B. MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT SPONTANÉ

Malgré l’existence de tumeurs fibreuses développées dans les parois utérines, l'accouchement peut se terminer spontanément ainsi que le prouvent de nombreuses observations. Sur les 307 faits que nous avons réunis, l’accouchement à terme par les voies naturelles a été noté 165 fois et 90 fois l’expulsion fut spontanée. Nous allons étudier les conditions qui favorisent cette terminaison.

Nous avons vu dans le paragraphe précédent qu’un fibrome utérin constituait un obstacle sérieux à l’accouchement toutes les fois qu’il était situé dans l’excavation ou, du moins, dans l’ouverture du détroit supérieur, et qu’il avait à peu près le volume d’un œuf de poule (Tarnier). Nous avons montré alors qu’une tumeur interstitielle, sous-péritonéale ou sous-muqueuse, pouvait se trouver au niveau des points indiqués par M. Tarnier, quel que fût le lieu de son développement ; la première variété en disséquant le tissu utérin ; les deux autres en se pédiculisant.

Quant aux tumeurs insérées sur le segment inférieur de l’utérus, leur situation dans le canal pelvien se trouvait indiquée par le lieu même de leur développement. Enfin nous avons ajouté qu’il y avait lieu de tenir de compte de la consistance variable de ces mêmes tumeurs.

Lorsqu’une tumeur fibreuse se trouve au niveau de la zone que nous avons appelée dangereuse, le mécanisme de l’accouchement variera avec le volume de la tumeur, avec sa consistance, avec son siège anatomique.

Si le corps fibreux n’atteint pas la mesure arbitraire indiquée par M. Tarnier, quelle que soitsa consistance et son siège anatomique, il n’apportera pas, dans la majorité des cas, d’obstacle sérieux à l’accouchement.

S’il est aussi volumineux qu’un œuf de poule ou un peu plus, la consistance va jouer un rôle peut-être considérable; en effet, nous ne devons pas oublier que l’assouplissement est une des modifications imprimées par la grossesse aux fibromes utérins, assouplissement qui, ordinairement cortical (Depaul), peut, en certaines circonstances, envahir la tumeur tout entière, sous forme d’un véritable ramollissement (Tarnier). On voit, dès lors, dans le cas particulier qui nous occupe, tout le parti que l’accoucheur peut tirer de la juste appréciation du degré d’assouplissement. Si cette modification n’a porté que sur les couches superficielles, il est probable que l’accouchement ne se terminera pas sans intervention. Si, au contraire, le ramollissement est total, il y a tout lieu d’espérer l’accouchement spontané.

Mais quand le fibrome a subi la dégénérescence calcaire, on ne saurait compter sur l’expulsion spontanée du fœtus par diminution dans le volume de la tumeur.

Enfin nous arrivons aux cas dans lesquels le volume de Lefour. 0

]a tumeur est trop considérablepour que le ramollissement, quelque complet qu’il soit, puisse permettre le passage d’un fœtus à terme à travers le canal pelvien obstrué, à moins qu’il ne soit mort et macéré ou putréfié. Si le fœtus est vivant ou mort depuis peu, l’accouchement spontané ne sera possible que par l’ascension du fibrome au-dessus du détroit supérieur ou son expulsion parles organes génitaux externes hors du petit bassin. Ici, le siège anatomique du corps fibreux joue un rôle capital et nous avons à envisager deux cas principaux : a) la tumeur fait saillie dans la cavité utérine ; (3) la tumeur fait saillie dansla cavité péritonéale.

a) La tumeur fait saillie dans la cavité utérine. — Lorsque la tumeur fait saillie dans la cavité utérine, elle peut être sessile ou pédiculée. Dans les deux cas, l’extrémité fœtale qui se présente pousse le fibrome devant elle. Mais si le néoplasme est rattaché à l’utérus par un long pédicule, il peut rester à la vulve après l’expulsion du fœtus ainsi que le prouvent les faits relatés par Forget (1), le cas de Ramsbothani (2) et celui de Paul Dubois rapporté par Marchai de Calvi (3). Lorsque le pédicule est court ou que latumeur sessile est implantée sur le col, dès que le fœtus est sorti, elle rentre dans les organes génitaux. M. le professeur Depaul nous racontait, il y a quelques jours, que, dans un cas semblable qu’il observa avec Paul Dubois, la tumeur poussée au dehors par la tête fœtale, rentra brusquement

(1) Forget. Bull, de Soc. de chirurgie, 1868.

