomalies portant sur le canal pelvi-génital. — Nous devons rappeler tout d’abord les diverses situations que les corps fibreux peuvent occuper, non-seulement par rapport à la matrice, mais encore par rapport au grand et au petit bassin.

Ces tumeurs, primitivement développées dans l’épaisseur du tissu utérin, y restent confinées ou bien font saillie soit du côté de la séreuse péritonéale, soit du côté de la muqueuse utérine, et sont alors reliées à l’utérus par un pédicule plus ou moins long. De plus, quel que soit leur siège anatomique, elles ont leur origine en des points variables et on peut les trouver, comme nous l’avons indiqué, au niveau du fond et du segment inférieur de l’utérus, en avant, en arrière et sur les côtés.

Mais il est un fait qu’il ne faut pas perdre de vue : un fibrome qui a pris naissance en un point élevé de la matrice, peut arriver, par les progrès de son développement, à se mettre en rapport avec la partie inférieure de l’organe. On a vu les fibromes interstitiels disséquer de haut en bas le tissu utérin et pénétrer dans l’épaisseur des lèvres du col ; les fibromes pédiculés peuvent également, par l’allongement de leur pédicule, descendre beaucoup plus bas que le museau de tanche.

Il était indispensable de rappeler ces faits en quelques mots, pour pouvoir comment montrer ces tumeurs peuvent modifier le canal pelvi-génital et apporter un obstacle à l’accouchement. J’ajouterai que les fibromes utérins ont un volume et une consistance variables, éléments dont nous aurons aussi à apprécier la valeur comme cause de dystocie.

Si nous divisons l’utérus en trois zones, comme l’a fait Barnes, à propos du mécanisme de l’hémorrhagie par insertion vicieuse du placenta, nous verrons que la zone inférieure peut aussi dans les cas de tumeurs fibreuses recevoir le nom de zone dangereuse. Cette portion de l’ovoïde utérin plonge en partie dans l’excavation pelvienne, et, s’il existe dans ses parois une tumeur plus ou moins volumineuse, la capacité du petit bassin est diminuée d’autant. Que le fibrome soit interstitiel, sous-muqueux ou souspéritonéal, peu importe, sa présence constitue un obsf tacle dont la gravité varie avec le volume et la dureté.

Est-ce à dire cependant que le siège anatomique des fibromes implantés sur le segment inférieur de l’utérus soit sans importance au point de vue de la terminaison de j’accouchement? Là n’est pas notre pensée : nous verrons, au contraire, en parlnt de l’intervention, qu’il y a lieu de distinguer les trois variétés décrites par Bayle.

La présence de tumeurs fibreuses dans l’excavation pelvienne rend parfaitement compte des difficultés de laccouchement; mais, dans certaines circonstances, la parturition n’est pas seulement difficile, elle est absolument impossible.

Dans les cas d’angustie pelvienne due aux parties molles, comme dans les rétrécissements osseux, le degré de viciation est plus ou moins marqué et, dans l’espèce, si le siège de la tumeur est la cause immédiate du rétrécissement, le degré d’étroitesse dépend du volume de la tumeur.

Il est difficile de fixer avec précision les dimensions que doit avoir le corps fibreux pour constituer un obstacle à l’accouchement. « Pour qu’un fibrome puisse devenir un obstacle sérieux à l’accouchement, disait M. Tarnier, dans son discours à la Société de chirurgie, il faut qu’il soit descendu dans l’excavation ou, du moins, dans l’ouverture du détroit supérieur. Il faut, de plus, qu’il ait un certain volume, que j’estime très-arbitrairement, je l’avoue, à celui d’un œuf de poule ». Depuis cette époque, il n’a pas été fait grand’chose pour substituer à cette mesure que M. le D1' Tarnier lui-même appelle arbitraire, une appréciation plus exacte; aussi est-il impossible, dans les rétrécissements de cette nature de poser des règlesabsoluespourl’intervention. Quoi qu’il en soit, on comprend fort bien que plus le volume de la tumeur sera considérable, plus l’obstacle à l’accouchement sera sérieux et que dans les cas extrêmes l’accoucheur sera contraint de créer au produit de la conception une voie artificielle.

