COMPLICATIONS DES TUMEURS FIBREUSE

Le nombre et surtout l’importance des complications dues à la présence de tumeurs fibreuses sur un utérus gravide ne nous permettent pas de traiter la question dans un seul chapitre : aussi les étudierons-nous successivement pendant la grossesse, pendant le travail, pendant la délivrance. Les complications des suites de couches seront l’objet d’un chapitre spécial.

1°. Complications pendant la grossesse.

Les notions que l’anatomie nous fournit sur les organes contenus dans le petit bassin et les régions inférieures de l’abdomen, nous feraient à elles seules tirer des déductions qui peuvent et doivent se réaliser dans telle ou telle hypothèse : mais nous préférons nous en tenir au simple énoncé des complications que nous avons pu remarquer dans les nombreuses observations relatées à la fin de ce travail. Les plus communes de beaucoup, qui constitueraient presque une règle pathologique dans ce cas particulier, consistent en effets mécaniqnes dus à la compression des organes voisins par le double fait du produit pathologique et de l’utérus gravide. Aussi voit-on successivement de la gêne avec sensation de pesanteur du côté du bassin, des symptômes névralgiques dus à la compression des nerts qui sont destinés aux membres inférieurs, d’où par-

fois de véritables crampes et l’impossibilité de la marche. Les mêmes phénomènes s’observent du côté de la cavité abdominale. Dans 4 cas sur 42 observations, M. le Dr Tarnier, a noté des douleurs insupportables qui compromirent sérieusement la santé et la vie des malades. Dans un fait qui lui est personnel, le chirurgien de la Maternité a observé d’horribles douleurs dans le ventre, des envies d’uriner incessantes et très douloureuses ; la malade maigrit rapidement, s’étiola, et à 7 mois et demi la provocation artificielle de l’accouchement fut jugée nécessaire. Ce cas, ajoute M. Tarnier, est à rapprocher de ceux de MM. Depaul, Wegscheider, Thibault et Malgaigne. Ce phénomène a été depuis observé assez fréquemment et en particulier par Dalj (2).

A côté de cela signalons les douleurs atroces dues à la distension exagerée de l’abdomen, déterminant de la péritonite. Worship a noté un cas de mort survenue au 6me mois d’une grossesse, par péritonite, sans expulsion du fœtus, à la suite de tumeurs fibro-cystiques du fond de l’utérus.

On comprendra facilement que la compression exercée sur les veines de la région doive occasionner ici des hémorrhoïdes, là des varices des membres inférieurs ou des parties génitales, rarement pourtant de la phlébite. A côté de ces accidents nous devons placer immédiatement les troubles considérables qui ont eu lieu du côté du rectum et de la vessie. Us sont pour ainsi dire de tous les instants, variant suivant certaines conditions de volume, de siège, de nature même de la tumeur. Mais c’est une exception que

(1) Tarnier. Bull, de la Soc. de chirurgie, 1869, p. 60.

(2) Daly. Obs. traasact., XVIII.

devoir une femme arrivée au terme de sa grossesse dans les conditions où nous la supposons, sans avoir éprouvé les phénomènes dont nous voulons parler. Cependant ie cas existe et nous l'avons signalé ailleurs. (Voir symptômes.)

Les phénomènes de compression sur les organes urinaires, diffèrent suivant que l’urèthre, la vessie, ou les uretères sont les points intéressés. Ils consisteront en simple dysurie, ténesme vésical, rétention d’urine incomplète ou complète, résultats de la pression, de l’élévation, ou du tiraillement de la vessie. Parfois les accidents ne s’arrêtent pas là, et on voit certaines femmes succomber à des phénomènes urémiques ou urinémiques. Chez d’autres, on a noté l’albuminurie mécanique ^Chiara, obs. 65).

Schneider (obs. 264) a eu occasion d’observer une femme atteinte d’œdème, de dyspnée avec palpitations, qui succomba quatre semaines après l’accouchement.