(2j Ramsbotham. Pratical obs. ou midwifery, t. II, p. 473.

(3) Obs. et remarques sur la cure spont. des polypes. (Ann, de chir. franç. et étrangère, 1843.)

dans la cavité utérine, comme attirée par un lien de caoutchouc fortement distendu.

Quoi qu’il en soit, le mécanisme est ici d’une grande simplicité et il est d’autant plus favorable à la mère que le chirurgien peut alors séparer facilement le néoplasme de son point d’implantation. Lorsque le fibrome sous-muqueux développé surle segment inférieur occupe cependant une situation assez élevée, il peut, sous l’influence de contractions utérines, remonter au-dessus du détroit supérieur et débarrasser ainsi l’excavation.

P) La tumeur fait saillie dans la cavité péritonéale. — Lorsque les tumeurs fibreuses font saillie dans la cavité péritonéale, nous devons les diviser au point de vue du mécanisme de l’accouchement en sessiles et pédiculées. Les tumeurssous-séreusespeuvent, comme les précédentes, permettre l’accouchement soit en remontant dans la cavité abdominale, soit en sortant de l’excavation pelvienne, poussées par la partie fœtale qui se présente.

Ce dernier mécanisme, fort curieux, est extrêmement rare et n’a été observé que deux fois : une première fois par Brachet (obs. 18) ; une seconde fois parPorro (obs. 232). Dans ces deux cas, la tumeur pédiculée et implantée à la partie inférieure de la paroi antérieure de l’utérus, logée dans le cul-de-sac utéro-vésical, sortit à la vulve revêtue de la paroi vaginale et permit ainsi l’accouchement spontané. Cette terminaison est tout à fait exceptionnelle, mais l’accoucheur doit en connaître la possibilité.

Les fibromes sous-séreux sessiles ou pédiculés à large base, peuvent remonter progressivement au-dessus du détroit supérieur et désobstruer le petit bassin, en vertu d’un

mécanisme bien connu aujourd’hui et minutieusement étudié par MM. Depaul, Guéniot, Blot, Tarnier.

Cette ascension des tumeurs fibreuses peut se faire à trois époques bien distinctes: 1° pendant la grossesse; 2° dans les derniers jours de la grossesse ou au début du travail ; 3° pendant le travail.

1°) Pendant la grossesse. — Depuis que M. le professeur Depaul a montré que l’utérus, développé par un produit de conception, s’accroît irrégulièrement, il est facile de s’expliquer cette ascension des tumeurs fibreuses souspéritonéales pendant la grossesse. Nous avons vu que le siège le plus fréquent des corps fibreux était la paroi postérieure de l’utérus et, leur situation habituelle, le culde-sac recto-utérin. Dès lors, si nous nous rappelons que l’utérus gravidese développe normalement dans le segment inférieurauxdépensdesa paroi antérieure, il s’ensuitque la paroi postéro-inférieure se porte en haut et plus en arrière, entraînant avec elle les parties qui lui sont attachées (col utérin, fibrome sessile) : on sait, en effet, que le col est porté en haut et en arrière, en vertu de ce mécanisme. D’autre part, l’utérus en s’élevant dans la grande cavité abdominale contribue dans une large mesure au déplacement de l’obstacle. Enfin, M. Blot a pensé que lesfibromes sous-séreux pédiculés pouvaient abandonner l’excavation dans laquelle ils étaient primitivement contenus sous l’influence d'un véritable mouvement de bascule de l’utérus

2°) Dans les derniers jours de la grossesse ou au début du travail. — Dans les derniers jours de la grossesse ou au début du travail, pendant la période d’effacement, les fibromes sous-séreux sessiles ou à large pédicule peuvent être dé-

placés et attirés en haut sous l’influence de la contraction des fibres longitudinales de l’utérus. Mais ces contractions, qui suffisent à effacer le col, sont incapables à elles seules d’entraîner une tumeur volumineuse au-dessus du détroit supérieur : elles ne font qu’ébranler le corps fibreux, dont l’élévation s’achèvera dans la période de dilatation et d’expulsion. Ces contractions de la période d’effacement ont parfois une importance qu’il importe de signaler. Il n’est pas rare, en effet, de voir les fibromes sous-péritonéaux contracter des adhérences avec les parties voisines. Si ces adhérences sont solides, tous les efforts de l’utérus resteront impuissants, mais si elles sont lâches, elles peuvent céder pendant la période d'effacement, ainsi que l’a noté M. le Dr Guéniot dans l’observation qu’il a communiquée à la Société de chirurgie.