Parmi les modifications aujourd’hui indiscutables, que a grossesse imprime aux fibromes utérins, il en est une qui joue un rôle assez important au point de vue du degré

d’étroitesse que présente le bassin. Nous avons signalé au chapitre de l’anatomie et de la physiologie pathologiques, un état particulier des tumeurs fibreuses auxquels on a successivement donné les noms de ramollissement et d’assouplissement. Sous l’influence de cet assouplissement, la tumeur peut, au moment du travail, s’aplatir, s’amoindrir et partant permettre une augmentation des diamètres viciés.

Mais nous avons vu également que cet assouplissement est loin d’être toujours aussi accentué que le pensait M. le Dr Tarnier; le plus souvent l’écorce seule de la tumeur est amollie, comme l’a indiqué M. le professeur Depaul. Bien plus, certains fibromes, en raison de leur structure essentiellement fibreuse, ne subissent aucun ramollissement ou à peu près, et même il en est d’autres qui, au lieu de présenter cette modification, s’infiltrent de sels calcaires qui les rendent absolument incompressibles, en un mot irréductibles dons leurs dimensions.

La consistance des fibromes est, on le voit, extrêmement variable et si, dans la majorité des cas, il existe du ramollissement, ce ramollissement, toujours limité en dehors des cas pathologiques, ne peut servir que dans une faible mesure à l’ampliation du bassin. Donc l’existence d’un fibrome utérin au niveau de la zone inférieure de l’utérus, constitue un accident grave, et le danger qui en résulte est d’autant plus grand que la tumeur est plus volumineuse et plus consistante.

Cependant, je me hâte de dire que l’accouchement a pu se terminer heureusement et pour la mère et pour l’enfant, alors que l’excavation était complètement remplie par le fibrome. Ce fait paradoxal tient à un artifice de la nature, en vertu duquel la tumeur abandonne le petit bassin pour Lefour. 8

remonter dans la cavité abdominale ou s’échapper au dehors ; nous allons y revenir.

Est-il possible d’établir une classification des formes de rétrécissement auquel les situations si variables des corps fibreux peuvent donner lieu? Evidemment non, car les fibromes peuvent naître sur tous les points de l’utérus et donner à l’espace vide du petit bassin les formes les plus bizarres. Tout se borne à un degré d’étroitesse plus ou moins considérable.

b.) Anomalies dans la situation du fœtus. — Nous savons depuis longtemps que le grand axe de l’ovoïde fœtal coïncide le plus souvent avec le grand axe de l’ovoïde utérin et que, si les présentations de l’extrémité céphalique et pelvienne sont beaucoup plus fréquentes que les présentations du tronc, cela tient à la direction même du grand axe de l’utérus. Le fœtus tend à prendre dans la cavité utérine la situation qui lui est la moins pénible; aussi l’extrémité pelvienne occupe-t-elle le fond de l’organe, partie plus spacieuse que le segment inférieur qui reçoit alors la petites extrémités de l’ovoïde fœtal, l'extrémité céphalique. Ces phénomènes généraux d’adaptation sont aujourd’hui bien connus et désignés sous un nom qui, depuis quelque temps, a fait fortune en obstétrique, je veux parler de l’accommodation (Pajot).

Actuellement, nous devons nous demander si lesfibromes ■ utérins ont quelque influence sur ces phénomènes généraux de l’accommodation. Pour trancher la question, nous disposons d'un moyen bien simple. Il nous suffira de calculer la fréquence relative des présentations dans les cas où la grossesse est compliquée de tumeurs fibreuses et de mettre les chiffres ainsi obtenus en regard des chiffres

classiques exprimant la fréquence des présentations, en dehors de tout état pathologique.

M. le Dr Guéniot avait déjà fait remarquer que la présence des corps fibreux dans les parois utérines, rendait les présentations du siège un peu plusfréquentes, quand M. le D>- Tarnier, dans le discours que je citais plus haut, apporta des chiffres, qui confirmèrent l’opinion émise par M. le Dr Guéniot. Sur 22 cas étudiés par M. le Dr Tarnier, 9 fois le fœtus se présenta par le siège et 13 fois seulement par le sommet, ce qui donne une présentation de l’extrémité pelvienne sur 2,44 accouchements, et une présentation du sommet sur 1,69.

