INFLUENCE DES FIBROMES UTÉRINS SUR LES SUITES DE COUCHES

Après la délivrance, la femme entre dans la période des suites de couches et se présente à nous sous des aspects variables. M. le professeur Depaul a donné dans ses « Leçons de clinique obstétricale » un tableau saisissant des différents états dans lesquels peut se trouver l’accouchée.

« Les unes, sont calmes, souriantes, heureuses de leur délivrance. Il semble qu’elles viennent d’accomplir une fonction facile qui n’a eu qu’un très faible retentissement sur leur état général. Le faciès est à peine plus coloré que dans 1 état normal ; les yeux vont doucement de l’accoucheur à l’enfant auquel on donne les premiers soins ; elles sont tout à la joie d’être délivrées d’une grande préoccupation, elles sont heureuses de n’avoir plus rien à craindre, et les premiers cris de l’enfant n’éveillent en elles que d’agréables prévisions d’avenir. Chez ces femmes, la température de la peau est restée normale ; le pouls est calme, plein, les pulsations se succèdent, 70,72 ou 80 fois par minute. Si vous les interrogez, elles répondent qu’elles se trouvent bien, qu’elles n’ont plus ni mal dans le ventre, ni dans les reins, et que, sauf une cuisson un peu vive des organes génitaux externes, elles n’ont rien â signaler de particulier; chez quelques-unes même, quelques tiraillements d’estomac leur rappellent qu’elles n’ont pris aucun aliment depuis quelque temps, et l’une de leurs

premières préoccupations sera de savoir quand il leur sera possible de prendre quelque nourriture. ,

D’autres femmes présentent un aspect tout différent. Etendues lourdement sur le lit de travail, il semble que toutes leurs forces aient été employées dans les dernières périodes de l’accouchement. Le visage quelquefois est pâle et couvert de sueurs abondantes, qu’elles n’ont pas la force d’essuyer; le pouls, calme, lent, quoique plein ; le ventre souple, dépressible, sans douleur; l’utérus bien rétracté. C’est avec peine qu’on obtient d’elles qu’elles remuent un peu les jambes, qu’elles se soulèvent pour laisser passer un linge sous le siège ; le moindre mouvement est extrêmement pénible, difficile, quelquefois impossible. Elles sont sans force, sans réaction, présentant la lassitude à son plus haut degré.

Chez d’autres, enfin, la face est rouge, vultueuse, les yeux sont brillants, quelquefois avec des ecchymoses sous-conjonctivales déterminées par les violents efforts de la dernière période; la peau est chaude, brûlante, humide, couverte de sueur; le pouls rapide et plein, la parole brève, entrecoupée; les bras, les mains, les jambes sans cesse en mouvement. Ce sont des femmes dont la dernière période du travail a été pénible et dont le système nerveux conserve, même après l’accouchement, un état de surexcitation qui n’est pas sans inspirer quelque inquiétude. »

Lorsque l’accouchement s’est compliqué de fibromes utérins, nous pouvons retrouver ces trois états cliniques décrits par M. le professeur Depaul. Les femmes dont l’utérus ne porte qu’une ou deux petites tumeurs sous-péritonéales situées à la partie supérieure, se trouvent, le plus souvent, après le travail dans des conditions aussi favorables que s’il n’existait rien d’anormal ; mais si des corps

fibreux interstitiels multiples, ont envahi le tissu utérin, si une tumeur volumineuse remplissant l’excavation pelvienne, a longtemps arrêté la marche du travail, la malade se présente à nous sous l’aspect indiqué en dernier lieu. En somme, l’état dans lequel se trouve l’accouchée est subordonné aux difficultés plus ou moins considérables de l’accouchement.