3°) Pendant le travail. — C’est surtout pendant le travail que se produit l’ascension des tumeurs sous-péritonéales sessiles ou à large base d’implantation. Cette ascension se fait sous l’influence detrois causes : 1° la contraction utérine ; 2° la dilatation de l’orifice externe ; 3° l’écoulement du liquide amniotique. Lesfibres longitudinales de l’utérus, en se contractant, tirent à la fois sur la tumeur et sur l’orifice utérin , dont elles amènent la dilatation, si bien que le corps fibreux se déplace avec le col, pendant que celui-ci s’ouvre et se relève sur la partie fœtale qui se présente. « Ce mécanisme, dit M. le professeur Depaul, est comparable à celui qui ramène en avant le col utérin lorsque celui-ci se trouve dirigé en arrière. » Au raccourcissement des fibres utérines et à la dilatation de l’orifice, M. Depaul ajoute l’influence de la rupture de la poche des eaux, accident fréquent dans les accouchements compli-

qués de tumeurs fibreuses. Cette déchirure des membranes de l’œuf agit par l’écoulement d’une grande quantité de liquide amniotique, « lequel, dit M. le Dr Guéniot, en produisant une déplétion partielle de la matrice, provoque le retrait des parois utérines et, par conséquent, à un faible degré, l’élévation du segment inférieur de l’organe. »

Tel est le mécanisme de l’accouchement spontané dans les cas de tumeurs fibreuses en rapport avec le segment inférieur de l’utérus. Par les détails dans lesquels nous sommes entrés, on peut voir que la nature a des ressources précieuses dans les circonstances les plus désespérées. Bien des fois, en effet, la section césarienne allait être pratiquée, quand, par un des artifices que je viens d’indiquer, toutes les prévisions de l’accoucheur furent heureusement mises en défaut. Cependant, il faut bien savoir que l’issue n’est pas toujours aussi favorable et que certaines tumeurs échappent aux mécanismes que nous venons de décrire. Des adhérences solides, le volume exagéré de la tumeur, q ui ne peut franchir ni le détroit supérieur, ni le détroit inférieur, la gracilité du point d’attache des fibromes souspéritonéaux, sont autant de circonstances qui limitent l’action de la nature pour faire place à l’intervention obstétricale.

Nous pourrions ici renvoyer à nos tableaux d’observations, mais nous avons dit, en commençant, que nous publierions avec tous leurs détails les faits qui marquent dans l’histoire de la question; celui de M. le D' Guéniot a sa place tout indiquée.

Observation X.

Accouchement heureux par les voies naturelles dans un cas de tumeur

fibreuse de l’utérus obstruant presque complètement le petit bassin.

Le 5 mars dernier, je fus prié de donner mes soins à Mme C..., alors enceinte de près de 7 mois et affectée de corps fibreux de la matrice. Cette dame, âgée de 40 ans, d’une constitution délicate, très amaigrie et très souffrante de son état de grossesse, ne quittait plus son appartement depuis quatre mois. Epuisée de longue date par des pertes sanguines abondantes, puis minée par des accès de fièvre quotidiens, par des vomissements et une difficulté considérable des excrétions intestinale et urinaire, etc., elle semblait menacée de ne pouvoir atteindre, sans accident fatal, le texane de la grossesse.