Enfin Mmo Dupouy(obs. 73) a publié l’observation d’une femme atteinte d’albuminurie, d’œdème des membres inférieurs accidents qui se compliquèrent d’éclampsie au moment du travail. Quelquefois même les désordres sont beaucoup plus graves. Pial l Davis (1) a trouvé à l’autopsie d’une femme, ayant succombé à une tumeur fibreuse de l’utérus : « Une dilatation considérable de la vessie, dilatation des deux uretères avec pyélite du rein gauche, et abcès circonscrits dans les deux reins. Muqueuse vésicale injectée, épaissie et rugueuse. »

A côté des troubles des organes urinaires, nous devons placer ceux dus à la compression exercée sur le rectum par les tumeurs rjui sont enclavées dansle petit bassinoumaintenues par des adhérences. C’est une constipation qui de-

(1) Trans. obst. Lond., 1867 et obs. XII, de notre travail, p. 166.

vient de plus en plus opiniâtre avec les progrès de la grossesse au point d’empêcher le cours des matières fécales et de déterminer une constipation absolue. Déjà en l’absence de gravidité, des complications semblables surgissent. Qui ne connaît l’observation de Nélaton obligé de pratiquer un anus artificiel chez une femme où l’aplatissement du rectum était tel qu’aucune sonde ne pouvait franchir l’obstacle. M. le professeur Gourty a eu, lui aussi, l’occasion de noter deux cas dans lesquels les troubles de la miction et de la défécation ont été si graves que les deux femmes en sont mortes.

Nous ne pourrions mieux terminer cette série qu’en citant une observation où toutes les complications que nous venons de passer en revue ont existé : rétention d’urine, rétention des matières fécales, marche impossible; tous

symptômes faisant croire à un véritable étranglement in-

terne.

Observation XXV.

M. Depanl (Union médicale, 1857), fut appelé à Laon auprès d’une primipare soignée par trois médecins distingués. Ses règles étaient supprimées depuis quatre mois; la dysurie, l’obstacle au cours des matières fécales avaient augmenté progressivement. Elle ne pouvait à ce moment ni uriner, ni aller à la garde robe de puis quatre jours. Cathétérisme vésical très-difficile; celui du rectum fut impossible. Au palper, M. Bepaul reconnut une tumeur à gauche donnant la sensation d'uu utérus gravide à quatre mois.

Il parvint à atteindre le col, à travers une sorte de fente, derrière la symphyse pubienne et proposa de provoquer l’avortement. Cette opération fut faite le surlendemain, au moyen d’une sonde introduite dans l’utérus, et le lendemain un enfant sortit aplati comme une feuille de carton.

Peu de temps après, la tumeur avait diminué d’un tiers, et au

bout de quatre à cinq mois, elle avait le volume d’une mandarine ; elle était située sur la face antérieure de l’utérus, au voisinage du

col.

Mais certaines complications peuvent exister dans les. tumeurs fibreuses elles-mêmes.

Outre le gonflement de la tumeur au moment des époques menstruelles, l’excitation simple du myome, leramollissement, on a noté la suppuration, la transformation graisseuse, la gangrène, modifications susceptibles de déterminer des péritonites mortelles. (Voir Existence extraphysiologique et pathologique.)

Les myomes pédiculisés peuvent faire subir à l’utérus, ainsi que nous l’avons dit, une rotation ou même une torsion sur son axe, mais pour que cette torsion soif possible, il faut que le fibrome soit volumineux et que son pédicule ait un certain volume, comme dans une observation recueillie en 1871 par M. Bourdon, dans le service de M. le professeur Richet.

Si le pédicule était mince au contraire, le mouvement de torsion ne se communiquerait pas à l’utérus, mais au pédicule. Aussi rencontre-t-on dans la cavité abdominale, des myomes qui n’ont plus aucune connexité ave'c l’utérus auquel ils étaient primitivement reliés.