A partir de cette époque, les observations se sont multipliées, et Toloczinow (1), sur 48 cas, a obtenu les résultats suivants :

25 présentations du sommet, soit 1 sur 1,92 ou 52 0/0 13 présentations du siège, soit 1 sur 3,69 ou 27 0/0 10 présentations du tronc, soit 1 sur 4,80 ou 20,8 0/0

Sur 68 cas, Susserott a trouvé :

40 présentations du sommet, soit 1 sur 1,70 ou 58,8 0/0 16 présentations du siège, soit 1 sur 4,25 ou 23,5 0/0 12 présentations du tronc, soit 1 sur 5,66 ou 17,6 0/0

Sur 86 cas, Nauss a constaté :

46 présentations du sommet, soit 1 sur 1,86 ou 53.1 0/0 22 présentations du siège, soit 1 sur 3,90 ou 25,5 0/0 18 présentations du tronc, soit 1 sur 4,77 ou 20,9 0/0

Sur les 307 observations que j’ai réunies, la présentation a été notée 102 fois, et j’ai enregistré :

(1) Toloczinow. Wien. med. Press., 1869.

52 présentations du sommet, soit 1 sur 1,79 ou S 0,98 0/0 33 présentations du siège, soit 1 sur 3,09 ou 32,35 0/0 17 présentations du tronc, soit 1 sur 6 ou 16,66 0/0

Or, nous savons que P. Dubois, dont la statistique porte sur 2,022 accouchements, a noté :

1913 présentations du sommet, soit 1 sur 1,05 ou 94,6 0/0 85 présentations du siège, soit 1 sur 23,8 ou 4,2 0/0 13 présentations du tronc, soit 1 sur 155,5 ou 0,64 0/0

La statistique de M. le professeur Depaul, qui porte sur 16,233 accouchements, fournit les résultats suivants :

15,119 présentations du sommet, soit 1 sur 1,07 ou 93,1 0/0 633 présentations du siège, soit 1 sur 25,6 ou 3,9 0/0 189 présentations du tronc, soit 1 sur 85,9 ou 1,16 0/0 (1).

Après cet exposé, il me paraît superflu d’insister sur la diminution des présentations du sommet et principalement sur l’augmentation considérable des présentations anormales. Il est à remarquer toutefois que la fréquence relative des diverses présentations, quoique profondément modifiée, est encore dans des rapports tels que les présentations du sommet sont plus nombreuses que celles du siège, et celles-ci que les présentations de l’épaule.

Connaissant les lois qui régissent la situation du fœtus dans la cavité utérine, c’est évidemment dans la forme et dans les dimensions du contenant ou du contenu que nous devons chercher la cause de cette plus grande fréquence des présentations anormales. Or, dans le cas particulier, c’est le contenant seul qui doit nous préoccuper, car nous

(1) Cette proportion des présentations de l’épaule est certainement trop élevée ; mais cela tient à la clientèle spéciale de la clinique où l'on apporte la plupart des cas difficiles.

upposerons que le contenu ne présente aucun vice de conformation.

Les corps fibreux sont si variables dans leur situation, leur forme et leur volume, que les modifications générales qu’ils peuvent apporter dans la capacité et dans la configuration de la cavité utérine ne sauraient être l’objet d’une description spéciale. Mais on peut dire que, par le fait même de l’existence des fibromes, l’utérus est soumis à des irrégularités de développement qui doivent nécessairement avoir une influence sur les présentations. Ces irrégularités de développement n’agissent pas en forçant, par exemple, le fœtus à présenter l’épaule à l’exclusion de toute autre partie, mais plutôt en ne sollicitant pas une présentation de l’extrémité céphalique. Aussi ne puis-je accepter l’hypothèse de Sébileau (1) qui pense, « que les tumeurs fibreuses siégeant beaucoup plus souvent sur le corps de l’utérus et sur la paroi postérieure, il s’ensuit que c’est surtout en haut que la cavité utérine doit être rétrécie, ce qui expliquerait jusqu’à un certain point la position du siège en bas. »

