CONDUITE A TENIR

1°) Avant la conception. — Les résultats que nous de venons de consigner dans l’étude du pronostic ne peuvent laisser le moindre doute dans l’esprit du chirurgien, et Blandin disait judicieusement : « Il importe aux jeunes femmes qui ont des corps fibreux de l’utérus de ne pas devenir enceintes; d’abord, parce que le plus souvent elles auraient à supporter les périls de l’avortement et ensuite parce que, si l’enfant venait à terme, la tumeur fibreuse pourrait apporter des obstacles considérables à l’accouchement. » Telle était aussi l’opinion de Bayle, qui, voulait « qu’on conseillât aux malades affectées de corps fibreux de renoncer à l’espoir de devenir mères. » Dans une observation d’avortement lié à l’existence de tumeurs fibreuses, M. le professeur Depaul dit : « Mieux conseillée, cette malade ne se fût point mariée. »

Nous n’avons pas grand’peine à nous rallier à l’opinion des auteurs que nous venons de citer. Cependant il ne faut pas oublier que la mission de l’accoucheur est, en pareil cas, extrêmement délicate, et que c’est s’assumer une lourde responsabilité que de condamner une femme au célibat. Aussi pensons-nous qu’il sera toujours bon, sinon indispensable de faire partager cette responsabilité par des confrères éclairés. On devra tenir le plus grand compte, avant de formuler une opinion, du volume et du nombre

des tumeurs, de leur situation et de leur siège anatomique. Encore ne doit-on pas oublier que, dans les cas mêmes les plus favorables en apparence, la prédisposition aux hémorrhagies, la tendance de la tumeur à s’accroître avec la grossesse, la fréquence et les dangers de l’avortement, sont des éléments qu’il ne faut pas négliger. Enfin on doit toujours avoir présente à l’esprit la série des faits malheureux dans les cas où ni la grossesse, ni l’accouchement n’ont été entravés. Mais le plus souvent le médecin se trouve en présence d’un fait accompli ; il n’a plus qu’à en atténuer les trop tristes conséquences.

2°) Pendant la grossesse. — En effet, les tumeurs fibreuses peuvent parfois acquérir un volume considérable, sans que la femme en ait jamais été sensiblement incommodée. Les règles ont pu être un peu plus abondantes, l’émission des urines et l’excrétion des matières un peu plus difficiles, surtout au moment de la menstruation (Depaul, Guyon); mais ces phénomènes ne suffisent généralement pas à attirer l’attention des malades. Aussi, sans soupçonner le danger qui les menace, les femmes se marient et une grossesse survient. Quelle doit être la conduite de l'accoucheur? Il importe tout d’abord d’être renseigné aussi exactement que possible, comme précédemment, sur le volume et le nombre des tumeurs, sur leur situation par rapport aux divei s segments de l’utérus, surleursiège anatomique. Mais si après un examen minutieux, nous nous sommes convaincu que, selon toutes probabilités, l’accouchement ne présentera aucune difficulté, notre devoir est alors de faire tous nos efforts pour conduire la grossesse à terme. Nous savons que les fibromes utérins déterminent assez fréquemment une fausse couche ; il faut donc se tenir

prêt à parer aux accidents et à contre-balancer l’influence des causes prochaines de l’avortement, c’est-à-dire de l’hémorrhagie et de la contraction utérine. Le repos absolu dans le dérubitus horizontal aux époques correspondantes à la période menstruelle, des boissons fraîches, une nourriture légère suffiront dans bien des cas à prévenir tout accident. Mais supposons qu’il sq fasse une rupture vasculaire, que l’utérus entre en contraction. On devra immédiatement avoir recours aux moyens que nous venons d’indiquer, et employer en même temps les opiacés, sous forme de laudanum en lavements et à haute dose, ou sous forme de chlorhydrate de morphine en injections sous-cutanées, médication qui, dans la plupart des cas, donnera les meilleurs résultats. C’est ainsi qu’on pourra lire, au n“238de nos tableaux, une observation deM. Peter, dans laquelle des menaces d’avortement cédèrent à l’emploi du repos et des opiacés. Il s’agit d’une femme atteinte de tumeurfibreuse quifut prise, au 4e mois de sa grossesse, d’hémorrhagies inquiétantes et de douleurs très intenses. Grâce à la médication dont nous venons de parler, les accidents furent conjurés et la femme accoucha spontanément et à terme d’un enfant vivant, malgré le développement considérable de la tumeur sous l’influence de la grossesse.

Mais il faut bien savoir que l’avortement se produit souvent, malgré le traitement le mieux compris et le mieux dirigé : il existe au niveau de l’utérusune épine dont l’ablation seule, semble devoir permettre une grossesse à terme.