Un accident relativement assez fréquent est la rétroversion de l’utérus gravide. Elle peut être la conséquence, soit d’un fibrome inséré au fond ou sur la paroi postérieure de l’utérus qu’il entraîne en bas, soit le résultat de la pression exercée d’avant en arrière par un fibrome volumineux de la paroi antérieure . Simpson(l), Zorimer (2), Depaul (3),

(1) Simpson. Edimb. med. journ., 1848.

(2) Zorimer. Edimb. med. journ., 1866.

(3) Depaul. Loc. cit.

Ziegler (1), Hall Davis (2), Spaeth (3), en ont cité des exemples.

Nous n’avons trouvé qu’un seul cas d'antéversion pendant la grossesse, Chiara ( obs. 65). Nous noterons . l'avortement (voir : Influence des fibromes sur la grossesse), les hémorrhagies soit par insertion vicieuse du placenta (voir : Influence des fibromes sur la grossesse) , soit par décollement prématuré du placenta (obs. de Boivin et Dugès ( loc . cit.); soit par rupture des vaisseaux dilatés au niveau du segment inférieur (obs. de Albert de Bonn) (4). Enfin cette complication pendant la grossesse a pu faire croire à une insertion vicieuse du placenta, comme dans le cas de Ramsbotham (5).

Ces hémorrhagies sont causes fréquentes d 'avortement et à' accouchement prématuré comme nous l’avons déjà signalé, car sur 31 cas d’hémorrhagie, nous avons noté 16 fois l’interruption de la grossesse et 15 fois l’accouchement à terme. Nauss, de son côté, sur 19 cas, a trouvé 8 grossessesàterme. Outre ces résultats, que nous ne faisons qu’indiquer, nous ajouterons le fait suivant, qui est inédit et nous a étécommuniqué par M. le Dr Lucas-Champion nière.

(1) Ziegler. Loc. cit.

(2) Hall. Davis. Obs. 133.

(3) Spaeth. Obs. 277.

(4) Albert de Bonn. Gaz. bebdom., 1855.

(5) Ramsbotham. Medic. Times and Gaz, 1863.

Observation XXVT (inédit).

Tumeur doreuse de l’utérus. Grossesse avec augmentation énorme du corps fibreux. Hémorrhagie violente du ‘àe au 4e mois. Accouchement à terme. Douleurs rapprochées du travail . Disparition complète de la tumeur.

Mme X..., âgée de 39 ans, mariée à l’âge de 35 ans, a présenté toute sa vie des règles remarquablement abondantes et quelquefois douloureuses. Mariée à 35 ans, elle a, peu après son mariage, des phénomènes de congestion utérine qui me conduisent à lui faire des scarifications du col, qui la soulagent et régularisent ses fonctions menstruelles. Dès cette époque, je sens dans la paroi antérieure de l’utérus, à gauche, un noyau d'induration qui me tait admettre la présence d’une tumeur fibreuse. Cette tumeur grossit jusqu’au volume d’une noix.

Peu de souffrance, mais gêne assez remarquable dans la marche et la station debout. Chaque époque menstruelle est passée dans le lit.

Cet état était fort supportable, lorsqu’en novembre 1875 cetle dame m’annonce que ses règles se sont supprimées. Elle croit être enceinte. Ce mois et le suivant, peu de troubles digestifs. Signes de grossesse imparfaits. Le col, toujours gros autrefois, est à peu près dans le même état. Les tubercules de Montgomery sont très développés.

Le 11 janvier 1876, cette dame qui avait perdu un peu de sang dans la journée est prise, dans la nuit, d’une hémorrhagie effrayante. Le sang écoulé traverse plusieurs matelas. Consultation avec mon collègue, M. Siredey, le 13 janvier. Nous constatons ensemble l’augmentation du volume de l’utérus, la présence d’une tumeur dure du volume d’un œuf, occupant la région antérieure de l’utérus au-dessus du ligament large gauche. L’écoulement sanguin s’est modéré, mais il continue.