D’autre part, nous ne devons pas oublier un fait qui a une importance capitale, c’est qu’il n’y a présentation d’une région fœtale qu’autant que cette région, tête, siège ou tronc, s’engage à travers le détroit supérieur. Or, quand l’excavation pelvienne est remplie plus ou moins exactement par un corps fibreux, la région fœtale qui tendrait à s’engager au détroit supérieur est mobile au-dessus de ce détroit, il n’y a pas de présentation. Lors d’un premier examen, on peut trouver une tête au voisinage du détroit abdominal ; quelques instants après, on trouvera une épaule

(l) Loc. cit.

et peut-être même un siège. Mais ce que j’avance ici n’appartient pas en propre aux cas particuliers qui nous occupent : c’est la règle, toutes les fois qu’il existe une angustie pelvienne, que le rétrécissement soit la conséquence d’une altération des parties molles ou des parties dures : l’accommodation céphalique est empêchée.

Ce n’est pas seulement pendant la grossesseque les corps fibreux favorisent les mutations de présentations; leur action s’exerce aussi pendant le travail, ainsi qu’cn pourra s’en assurer en lisant à la page 343, une observation extrêmement intéressante qui m’a été gracieusement offerte par M. le Dr Charpentier. On y verra que, dans un cas de fibrome utérin remplissant l’excavation, le foetus en situation O. I. G. A. au début du travail, présenta, peu après, l’épaule gauche en deuxième position et que, finalement, le sommet se mit de nouveau en rapport avec l’aire du détroit supérieur.

Mais si, dans ce cas, une seconde mutation peut éloigner l’épaule du détroitabdominal, il n’en est pas toujours ainsi, comme le montre le fait suivant, que j’emprunte au travail de Mangiagalli (1) et dont voici le résumé.

Observation VIN.

Osserv. 4, n° t97. Registro del, 1878.

Femme de 46 ans, multipare. 9 accouchements à terme, normaux. Symptômes de la tumeur depuis son dernier accouchement.

Grossesse actuelle. Enorme distension de l'abdomen. Circonférence abdominale au niveau de l'ombilic, décubitus dorsal, 122 centimètres. Hauteur du pubis à l’extrémité inférieure du sternum, 59 centimètres ; hauteur du pubis au fond de l’utérus, 51 centimètres.

(1) Mangiagalli. Loc. cit.

A la palpation, l’on trouve deux tumeurs; l’une inférieure, liquide, c’est l’utérus gravide ; l’autre, supérieure, solide, du volume d’une tête.

Diagnostic. Grossesse parvenue à huit mois et demi, avec hydramnios et fibroïde sous-péritonéal.

Dans la nuit du 4 septembre, commencement de travail, ponction des membranes en un point élevé avec le perforateur de Meissner, quand la dilatation du col est de 5 centimètres ; il s’écoule huit litres de liquide.

A 8 heures, le Dr Cuzzi constate une présentation du sommet, mobile au détroit supérieur.

A 10 heures et demie, les battements du cœur fœtal sont entendus en bas et à gauche.

A 10 heures trois quarts, contractions énergiques se succédant à intervalles rapprochés. Il y a mutation de présentation ; au sommet s’est substituée l’épaule; en même temps procidence du cordon. Mort rapide du fœtus; impossible de faire la version. Embryotomie; délivrance naturelle; guérison le dix-huitième jour.

Il est très important d’être instruit de la possibilité de ces mutations pour tâcher de les corriger avant que toute chance de succès ait complètement disparu.

Tous les cas ne sont pas aussi favorables que celui de M. le Dr Charpentier ; il est rare de voir une seconde mutation se produire spontanément et corriger la première. Mangiagalli dut avoir recours à l’embryotomie, tandis que M. le Dr Charpentier put, par une simple application de céphalothribe, faire l’extraction du fœtus mutilé.