Alors se pose la question de l’intervention chirurgicale pendant la grossesse. Nous n’avons pas à étudier ici l’influence réciproque de la grossesse et du traumatisme; aussi ne ferons-nous qu’indiquer ce qui a trait directement à

notre sujet. Dans le remarquable rapport (1) de M. le professeur Yerneuil au Congrès de Genève en 1877, nous lisons ce qui suit : « 11 faut s’abstenir autant que possible dans les affections que le gravidisme n'influence pas, et qui, réciproquement, ne compromettent qu indirectement la grossesse et la parturition. » Nous avons montré l’influence directe de la grossesse sur les tumeurs fibreuses, et c’est précisément pour nous opposer à l’action fâcheuse des fibromes utérins sur la grossesse que nous nous proposons d’intervenir. Nous sommes donc bien autorisé, au nom des lois qui régissent la bonne chirurgie, à enlever, durant la gestation, ce qu’on peut appeler le corps du délit.

Cependant, nous ne saurions accepter, à l’exemple de certains chirurgiens, une intervention aussi grave que celle qui consiste à faire la gastrotomie pendant la grossesse. Nous limiterons notre intervention aux cas dans lesquels la tumeur est accessible, par les voies naturelles ; aux cas dans lesquels la tumeur implantée sur le segment inférieur de l’utérus, s’engage, grâce â un pédicule plus ou moins long, dans la cavité cervicale pour arriver dans le canal vaginal et même à l’orifice vulvaire.

Selon que ces tumeurs sont sessiles ou pédiculées, le procédé opératoire doit nécessairement varier.

Dans le premier cas, c’est à l’excision qu’il faut avoir recours, et l’on se servira soit du bistouri, soit des ciseaux, soit de l’écraseur linéaire; dans le second cas, on pourra avantageusement employer laligature etsurtout la ligature suivie de l’excision. La cautérisation, le broiement, l’arrachement, ont de nombreux inconvénients qui nous les font rejeter. Ces moyens peuvent, en effet, déterminer des se-

(1) loc, cit.

cousses, des tiraillements qui ne peuvent qu’augmenter l’irritation dont la matrice est le siège.

Dans une observation à laquelle j’ai déjà fait allusion, M. le Dr Larcher fit, au cinquantième jour de la grossesse, l’excision d’un fibrome implanté sur la paroi antérieure de la cavité du col et la malade accoucha à terme d’un enfant vivant. (Evans, obs. 90 ; Hanck, obs. 134 ; Lever, obs. 177 ; Merriman, obs. 192-, Oldham, obs. 219; West, obs. 295) ; rapportent des faits semblables. Dans tous ces cas, si ce n’est dans celui de Hanck, la grossesse put aller à terme, l’enfant naquit vivant et la mère guérit. La malade de Hanck présentait trois fibromes développés dans la cavité cervicale, l’ablation en fut successivement pratiquée à quelques jours de distance ; l’avortementne sefit que huit joursaprès l’excision de la dernière tumeur et la mère guérit. 11 est intéressant de noter que dans tous ces faits, l’intervention chirurgicale fat motivée par des hémorrhagies abondantes qui, selon toutes probabilités, auraient fini par amener une fausse couche ou la mort de la mère. La malade de Lever était dans une anémie profonde.

Larcher, Hanck et West eurent recours à l’excision; ilsne disent pas que les tumeurs fussent pédiculées.

Evan, Lever, Merriman firent la ligature et Oldham la torsion du pédicule.

Les tumeurs sous-muqueuses du fond de l'utérus échappent à notre action pendant lagrossesse et des avortements répétés peuvent en être la conséquence, sans qu’il noussoit possible d’intervenir utilement.

Ce que nous venons de dire destumeurssous-muqueuses s’applique également aux tumeurs interstitielles. L’énucléation. qui serait le- procédé opératoire à employer en pareille circonstance, n’a été pratiqué qu’une seule fois

pendant la grossesse par Grimsdale (obs. 184); l’avortement ne s’en produisit pas moins, mais la malade se rétablit. Quant aux fibromes sous-péritonéaux, ils n’amènent l’avortement que d’une façon exceptionnelle, et cela est d’autant plusheureux que nous ne saurions nous décider, comme je le disais plus haut, à l’ablation de ces tumeurs. Telle est la conduite à tenir dans les cas où les tumeurs, qui nous occupent, ne peuvent faire craindre de sérieuses difficultés au moment du travail. Eviter l'avortement doit être notre un;que préoccupation : nous verronsla conduite qu’il faut tenir en pareille circonstance.

Nous devons rechercher actuellement ce qu’il convient de faire, quand le résultat de notre examen nous porte à penser que l’accouchement à terme sera très difficile ou impossible.

Quelques auteurs, assimilant l’obstruction de la filière pelvienne par des tumeurs fibreuses à un rétrécissement osseux, ont pensé que la conduite à tenir devait être la même dans les deux cas et ils se sont préoccupés de poser les indications et contre-indications de l’avortement provoqué et de l’accouchement prématuré artificiel.