Position horizontale : glace, lavements laudanisés pour calmer les douleurs (les injections de morphine ont. amené des vomissements) ; peu après, l’hémorrhagie diminue et s’arrête. Encore une

seconde consultation avec M. Siredey, le 22 mars. Nous constatons les progrès de la tumeur, l’augmentation de volume de l’utérus ; aucun signe certain de grossesse.

A partir de ce moment, la patiente est maintenue dans son lit le plus souvent et, quand on lui permet de se lever, elle reste étendue sur sa chaise longue. Sa tumeur grossit constamment, et à mesure que l’utérus se développe, il proémine au-dessus du pubis et se détache mieux du corps de l'utérus.

A latin d’avril, après avoir souffert davantage pendant quelques jours, la malade se plaint d’être mouillée par un écoulement vaginal. Elle perd du pus assez abondamment pendant une dizaine de jours. Ce n’est que vers le 15 mai que j’entends les bruits du cœur audessus du niveau de la tumeur qui masque toute la région antérieure et inférieure de l’utérus.

Il y a peu de temps que la malade a senti nettement remuer. Au milieu de toutes ses douleurs, elle rendait, du reste, assez mal compte de ses sensations. A la fin de la grossesse, la tumeur située au devant de l’utérus a un volume considérable, celui d’une tête de fœtus à terme.

Le 17 juillet, à une heure du matin, elle ressent quelques douleurs. A partir de cinq heures, les douleurs deviennent incessantes. J’arrive chez elle et je note que, depuis cette heure jusq’àu l’heure de l’accouchement, je n’ai pas pu trouver une fois plus de deux minutes et demie d’écart entre les contractions.

Présentation O.I.Gr.A.

Le travail marche bien jusque vers midi. La dilatation est à peu près complète, le col a des bords durs. La malade est arrivée à un état d’énervement extrême. Je lui donne du chloroforme en l’endormant complètement pendant une heure. Comme il ne se fait plus de progrès, j’applique le forceps et, sans grandes difficultés, j’amène un enfant du sexe féminin, pesant plus de 3,000 grammes.

La délivrance est rapide ; je la fais suivre de deux grammes de seigle ergoté en poudre. Il y a eu un écoulement sanguin abondant, mais pas de perte à proprement parler.

Les suites de couches sont naturelles. Je maintiens la malade, qui n’allaite pas, un mois dans son lit. Je suis frappé, malgré toutes

ces circonstances défavorables, du retrait rapide de l’utérus, au devant duquel la tumeur forme une boule en saillie.

I01- septembre. Retour des règles assez abondantes pendant deux jours ; pas de douleurs.

Le 7. Je constate que l'utérus, encore un peu volumineux, est très régulier, sauf au niveau du cul-de-sac antérieur, à gauche. La tumeur est encore plus volumineuse qu’avant la grossesse, mais déjà réduite au volume d’un œuf. La malade se lève sans souffrir et part pour la campagne.

A partir de ce moment, la santé redevient parfaite. Les règles reviennent régulièrement, et aussitôt leur arrivée, la malade garde l'immobilité la plus complète au lit. Elles ont une moyenne de durée de trois jours, elles sont abondantes, mais avec peu de caillots quand l’immobilité est bien observée.

En février 1877, j’examine de nouveau cette dame qui avait eu de légers malaises dans le ventre après une fatigue considérable. Je suis tout surpris de ne pas trouver la tumeur. La partie latérale gauche de la tumeur est plus dure que la droite, l’utérus est de volume à peu près normal. On observe assez sévèrement mes prescriptions à savoir, le repos absolu pendant les règles.

Dans le courant de 1878, j’ai de nouveau pratiqué le toucher, l’état s’est maintenu, l’utérus est normal. On trouve peut-être un peu d'irrégularité du côté où la tumeur a existé. Mais cela serait insensible pour quelqu’un qui n’aurait pas examiné cette personne antérieurement.