Ces présentations anormales qui relèvent, pendant la grossesse, d un développement irrégulier de l’utérus, pendant le travail, d'un défaut d’engagement de l’extrémité céphalique fléchie, ajoutent donc considérablement à la gravité du pronostic : par ce fait, nous nous trouvons en présence d’une présentation vicieuse et d’un rétrécissement du bassin. Je sais bien que la présentation du

siège a été considérée par un certain nombre d’auteurs comme favorable dans les cas d’angustie pelvienne ; mais les faits ne me semblent pas justifier cette opinion et je ne crois pas que l’extraction par les pieds doive ici être préférée à l’extraction par le sommet. En ce qui concerne les présentations de l’épaule, il ne saurait y avoir de discussion, à moins cependant qu’il soit possible de faire la version par manœuvres externes ; dans ce cas, je ramènerais l’extrémité céphalique au détroit supérieur.

A côté de ces anomalies de situation qui menacent à la fois et la mère et le fœtus, je dois signaler la mort assez fréquente de ce dernier dans la cavité utérine. Dans les 307 observations que j’ai réunies, le résultat pour l’enfant a été noté 220 fois et j'ai trouvé 23 fois que le fœtus avait succombé pendant la grossesse, soit 1 sur 9,6. Ce fait doit être considéré comme heureux au point de vue de la terminaison de l’accouchement, et la mère en retirera un avantage d’autant plus grand que le fœtus aura succombé plus tôt et que son séjour dans l’utérus aura été plus prolongé.

Je n’ai pas à faire ressortir ici l’innocuité absolue de cette rétention plus ou moins longue d’un fœtus mort dans la cavité de la matrice, avant la rupture des membranes je veux simplement indiquer comment la femme peut bénéficier de cette circonstance. Il serait puéril de faire remarquer qu’un fœtus mort et expulsé au début de la grossesse passera plus facilement à travers un rétrécissement qu’un fœtus volumineux : c’est sur ce fait que repose l’avortement provoqué dans les cas d’angustie extrême de la filière pelvienne. Mais en admettant que le produit de la conception n’ait succombé que vers la fin de la grossesse, à une époque où il a déjà un développement assez considé-

rable, comment sa mort rendra-t-elle l’expulsion plus facile?

Il faut se rappeler que les tissus foetaux subissent, dans ces cas, des modifications décrites sous le nom de macération et dont le résultat est un ramollissement plus ou moins accentué. On comprend alors que le fœtus puisse trouver le canal pelvi-génital même notablement rétréci sans rencontrer de grandes difficultés.

Ce fait a d’ailleurs été déjà signalé par le Dr Guéniot, quand, dans son observation de Mrae C..,il discute les éventualités qui pouvaient faire éviter l’opération césarienne. « La mort prématurée du fœtus, dit M. Guéniot, suivie d’une macération prolongée de ses parties dans le liquide amniotique, pouvait provoquer dans ces dernières un ramollissement tel qu’elles devinssent assez réductibles pour traverser, à la manière d’un linge mouillé, un canal extrêmement étroit. »

La mort du fœtus est fréquente, ai-je dit, pendant la grossesse; cette opinion repose sur le nombre relativement grand des cas que j’ai relevés. Les hémorrhagies abondantes sur lesquelles j’ai appelé l’attention, hémorrhagies liéesà l’existence de fibromes au niveau de l’utérus, peuvent expliquer cet accident. En effet, l’écoulement sanguin, s’il ne détermine pas immédiatement l’expulsion du produit de aco nception peut amener, dans la circulation utéro-placentaire, des troubles assez sérieux pour que la nutrition soit entravée et que le fœtus finisse par succomber.

En dehors de l’hémorrhagie qui semble jouer ici un rôle capital, on a invoqué pour expliquer la fréquence de la mort du fœtus dans les cas de tumeurs fibreuses, les compressions que ces néoplasmes pouvaient exercer sur le produit de conception. Quelques auteurs ont même rappelé,

à ce sujet, ce qu’ils croient exister dans les cas de grossesses multiples, où l’un des fœtus meurt prématurément, aplati écrasé par le second.