Nous avons vu que, pendant la grossesse, les fibromes subissent des modifications considérables dans leur texture, leur volume et leur consistance. Les fibres musculaires, qui entrent dans la constitution de ces néoplasmes, s’hypertrophient au même titre que les fibres propres de l’utérus (pl. II, fig. 1 et 2); les tumeurs amollies en partie ou en totalité présentent une augmentation de volume, parfois très marquée. Immédiatement après l’accouchement, commence un travail en sens inverse, un travail de régression semblable à celui qui ramène l’utérus à ses dimensions normales. Mais il est un point qu’il importe de noter c’est l’apparition, après la délivrance, de fibromes passés inaperçus pendant la grossesse. Nous nous rappelons, en effet, que certaines tumeurs interstitielles ou sousséreuses, à large base, s’étalent souvent à la surface de l’utérus et ne sont appréciables que pendant les contractions indolores. Après l’expulsion du fœtus, la rétraction et les contractions de l’organe les font saillir davantage et tendent à les pédiculiser. A ce moment, on peut sentir très nettement ces néoplasmes à travers les parois abdominalesdépressibles. Dans ces conditions, la palpation peut déterminer une certaine douleur, qu’il est fort difficile de localiser, et on en est le plus souvent réduit à se demander si cette douleur tient à une inflammation du péritoine, de

l’utérus ou de la tumeur elle-même, sans pouvoir résoudre la question. Mais, généralement, tout rentre bientôt dans l’ordre, et commence alors l’atrophie, la résorption des tumeurs par dégénérescence graisseuse, ainsi que nous l’avons indiqué à propos de l’existence extra-physiologique des fibromes utérins. Nous ne saurions trop insister sur ce processus, car en favorisant sa production nous pouvons mettre la femme à l’abri de dangers ultérieurs. Ce fait clinique a été noté par un grand nombre d’auteurs, ainsi qu’on pourra s’en convaincre en se reportant aux indications ci-après : (Alling, obs. 11 ; Brauss, obs. 22; Otto Brau, obs. 26; Cazin de Boulogne, obs. 49; Charpentier, obs. 59; Cazeaux, obs. 61; Casati, obs. 64; Chiara, obs. 65; Dupouy, obs. 73; Depaul, obs. 79; Foch, obs. 92 et 93; Guéniot, obs. 122; Homolle, obs. 138; Hardie, obs. 140; Llyod Roberts, obs. 168; Lorain, obs, 169; Montgomery, obs. 194; Madge, obs. 198; Playfair. obs. 234; Scanzoni, obs. 180; Tyler Smith, obs. 238; Vidal, obs. 294; Aïkin, obs. 4; Grontnann, obs. 105; Ingleby, obs. 149; Lever, obs. 174 et 175; Oldham, obs. 221).

N’oublions pas que la constitution histologique des fibromes utérins a une influence sur le degré d’atrophie que ces néoplasmes sont appelés à subir. Telle tumeur composée à peu près uniquement de fibres musculaires diminuera au point d’échapper à toutes lesinvestigations du clinicien ; mais il restera toujours une quantité notable de tissu connectif dont la disparition complète ne saurait avoir lieu. Telle autre tumeur, au contraire, presque exclusivement constituée par du tissu fibreux, conservera, àpeu de chose près, le volume qu’elle avait, avant et pendant la grossesse.

Lorain et Playfair ont cité des cas dans lesquels les fi-

bromes s’hypertrophiaient pendant la grossesse pour reprendre après l’accouchement leur volume primitif et cela dans plusieurs grossesses successives. Plus rares sont les faits danslesquels, le corps fibreux ayant augmenté de volume pendant la gestation a disparu après l’accouchement pour ne plus reparaître, dans une nouvelle grossesse, comme l’ont noté Lôhlein (1) et Kauffmann (2).

Quelquefois on a signalé dans les suites de couches, plus ou moins longtemps après l’accouchement, la descente des tumeurs fibreuses sous la seule influence des contractions utérines : (Breidembach, obs. 29; Bailly, obs. 31; Beatty, obs. 40; Churchill, obs. 48; Moreau obs. 207; Priestley, obs. 226).

La même cause peut déterminer une véritable énucléation en faisant éclater la couche musculaire peu épaisse qui recouvre la tumeur (Depaul) ainsi que cela a eu lieu dans le fait suivant (3) et dans quelques autres rappelés par M. le professeur Depaul à la Société de chirurgie.

Observation XXIX.