Je l’ai revue tout récemment en mars 1880, .mais sans la toucher. La santé est excellente. Depuis deux ans, sauf le repos pendant les règles, cette dame a repris toutes ses habitudes, une vie très fatigante, parfois des journées entières debout, faisant de longues marches. Elle néglige même souvent de porter une ceinture que je lui avals prescrite.

Elle ne ressent jamais de douleurs abdominales ; si elle essaie de faire de l'exercice pendant ses règles, celles-ci se prolongent. Toutefois, cela est beaucoup moins marqué aujourd’hui qu’au début.

J’appelle toute l’attentien sur la forme du travail que j’ai déjà observée plusieurs fois et qui indique une irritabilité particulière de l’utérus; douleurs incessantes. Je rapprocherai de ce fait les

douleurs que j’ai observées récemment chez une dame de 41 ans, enceinte de six mois, portant une tumeur sous-péritonéale, volumineuse, et chez laquelle un peu de fatigue aurait amené des contractions très douloureuses qui se répétaient toutes les cinq ou dix minutes, sans produire, du reste, la dilatation du col.

Les neuf premiers jours, j’échouai avec plusieurs médications, lavements laudanisés, repos ; les lavements de chloral de 2 grammes, 2 fois le jour, soulagèrent durant deux jours ; je fis disparaître complètement les douleurs par des injections sous-cutanées de morphine, 1 centigramme matin et soir. La grossesse a continué et va prochainement arriver à terme.

Enfin nous signalerons l 'ascite, qui résulte soit d’une hydro-phlegmasie du péritoine, soit d’une simple gêne de la circulation ;

'L'hydramnios (Mangiagalli, R. Lee);

Un cas de rupture de Vutérus (Chaussier).

Bien souvent les fibromes utérins compliquant la grossesse retentissent sur l’état général. M. Guéniot(l) a noté dans une observation des accès fébriles revenant chaque jour et épuisant la malade. Joignons-y une altération profonde de la santé, de la céphalalgie, des vertiges, des palpitations fréquentes, de l’oppression au moindre effort; enfin, une pâleur spéciale et se rapprochant de la teinte jaune paille du faciès utérin et de la chloro-anémie. (Courty.)

2° Complications pendant V accouchement .

Nous ne reviendrons pas sur les anomalies de contraction de l’utérus, ni sur les présentations anormales dont nous avons fait une étude détaillée en traitant de l’in-

(1) Bull. Soc. de chir,, 1868.

fluence des fibromes sur l’accouchement. Nousne nous occuperons ici que de la rupture prématurée et spontanée des membranes, de la procidence du cordon et des membres, des ruptures utérines ; nous signalerons enfin quelques complications accessoires notées exceptionnellement.

A. Rupture prématurée et spontanée des membranes. — Vers la fin de la grossesse les contractions de l’utérus plus fortes et quelquefois pénibles pour la femme, sans toutefois être douloureuses, concourent à l’effacement du col, phénomène qui se complétera avec les premières contractions du travail.

La portion de l*œuf qui correspond à l’orifice interne agit en ce point, sous le nom de poche des eaux pour produire l’effacement du col et plus tard la dilatation de l’orifice externe. Mais pour cela, il faut que les membranes de l’œuf résistent aux pressions qu’elles supportent : à cette condition seule, se formera le coin liquide qui joue dans le mécanisme de l'accouchement un rôle si important. Or, il est d’observation que dans les cas où il existe des fibromes utérins compliquant le travail, la déchirure spontanée des membranes se fait d’une façon hâtive. Nous savons, en effet, que normalement la rupture de la poche des eaux ne se produit qu’au moment de la dilatation complète.