Cette interprétation est purement hypothétique. Cependant, il est incontestable qu’en certaines circonstances, même dans une grossesse simple, les diverses parties fœtales, serrées les unes contre les autres, se compriment au point qu’on peut trouver sur l’une d’elles l’empreinte de la partie qui lui était immédiatement accolée, et parfois une véritable ecchymose. De même, le fait suivant rapporté par Lever (1), montre bien qu’une tumeur fibreuse peut exercer sur le fœtus une compression assez notable pour qu’on en trouve la trace après la naissance.

Cet auteur fut appelé auprès d’une dame qui venait d’accoucher prématurément. A son arrivée, on lui montra un enfant dont les extrémités inférieures très déformées semblaient avoir été moulées sur un corps arrondi. Examinant alors l’accouchée, il découvrit un corps dur d’un volume considérable siégeant dans la paroi abdominale droite de l’organe, à l’union du corps et du col.

c.) Anomalies dans les forces qui président à l'accouchement. — Les forces qui font cheminer le fœtus à travers le canal pelvi-génital sont représentées par les contractions de l’utérus et des muscles qui concourent à la production du phénomène de l’elfort. J’étudierai simplement les modifications que les fibromes de l’utérus exercent sur la contractilité de la matrice.

«L’utérus dans l’accouchement, dit Hélie de Nantes, pendant chacune des contractions intermittentes, que l’on

(1) Lever in Guy’s hospital reports, 1842.

désigne sous le nom de douleurs, se resserre à la fois dans toute son étendue. » Ce mode de contraction de l’organe est la conséquence de la disposition même des fibres musculaires qui agissent synergiquement sur l’œuf entier I pour l'expulser au dehors. Mais si une tumeur fibreuse vient à se développer dans les parois utérines, elle peut, en

I interrompant la continuité des faisceaux musculaires ou en !i déviant de leur direction normale les fibres qui les composent, altérer le mode de contraction de l’organe. Bien plus,

|i dans certains cas, les néoplasmes sont si nombreux qu’ils étouffent pour ainsi dire les éléments contractiles, et les réduisent à l’impuissance,

J’ai recherché quelle a été d’une façon générale la mar-

che du travail, et dans 68 cas où Je fait a été noté, j’ai toujours vu le travail très laborieux : dans \ cas il dura 2 jours (obs. 292); dans 5 cas, 3j jours (obs. 83, 132, 145, 226, 240); dans 1 cas, 4 jours (obs. 262); dans 4 cas, 6 jours (obs. 42, 133, 139, 239) ; dans 1 cas, 7 jours (obs. 9) ; dans 5 cas, l'accouchement fut impossible (obs. 148, 153,

: 162, 206, 217); la malade de Mayor, (206), resta en travail 16 jours.

A quoi attribuer cette longueur du travail? On trouve, à ce sujet, dans les auteurs, deux opinions absolument opposées: pour les uns, il y a inertie primitive ; pour les autres, contraction spasmodique de l’utérus. Or, l’obser- ; vation montre que, malgré la présence de corps fibreux multiples et volumineux, le muscle utérin se contracte, et l’anatomie pathologique ne dit pas que ces tumeurs modifient la structure des fibres-cellules et détruisent leur contractilité. Nous venons de voir que, dans bien des cas, le travail languit, dure deux, trois, quatre jours ; que quelquefois l’accouchement n’a lieu que le sixième ; que

parfois même les femmes meurent sans être délivrées. Mais cela veut-il dire que l’utérusfùt inerte? Evidemment non ; l’organe se contractait : mais tous les efforts, quoique plus intenses qu’à l’état normal, se brisaient contre un obstacle dont ils ne pouvaient triompher. Cependant, dans quelques cas, la somme de force fournie par l’utérus atteint de tumeurs fibreuses, n’est pas égale à celle qu’il peut donner à l’état normal ; cela tient à l’envahissement des parois utérines par les néoplasmes, qui se substituent, pour ainsi dire, à la fibre musculaire et non pas à une paralysie des fibres existantes.