Des règles, dès l’origine, prolongées, très abondantes et qui, dans ces dernières années, avaient atteint chaque mois seize à dix-sept jours de durée ; l’expulsion habituelle, à ces mêmes époques, de caillots sanguins qui donnaient au flux menstruel un caractère franchement hémorrhagique ; une première grossesse (la seule qui eût précédé la grossesse actuelle) laquelle se termina, il y a 18 ans, par la naissance facile d’une fille qui mourut à l’âge de 5 ans 1/2 ; le début et l’accroissement de plusieurs corps fibreux utérins, dont le premier fut constaté il y a trois ans; une atteinte de péritonite grave en novembre 1866, péritonite que le regrettable professeur Jaijavay jugea être la conséquence d’une hématocèle péri-utérine ; enfin, après un traitement prolongé de ce dernier accident, l’existence d’une légère amélioration dans l’état général de même que la diminution dans l'abondance du flux de la dernière époque menstruelle, époque qui ne dura que 8 jours au lieu de 17 (du 4 au 12 août 1867 ) ; telles sont les principales circonstances antécédentes qu’il convient de mentionner.

Pour l’examen direct de la malade, je constatai que son abdomen était très pi’oéminent et plus développé que ne le compoi’te une grossesse ordinaire de sept mois, d’où une grande gêne des mouvements et de la respiration. La matrice ^Ile-même était

volumineuse, inclinée en avant. Plusieurs petites tumeurs fibreuses, mobiles et dures se reconnaissaient, à la palpation, dans l’épaisseur ou à la surface de ses parois. Ces dernières, généralement souples et indolores à la pression, permettaient de distinguer assez nettement quelques parties foetales. lime fut, toutefois, alors impossible de préciser la situation exacte de l’enfant.

A l’aide du toucher, je trouvai une tumeur volumineuse, irrégulièrement arrondie, d’une dureté élastique, qui remplissait presque entièrement l’excavation pelvienne. De tous côtés, le doigt rencontrait cette tumeur qui repoussait en avant le col utérin et aplatissait le rectum en arrière. Un intervalle de 3 centimètres à peine semblait la séparer du pubis, et c’est en ce point que le col utérin très élevé, déformé, aplati, se trouvait refoulé contre la vessie. A sa partie inférieure, la tumeur correspondait au coccyx; mais ses limites supérieures, même par le toucher rectal, échappaient à toute investigation. Sa situation en arrière et au-dessous du segment inférieur de la matrice explique comment le palper hypogastrique ne me fournit également aucune donnée à cet égard. Les pressions exercées avec le doigt à sa surface étaient douloureuses et ne produisaient aucun déplacement de sa masse.

Il s’agissait donc d’une tumeur dure, volumineuse et fixe, implantée sur la face postérieure de la matrice, probablement vers la jonction du corps et du col, et anticipant sur ce dernier, tumeur située au-dessous du péritoine, refoulant en bas la muqueuse vaginale et remplissant à peu près toute l’étendue du petit bassin. Cette tumeur, à n’en pas douter, était bien celle dont le professeur Jarjavay avait, plus d’un an auparavant, constaté l’existence et qu'il avait représentée avec quelque exagération à la malade, comme « ayant le volume d’une tête d’enfant et la dureté du marbre. » Evidemment, c’était là une tumeur fibreuse de l’utérus qui, à moins de circonstances très exceptionnelles, mettrait un obstacle absolu au passage de l’enfant par les voies naturelles. Les seules éventualités, en effet, qui pussent faire éviter l’opération césarienne étaient les suivantes :

1° La mort prématurée du fœtus, suivie d’une macération prolongée de ses parties dans le liquide amniotique, pouvait provoquer, dans ces dernières, un ramollissement tel qu’elles devinssent

assez réductibles pour traverser, à la manière d’un linge mouillé, un canal même extrêmement étroit.

2° Quoique la grossesse fût déjà fort avancée et que la tumeur fût restée jusque-là très consistante, celle-ci cependant pouvait encore, avant l’échéance des neuf mois, se ramollir assez pour permettre une réduction notable de son volume et, en conséquence, une augmentation proportionnelle dans le calibre du canal rétréci.

3° Enfin, malgré son volume, sa fixité probable et son espèce d’enclavement dans le petit bassin, la tumeur pouvait à la rigueur se déplacer et remonter au détroit supérieur, de manière à rendre libre le canal pelvien.