En compulsant nos tableaux, nous avons trouvé 24 cas de rupture prématurée et spontanée des membranes sur 307 observations, soit 1 sur 12,7 accouchements. La rupture s’est faite 4 fois avant terme, 2 fois au 7° mois de la grossesse (Auger, obs. 9 ; Cazin de Boulogne, obs. 49); 2 fois au 8e mois (Danyau, obs. 87; Moret, obs. 203), Cet accident a été noté 20 fois au terme de la gestati on : (Amand, obs. 13 Champney’s, obs, 58 ; Charpentier, obs. 59 ; Chan-

— 2lO —

treuil, obs. 63 ; Dupouy, obs. 73; Hecker, obs. 137 ; Ioannowsky, obs. 145 ; Kilian, obs. 150 ; Klaproth, obs. 155; Laroche, obs. 184 ; Mangiagalli, obs. 188; Magistel, obs, 193; Mayor, obs. 205; Martin, obs. 210; Pillore, obs. 231 ; The Practitioner, obs. 237 ; Storer, obs. 259 ; Stoltz, obs. 262; Tarnier, obs. 282 ; Waller, obs. 293).

Ce phénomène est-il intimement lié à l’existence des fibromes utérins? Nous ne le pensons pas, car on le retrouve toutes les fois qu’il existe une anomalie dans les facteurs de l'accouchement, quelle qu’en soit lacause.

Lorsque lafilière pelvi-génitale est rétrécie, que l’angustie résulte d’une altération des parties molles ou des parties dures, lorsque le fœtus est atteint d’hydrocéphalie ou que sa situation est vicieuse, lorsque le mode des forces expultrices est troublé, on voit se produire fréquemment la rupture prématurée et spontanée des membranes par un mécanisme sur lequel je n’ai pas à insister ici. Dans les cas de fibromes utérins compliquant l’accouchement, nous avons noté l’angustie pulvienne, les présentations anormales, l’anomalie des contractions utérines.

Cette rupture prématurée et spontanée des membranes n’a pas un intérêt purement spéculatif : il faut bien savoir que cet accident compromet souvent le salut de la mère et la vie de l’enfant.

En effet, n’oublions pas que la poche des eaux est l’agent de la dilatation : cette poche rompue sera remplacée par la partie fœtale qui se présente et qui va s’engager péniblement dans un canal plus ou moins rétréci. Que se passe-t-il alors ? Les contractions se répètent et deviennent tétaniques, la femme s'épuise et meurt si on n’intervient pas ou si on intervient trop tard : nous assistons à la forme de travail décrite plus haut et à laquelle la rupture

prématurée et spontanée des membranes n'est donc pas étrangère.

Cet accident a des conséquences immédiates qui compromettent rapidement l’existence du fœtus: c’est ainsi que l’écoulement du liquide amniotique, en permettant la rétraction de l’utérus, met obstacle aux échanges fœto-maternels par compression des vaisseaux ombilicaux, placentaires et utérins. Mais ce sont là des faits trop connus pour que je doive m’y appesantir.

Quels que soient les dangers qui relèvent de la rupture prématurée et spontanée des membranes, nous ne devons pas oublier que, dans les cas qui nous occupent, cet accident peut être considéré comme favorable, dans une certaine mesure, à la terminaison de l’accouchement; reste à savoir, si les avantages compensent les inconvénients.

B. Procidence du cordon ombilical . — La procidence du cordon ombilical plus rare que la rupture prématurée des membranes est survenue 13 fois sur 307, soit 1 sur 23, 6 : (Blot, obs.’ 16; Brown, obs. 20; Barnetche, obs. 42; Breslau, obs. 47; Hermann, obs. 131; Klaproth, obs. 156; R. Lee, obs. 160; Lever, obs. 178; Magistel, obs. 193; Moret, obs. 203 ; d’Outrepont, obs. 224 ; Thomas, obs. 287 ; Yeld, obs. 307).

Il m’est difficile de dire si les fibromes utérins favorisent beaucoup la procidence du cordon ombilical, carM. le professeur Depaul, dans ses cliniques, est arrivé à la proportion de 1 sur 116, Mazzoniàl sur 22, Stoltz à 1 sur 69 et •Mme Lachapelle à 1 sur 382. En présence de résultats si différents, il est malaisé de savoir où est la vérité. Cependant je serais porté à penser que les fibromes utérins doivent jouer un rôle dans la production de cet accident par le fait

des rétrécissements auxquels ilsdonnent lieu, par le fait des présentations vicieuses, des anomalies de contraction (Nœ gelei, et de la rupture prématurée des membranes.