Quant aux contractions spasmodiques, elles ont été notées un certain nombre de fois ; mais ce mode de contraction n’est pas primitif et n’appartient pas en propre aux fibromes utérins. La matrice se contracte tétaniquement toutes les fois qu’elle est obligée de lutter longtemps et avec énergie contre un obstacle qui lui oppose une résistance invincible ; c’est ce qui se produit dans les rétrécissements osseux, dans l’hydrocéphalie et les présentations de l’épaule; c’est ce qui doit se produire dans les obstructions du petit bassin par un fibrome volumineux.

Enfin, après de longues heures de contractions impuissantes, l’utérus épuisé se relâche, s’il ne s’est pas rompu ; l’inertie apparaît, l’inertie vraie, mais consécutive. La fibre musculaire a dépensé tout ce qu’elle avait de pouvoir contractile ; elle est alors comme anéantie sous l’influence d’un véritable surmenage.

En somme, les contractions utérines sont d’abord régulières ; puis elle deviennent bientôt irrégulières, se rapprochent, prennent la forme tétanique et enfin disparaissent.

La physionomie du travail dans l’accouchement compliqué de fibromes utérins ne prend pas toujours, il s’en faut,

un caractère aussi grave que celui que nous venons d’indiquer, mais la succession des phénomènes est telle que nous l’avons décrite.

Il faut tenir grand compte, dans la marche du travail et dans le mode des contractions, de la situation des tumeurs, de leur siège anatomique, de leur volume et de leur nombre.

1°. Situation. — Les corps fibreux logés dans l’excavation pelvienne, en mettant un obstacle à la progression de l’ovoïde fœtal, exerceront sur la marche du travail une influence plus marquée que ceux qui sont contenus dans la cavité abdominale.

2°. Siège anatomique. — Si nous négligeons un instant la situation des tumeurs par rapport au grand ou au petit bassin, les fibromes interstitiels modifieront plus sensiblement les contractions utérines que les fibromes sous-péritonéaux ou sous-muqueux, surtout si ces derniers sont rattachés à la matrice par un pédicule étroit.

3°. Volume et nombre. — J’ai à peine besoin d’indiquer que le volume et le nombre des corps fibreux doivent nécessairement compliquer le travail, que ces néoplasmes soient pelviens ou abdominaux, interstitiels, sous-péritonéaux ou sous-muqueux.

Voilà ce que donne l’analyse des faits; mais à un point de vue plus général, nous pouvons dire que les contractions utérines dans les cas de tumeurs fibreuses peuvent être modifiées par deux processus bien différents : 1° par obstacle mécanique à la progression du fœtus ; 2° par la présence, dans les parois utérines, de noyaux fibreux qui s’opposent au raccourcissementphysiologiquedes éléments

musculaires. Un exemple à l’appui de ce dernier fait me paraît indispensable.

Observation IX.

Empruntée à la thèse de M. Sébileau.

La femme Fig., âgée de 33 ans, cuisinière, d’une bonne constitution, ayant un bassin bien conformé, entre à la Clinique le 26 juin, à 3 heures du soir. Cette femme, .réglée pour la première fois à 14 ans, l’a toujours été depuis, bien régulièrement, tous les mois, de un à huit jours. Elle a fait une fausse couche de 2 mois et demi, il y a plusieurs années. Pour cette dernière grossesse, la dernière apparition des règles date du 6 septembre 1870. Elle paraît, par conséquent être à terme. Cette femme nous raconte qu’elle a commencé à souffrir le mardi, 20 juin, à 3 heures du matin. La rupture des membranes eut lieu spontanément le mercredi, 21 juin, à 3 heures du matin. Lorsqu’on nous apporte cette femme à la Clinique, elle nous raconte qu'elle était privée de som me il depuis sept jours, par suite de contraction irrégulières et douloureuses quelle n'a pas cessé d'éprouver.