Corps fibreux de la matrice expulsé après le travail de l’accouchement.

Dame âgée de 30 ans, habituellement bien réglée, a déjà eu trois grossesses, trois accouchements à terme; les grossesses ont été pénibles ; il existait pendant leur durée des varices très-développées.

Les dernières règles sont venues du 10 au 15 juillet 1867. Trois mois avant ce quatrième accouchement, on a observé de l’anasar-

(1) Lôhlein. Zeit f. geb. unû. gynâk I, 1877.

(2) Kauffmann. Monat. f. geb, 1862.

(3) Communication de M. le professeur Depaul à la Soc. de chirurg., 27 mai, 1868, au nom de M. leDr Faliu.

que et de l’ascite lesquels ont disparu un mois avant l’accouchement, à la suite d’évacuations d’urine extraordinairement abondantes.

15 avril 1867. Quelques glaires; quelques douleurs.

Le 16. A 11 heures, soir. Le véritable travail commença; les membranes intactes furent rompues. Quelques instants après, accouchement d’une fille peu volumineuse, mais bien portante.

La délivrance fut facile, mais lorsqu’elle fut terminée, M. Faliu introduisit la main dans l’utérus pour extraire les caillots, il trouva alors un corps dur, lisse, glissant, qu’il ne put saisir.

L’absence de tout accident, engagea à temporiser. Les jours suivants, la malade éprouva quelques malaises et expulsa quelques petits caillots. Le toucher fut pratiqué tous les jours, et on constata que le col reprenait sa forme habituelle.

Les lochies étaient fétides ; il existait un peu de douleur dans la fosse iliaque droite. Pouls, 80.

Le 20. Quatre jours après l’accouchement, sans qu’il y eut eu de douleur vive, ni hémorrhagie, une tumeur volumineuse fut expulsée.

Cette tumeur était complètement sessile et entière ; elle était entourée d’une couche mince de tissu cellulaire, lâche, plus dense dans quelques endroits; quelques sillons, sans direction régulière, creusaient sa surface.

Cette tumeur, grosse comme le poing, était rougeâtre, un peu aplatie sur ses deux plus grandes faces, plus longue que large; les deux extrémités sont légèrement arrondies et inégales entre elles; ce serait donc, par la forme, une espèce de cône tronqué et aplati.

Cette tumeur, examinée par M. Robin, était un corps fibreux type, mutilobé, composé en grande partie de fibres musculaires de la vie végétative, avec cloisons de tissus lamineux entre chaque lobe. Avec les fibres musculaires se trouvent associées, comme à l’ordinaire dans chaque lobe, des fibres de tissu cellulaire ou lamineux et une certaine quantité de matière amorphe.

Dans d’autres circonstances, il s’est fait autour de la tumeur un travail de désagrégation qui facilita son expul-

sion : (Champney’s, obs. 58; Rankin, obs. 258; Schneider, obs. 264; Susserott, obs 279). Dans le fait de Kuchenmeister, (obs. 159, on vit), 43 jours après l’accouchement, s’écouler du vagin un liquide mêlé à des masses gangréneuses. Le jour suivant, toute la tumeur sortit, large, aplatie : elle pesait 515 grammes, et mesurait 24 centimètres de longueur, sur 18 centimètres de largeur.

A côté de cela, il existe une gangrène propre de la tumeur résultant soit d’un état inflammatoire antérieur, soit d’un traumatisme lié à l’accouchement ou à une intervention ; quelquefois aussi, ce phénomène est dû au seul effet de l’air atmosphérique. Mais, ce sont là deux processus absolument distincts, et qui, au point de vue . des conséquences qu’ils entraînent, ont une importance différente. Comme exemples de gangrène de la tumeur, nous renvoyons aux observations de : (Barnetche, obs. 42; Habit, obs. 127; Horwitz, obs. 141, 142, 143, 144; Ingleby, obs. 146 et 148 ; Lumpe, obs. 170 ; Polaillon, obs. 240 ; Robinson, obs. 256: Spiegelberg, obs. 267; Tarnier, obs. 282; Yeyssière, obs. 299).