C. Procidence des membres. — Je n’ai trouvé indiquée la procidence des membres qu’une seule fois par Danyau (obs. 87). Dans ce cas, il y eut déchirure spontanée des membranes au 8e mois avec procidence d’un pied et d’une main. Dans ma statistique, je n’ai tenu aucun compte de la procidence du bras dans les présentations de l’epaule, et des extrémités inférieures dans les présentations du siège.

D. Rupture de Vutérus. Nous ne saurions assez faire de restrictions à propos de cette complication. Loin de nous l’idée de mettre en doute les observations de certains auteurs; mais dans bien des circonstances, il nous paraît plus rationnel et plus vrai, d’attribuer au fait général de dystocie et aux manœuvres exercées, plutôt qu'au fibrome luimême, la déchirure des parois utérines.

Nauss ne cite pas moins de dix observations, Susserott, cinq, dans lesquelles il y eut rupture.

Dans le cas de Bezold (Siebolds Journal, f. Geb., II), outre le fibrome utérin, il y avait présentation du tronc; la version ne fut faite qu’au bout de treize heures. Dans celui de Ferguson, la rupture fut, à n’en pas douter, la conséquence de l’opération.

Dans l’observation de Shekleton, il est difficile de savoir quelle a été l’influence du fibrome. Après un travail de dixsept heures, on fit la perforation, puis l’éviscération, l’amputation d’un bras avec le crochet aigu.

Fabrice de Hilden, parle d’un accouchement dans le-

quel le travail duraitdepuis six jours : il trouva la malade agonisante. L’opération césarienne fut pratiquée. La matrice présentait une déchirure, à travers laquelle la tête de l’enfant passait dans l’abdomen. Le fibroïde, du volume d’une tête d’enfant, adhérant au col de la matrice, avait déterminé des contractions si violentes, que la rupture de l’utérus s’en était suivie.

A ces observations, Susserott ajoute les observations de Hildanus, de Bartholin, comme cas de fibromes ayant entraîné la rupture de l’utérus pendant l’accouchement.

Lambert y joint celles de Knoblochius, de Simon, de Scholzius : c’est là, ce nous semble, faire dévier la question considérablement, car dans ces derniers cas, il ne s’agit rien moins que de squirrhes. Certes, nous savons très bien qu’il fut un temps où le fibrome ne portait pas le nom qu’il a aujourd’hui et où toutes les tumeurs qui lui ressemblent étaient décrites sous le nom de tumeurs dures, squirrheuses. Aussi écarterons-nous tous les cas où le diagnostic ne fut pas très nettement formulé.

Cependant il faut excepter le cas de Vollmer (1), où la rupture de l’utérus fut spontanée. Nulle opération ne fut tentée sur le foetus.

E. Accouchement impossible. — A côté des cas de rupture de l’utérus nous devons placer immédiatement ceux dans lesquels Y accouchement ayant été impossible par les voies naturelles, mère et enfant sont morts. (Neuscher obs. 217 ; Mayor, obs. 206; R. Lee obs. J 62 ; Ingleby, obs. 148); Kiwisch, obs. 153).

Yoitgel parle, d’après Zeller, d'une tumeur qui, pendant

(1) Vollmer. Schmidt’s Jahrb, 1834, p. 28.

Lefour. 14

treize jours, empêcha la sortie du fœtus; elle adhérait au 'col de l’utérus et remplissait l'excavation pelvienne (Semeiol. obst., p. 59).

Dans un cas observé par Chaussier, où la tumeur avait le volume de la tête d’un enfant et occupait la lèvre postérieure du col, la mère et l’enfant moururent pendant le travail.