La sage-femme qui l’assistait, voyant le travail se prolonger outre mesure, demanda les conseils d’un médecin. On fit venir le Dr Poget, qui reconnut la présence d'un corps libreux au niveau de la paroi antérieure de l’utérus, et, jugeant le cas grave, envoya la femme à l’hôpital. Lorsqu’elle entra à la Clinique, elle ér.ait évidemment malade; elle avait une fièvre ardente, pouls à 120°, peau chaude, langue sèche, figure anxieuse, traits amaigris, tirés. Les douleurs étaient presque continuelles. L'utérus était dur, contracturé. A la partie supérieure droite de la face antérieure, on trouvait un corps fibreux, gros comme une mandarine et ayant exactement la forme de cette orange.

En cherchant bien, il était impossible de découvrir, soit à la face antérieure, soif dans l’excavation, parle toucher vaginal, d’autres tumeurs. Nous conclûmes que le foetus ne pouvait être expulsé, non pas par suite d’un obstacle mécanique existant dans le bassin, mais

à cause de Y irrégularité des contractions , tenant probablement à des corps fibreux interstitiels que nous ne pouvions apprécier par les procédés habituels d’exploration. Cependant je dois ajouter que M. Depaul crut, en palpant l’abdomen du côté gauche et en haut, sentir une tumeur dure, fibreuse, plus volumineuse que celle qui était nettement appréciable par le palper et la vue. Mais il ne se prononça pas d’une façon positive, parce que Yutèrus était presque continuellement contracté; cette appréciation était difficile.

Le foetus était mort depuis plusieurs jours ; on n’entendait plus les battements du cœur ; la partie qui se présentait était encore élevée. L’enfant avait perdu depuis plusieurs jours une grande quantité de méconium. On pouvait, malgré l’élévation de la partie, reconnaître une présentation du siège. M. Depaul ayant trouvé l’orifice dilaté comme une pièce de 2 francs un peu rigide, fit sur le col une application de pommade belladonée placée sur un tampon d’ouate et donna deux pilules d’extrait thébaïque. La malade recouvra un peu de calme pendant la nuit. Le lendemain 27, un nouvel examen confirma le résultat primitivement obtenu la veille. En outre, la dilatation avait fait des progrès marqués. Vers 10 heures du matin, non seulement la dilatation était complète, mais le siège avait traversé l’orifice et s’avança bientôt sur le plancher du bassin. M. Depaul, pour ne pas laisser durer trop longtemps ce travail qui épuisait la femme, fit le dégagement immédiat de l’extrémité pelvienne, en appliquant un crochet mousse sur l'aine.

L’enfant, plié en deux, fut bientôt extrait. La délivrance ne s' effectua que deux heures après , à midi et demi , parce que la contraction utérine semblait épuisée. L’accouchement eut lieu à deux heures et demie. Les jours qui suivirent, la femme fut prise immédiatement de symptômes très graves de péritonite, vomissements bilieux, verdâtres, météorisme considérable, ventre douloureux dans toute son étendue ; douleurs spontanées, arrachant par intervalles des cris à la malade. Pouls à 140°, à peine perceptible ; extrémités froides, glacées; faciès grippé, cholériforme, diarrhée.

Traitement . Opiacés, frictions sur le ventre avec l’onguent napolitain, fomentations émollientes. La maladie fait toujours des progrès. La femme succcombe le 4 juillet, à 5 heures du soir.

L’autopsie révéla des détails intéressants. Outx’e les lésions de

la péritonite, nous trouvâmes d’abord le corps fibreux qui avait attiré notre attention pendant la vie, et qui était situé à droite, en haut et en avant. Puis dans l’épaisseur des parois et faisant saillie à l’intérieur, une multitude de petits corps fibreux de l’épaisseur d’un pois. Mais ce qui frappa surtout notre attention, c’est l’existence d’un corps fibreux péritonéal, pédiculé, de la grosseur d’une tête de foetus de 7 mois. Le pédicule avait bien 2 centimètres d’épaisseur et 1 centimètre et demi de longueur. Il était dur et composé de tissus analogues à celui de l’utérus, au moins en apparence ; la tumeur parut recouverte par le péritoine. Le point d’insertion est situé au niveau de l’angle supérieur gauche de l’utérus, au point d’insertion du ligament large. En ouvrant cette tumeur, on trouve qu’elle a l’aspect d’un myome, et, présente dans son intérieur des lacunes, quelques parties ramollies.