Mais si de tels faits étaient possibles, leur réalisation me paraissait si problématique, ou plutôt si improbable, qu’il eue été déraisonnable de fonder sur elle un appui sérieux. En face d’une situation si périlleuse pour Mme C..., je me hâtai de provoquer une consultation, et, le 11 mars, MM. Depaul et Tarnier voulurent bien, après un examen minutieux de la malade, m'éclairer de leurs avis. Il parut à M. Depaul que l’espace laissé libre entre la tumeur et le pubis était peut-être plus étroit encore que je ne l’ai indiqué ci-dessus. M. Tarnier exprima un certain espoir dans le ramollissement prochain de la tumeur. Bref, à part ces nuances d’opinions, l’état des choses était si nettement dessiné que nous fûmes unanimes pour admettre : 1° qu'il convenait de laisser la grossesse continuer son cours jusqu’à terme ; 2° qu’il serait toutefois nécessaire, à huit mois révolus, d'explorer de nouveau avec soin la tumeur, à l’effet de s’assurer si elle n'avait pas subi, soit dans sa consistance, soit dans son siège, quelque changement qui pût faire sérieusement espérer un accouchement par les voies naturelles ; 3° enfin, qu’en l’absence de ces modifications (toute réserve faite, bien entendu, pour celles qui pourraient encore se produire dans le cours du neuvième mois), la section césarienne était la seule ressource qui restât pour délivrer Mme C... et, en conséquence, que cette opération devrait être, en principe, complètement décidée pour l’époque du travail.

Le 14 avril, c’est-à-dire à huit mois de grossesse, j’explorai de nouveau minutieusement et la tumeur et la matrice. Cette dernière était notablement augmentée de volume. Les petits fibromes

durs et saillants de son corps se distinguaient aisément, même à l’œil, à travers la paroi abdominale. Le liquide amniotique paraissait être un peu plus abondant qu’à l’ordinaire. L’enfant dès lors était assez mobile ; sa tête correspondait àl’hypochondre gauche de la mère, son extrémité pelvienne à la fosse iliaque droite, et son dos était dirigé vers l’hvpochondre droit. Le maximum des bruits du cœur s’entendait à droite et au-dessus de l’ombilic. La souplesse des parois utérines me permit de déterminer très nettement cette situation des parties fœtales.

Quant a la tumeur intra-pelvienne, elle présentait exactement les mêmes caractères que précédemment, elle n’avait, en particulier, subi aucune modification notable soit dans son siège soit dans sa consistance. Toute réserve faite pour le cas d'un déplacement ultérieur de sa masse (déplacement dont la possibilité était admise, mais dont la réalisation était à peu près inespérée, l’opération césarienne fut donc définitivement résolue pour le temps du travail.

L’état de santé de Mme C... déjà si alarmant le 5 mars, lors de ma première visite ne fit qu’empirer peu à peu avec le cours de la grossesse. C’est à peine si, grâce à l’emploi très circonspect de certains médicaments (calmants, laxatifs, eaux minérales, toniques, etc., etc.) la malade put obtenir, avec quelques périodes de mieux-être passager, un faible ralentissement dans les progrès de l’anémie, de l’amaigrissement, des accès fébriles, de la déperdition des forces, etc. Ces divers symptômes finirent, en effet, par atteindre leur degré le plus extrême. Une teinte jaunâtre de la peau, une toux fatigante et l’insomnie qui en est la conséquence, vinrent encore, sur la fin de la grossesse, augmenter la gravité du pronostic. Un courage exceptionnellement soutenu par de vifs sentiments religieux et un ardent désir de progéniture, un esprit résolu et une docilité parfaite à suivre mes conseils, constituaient en réalité chez MmeC,.., les seules ressources qui permissent peut-être de ne pas absolument désespérer de sa situation.

C’est dans ces conditions que le 17 mai dernier, après deux ou trois jours de malaise, d’insomnie et de faligue plus grande encore que de coutume, la malade fut prise des premières douleurs de 1’accoucheinent, vers 6 heures du matin. A 8 heures, les membranes se rompirent brusquement et donnèrent lieu à un écoulement abondant de liquide amniotique. De là, suspension presque com-

plète du travail et sentiment de bien-être chez la patiente, dont l’abdomen avait perdu sa tension douloureuse.