M. le professeur Depaul (1) cite un fait dont il a été témoin, lorsqu’il était chef de clinique de Dubois : un fibrome de l’utérus rendit l’accouchement impossible, et la malade mourut sans que la désobstruction ait pu s’opérer.

Nous avons déjà vu que dans l’observation de Dupouy, la grossesse s’était compliquée d’œdème des membres inférieurs, cl' albuminurie et cV éclampsie : les attaques reparurent trois ou quatre fois pendant le travail. A côté de ce cas, signalons un cas observé par Henry Madge (Society’s Transact , Y, xiv) où les convulsions apparùrent pendant l’accouchement; mais ce ne sont là que de simples coïncidences et non des complications directes des tumeurs fibreuses de l’utérus.

3° Complications pendant la délivrance.

Les accidents de la délivrance peuvent se borner à trois principaux :

A. Rétention du placenta. — Elle peut être la conséquence soit d’un défaut de décollement, soit de l’absence ou de 1 insuffisance des contractions utérines, soit d’adhérences

(i) Bull. Suc. de chir.

trop intimes entre le placenta et l’utérus, le placenta et la tumeur (voir : Influence des tumeurs fibreuses sur la délivrance). Les résultats de cette rétention dans les cas de tumeurs fibreuses sont les mêmes que dans les cas ordinaires (voir : Complications pendant les suites de couches).

B. Inversion de V utérus. Elle résulte souvent des tractions immodérées que l’on exerce sur le cordon ombilical. Mais dans certaines circonstances elle peut être spontanée et dépendre du point d’insertion d’un fibrome plus ou moins volumineux au fond de l’utérus. Elle s’annonce ordinairement par une douleur déchirante, suivie de collapsus et d’hémorrhagies, parfois excessivement graves (voir : Diag. des fibr. utér. et de l’inversion). Dans d’autres cas, elle peut passer inaperçue et n être révélée qu’à l’autopsie, comme dans le fait de M. Tarnier (obs. IV). et dont nous donnons ci-après la figure.

C. Hémorrhagies. — Très communes à ce moment-là, les hémorrhagies sont dues, outre les complications que nous venons de citer, à l’impossibilité mécanique dans laquelle est l’utérus de se rétracter complètement et, par là même, d’obturer l’orifice béant des vaisseaux. L’hémorrhagie peut être soudaine, foudroyante après la délivrance et déterminer la mort instantanément. Dans un cas cité par M. larnier (Bull. Soc. de cliir., 1868) la mort est survenue par suite d’hémorrhagie causée par un fibrome voisin du placenta.

Dans une observation de Chaussier, le placenta était inséré sur une tumeur interstitielle et la malade mourut d'hémorrhagie.

Le même résultat a été noté dans un cas de tumeurs

fibro-cartilagineuses interstitielles par d’Outrepont obs. 223 ; R. Lee; obs. 164; Ashwell obs. 1.

Fig. 9. — Inversion partielle due à un fibrome sous-muqueux.

A côté de ces hémorrhagies, d’une gravité extrême, il en est de légères, mais continuelles et durant un temps variable. Elles se produisent très rarement dans les cas de tumeurs fibreuses sous-péritonéales, fréquemment dans les cas de fibromes interstitiels, parce que les noyaux fibreux situés dans l’épaisseur des parois utérines empêchent le raccourcissement complet des fibres de* l’organe, généralement dans le cas de tumeurs sous-muqueuses, opposant par leur masse un obstacle insurmontable à la rétraction de l’utérus.

Parmi les cas d'hémorrhagies qui se sont déclarées au moment de la délivrance, mais qui n’ont pas entraîné un

dénouement fatal, du moins immédiat, nous citerons: Bailly, obs. 31 ; Byrne, obs. 35; Ferguson, obs. 95; Grière, obs, 117 ; Hecker, obs. 136; Klaproth, obs; 156; Kuchenmeister, obs. 159; Macfarlane, obs. 204 ; Radford, obs. 242 ; Thoumain, obs. 289.