A neuf heures, je constatai que la tumeur avait subi un déplacement très sensible : elle était moins sensible au doigt et se trouvait refoulée à droite et en arrière, de manière à laisser derrière le pubis gauche un espace libre d’environ 5 centirn. L’orifice utérin avait acquis la largeur d’une pièce de 5 francs, et la mollesse de ses bords indiquait que sa dilatation avait été plus grande. Quant à l’enfant, dont j’avais encore une dizaine de jours auparavant reconnu la tète dans l’hypochondre gauche et l'extrémité pelvienne dans la fosse iliaque droite, il se présentait manifestement en première position du sommet. L’exploration des sutures et fontanelles, jointe à d’autres signes, ne me laissa aucun doute à cet égard. Il avait donc, depuis peu, effectué spontanément une mutation complète. Les choses étant ainsi, je recommandai à Mme C... de garder la position couchée afin d’éviter une trop grande déperdition de liquide amniotique, puis de s’incliner fortement lors des contractions sur le côté gauche, à l’effet de favoriser, par la déclivité du fond delà matrice, l’ascension déjà commencée de la tumeur pelvienne.

Vers deux heures de l’après-midi, le travail reprit son cours régulier; les contractions étaient bonnes, et l’état général de la malade relativement satisfaisant. La tumeur continua de s’élever peu à peu vers l’abdomen, en déterminant, à chaque contraction, une vive douleur ou sorte de déchirement dans la région iliaque droite. Je pensai que ce phénomène était dû à la rupture de quelques adhérences, soit au frottement exercé par la tumeur dans son mouvement ascensionnel, et je ne m’en préoccupai pas autrement. La têîe foetale, retenue au dessus et en arrière du pubis gauche, n’attendait évidemment, pour pénétrer dans le petit bassin, que la disparition de l’obstacle. Aussi, vers dix heures du soir, dès que la tumeur fut remontée au dessus du détroit supérieur, le sommet prit sa place et descendit dans l’excavation pelvienne en première position. A partir de ce moment, l’accouchement suivit une marche ordinaire, et à dix heures du matin, pour éviter à la patiente une prolongation fâcheuse du travail, j’appliquai le forceps sur la tête, arrivée au détroit inférieur. L’enfant fut extrait en parfait état de santé : il était volumineux, du sexe masculin et pesait plus

do 7 livres (3 kilog. 550 gr.). Quelques vomissements glaireux, un sentiment d’extrême faiblesse chez la malade, et une difficulté particulière dans l’amincissement du bord antérieur de l’orifice utérin, telles sont les seules autres particularités du travail qui méritent d’être signalées. Sa durée totale, abstraction faite des six heures de suspension, fut d’environ quatorze heures.

Immédiatement après l’extraction de l’enfant, Mme C... éprouva une sorte d’anéantissement général et de feu intérieur qui, joints à une distension gazeuse subite des régions supérieures de l’abdomen, me causèrent la plus grande inquiétude. Ces phénomènes furent heureusement de courte durée. L’utérus, quoique bien rétracté, ne décolla le placenta que tardivement, et je dus attendre plus d’une demi-heure avant d’opérer la délivrance qui, d’ailleurs, n’offrit pas d’autre irrégularité.

20 juin. Madame C... est complètement rétablie. La tumeur est grosse comme une tête de fœtus à terme, remplit presque complètement le petit bassin et déborde un peu le détroit supérieur. Elle est indolore à la pression et d’une fermeté élastique. On remarque à la surface de la matrice quelques inégalités représentant les petits fibromes constatés pendant la grossesse, mais elles sont beaucoup moins saillantes et moins faciles à distinguer que pendant l’état de réplétion de l’utérus.

7 juillet. Etat général meilleur qu’avant la grossesse, la tumeur conserve le même caractère que le 20 juin.

6 janvier. M. Guéniot examine de nouveau Mme C... ; il lui a été impossible de reconnaître dans la tumeur la moindre modification soit dans le siège, soit dans le volume, soit dans la consistance. Le fibrome présente exactement le même caractère que ceux qui existent sur la fin de la grossesse.

Cette observation est le type du mécanisme de l’accouchement spontané par ascension de la tumeur au-dessus du détroit supérieur. Mais il ne faudraitpas croire que les faits semblables fussent très fréquents; il n’en existe que quelques-uns dans la science ; le lecteur les retrouvera analysés dans nos tableaux. Blot (obs. 17); Beatty,

(obs. 41); Depaul (obs. 80 et page 38); Homolle (obs. 138); Lehnerdt (obs. 183); Mangiagalli (obs. 188); Skoldberg (obs. 266); Spiegelberg (obs. 269).