Or, il est facile de voir par les détails dans lesquels nous sommes entré à propos de l’accouchement, que les rétrécissements dus à des viciationsdu bassinet les obstructions de l’excavation par des tumeurs fibreuses, ne peuvent être comparés. L’angustie pelvienne résultant d’une altération des parties dures est immuable ; il n’en est pas de même, quand l’étroitesse du canal pelvi-génital tient à la présence de tumeurs même très volumineuses. En effet, ces tumeurs qu’elles soientutérines ou abdominales peuventsedéplacer, elles peuvent remonter au-dessus du détroit supérieur ou poussées au dehors par la partie fœtale qui se présente,

permettre l’accouchement spontané. D'autre part, nous verrons que l’accoucheur peut parfois aider la nature et dégager le canal pelvien par la réduction de la tumeur ou par son ablation.

En présence de ces faits, nous ne. pensons pas qu’on puisse se croire autorisé à provoquer l’avortement ou l’accouchement prématuré. Ashwell conseilla l’accouchement prématuré artificiel dans les cas de tumeurs fibreuses compliquant la grossesse ; mais c’était pour mettre lafemme à l’abri des dangers d’un ramollissement putride qui, selon lui, se produisait dans les derniers mois de la grossesse. Nous accepterions volontiers cette indication, si elle était fondée, mais il est démontré aujourd’hui que les craintes de l’auteur anglais sont purement illusoires, et que le ramollissement ne peut être que favorable à la terminaison de l’accouchement. Cette opinion est celle d’Ingleby qui s’éleva contre les idées de son compatriote, c’est encore celle de Ch. West, de M. le professeur Depaul, de M. le Dr Guéniot et de tous les auteurs modernes qui se sont occupés de la question.

Cependant Barnes semble penser autrement, car il dit : « Les fibroïdes ouïes myomesdes parois utérines ont souvent des conséquences désastreuses sur la grossesse, ils gênent le développement normal de l’utérus et, par suite, amènent des hémorrhagies et l’avortement. C’est peut-être heureux, car l’accouchement dans les derniers mois de la grossesse est encore plus dangereux. »

Nous ne saurions toutefois rejeter d’une façon absolue l’avortement provoqué et l’accouchement prématuré, car ces deux opérations seules peuvent, dans certaines circonstances, conjurer un péril imminent.

Tel est le cas où M. le professeur Depaul dut provoquer

l’avortement par suite d’accidents d’étranglement interne. (Voir complications pendant la grossesse.)

D’autre part, les résultats fournis par ces deux opérations ne sont pas très encourageants : sur huit avortements provoqués, consignés dans nos tableaux, deux femmes succombèrent ; sur cinq accouchements prématurés artificiels, la mort a été notée une fois, et dans un cas la terminaison n’est pas indiquée; quant aux enfants, quatre sont nés morts. Mangiagalli, raisonnant sur six cas d’accouchements prématurés, spontanésou provoqués, a noté quatre fois la mort de la mère, mais les résultats de cet auteur ne sauraient être concluants, car il fait entrer dans sa statistique, des cas d’accouchements prématurés spontanés dont il n’aurait pas dû tenir compte.

« Dans nos statistiques, dit M. le Dr Tarnier, je n’ai rencontré qu’un cas d’accouchement prématuré artificiel provoqué par moi : la mère a guéri, l’enfant a succombé pendant l’extraction. La science est donc loin d’être faite sur ce point. D’une manière générale, on peut dire que l’accouchement prématuré est une opération admirable ; mais ici on peut se demander si, en provoquant l’accouchement, on ne se prive pas des bénéfices qui résultent des modifications subies par le segment inférieur de l’utérus à la fin de la grossesse... Quant à l’avortement provoqué, je me bornerai à dire qu’on doit le réserver pour les cas où des accidents graves menacent la vie de la mère, ainsi que M. Depaul en a cité un exemple. »

Nous terminerons ce que nous avions à dire de la conduite à tenir pendant la grossesse, en publiant une observation récente de M. le Dr Wasseige, de Liège. Cet auteur a cru ne pas devoir différer son intervention jusqu’au moment de la viabilité du fœtus, et à quatre mois et demi

de grossesse, il a fait l’opération de Porro. Cinq jours après l’opération, la femme succombait.

Observation xxvii.

Fibromyome kystique volumineux de l’utérus. Grossesse de cinq mois. Hystérotomie. Traitement intra péritonéal du pédicule, après avoir fait l’hémostase au moyen de ligatures perdues. Mort de la femme au commencement du sixème jour ; par M. le Dr Wasseige, correspondant, à Liège.

Mme Tr..., née T..., 35 ans, accoucheuse, demeurant à H... Saint-S..., s’est aperçue, il y a quatre ans, qu’elle portait dans le côté gauche du bas-ventre une tumeur ayant à peu près le volume d’un poing. Cependant, jusqu’à la fin de l’année 1878, elle n’a pas éprouvé de douleurs sérieuses. Ses règles, qui s’étaient montrées pour la première fois à l'âge de 13 ans et demi, avaient toujours été régulières et d’un,e moyenne de quatre jours, jusqu’au mois de novembre 1878, époque à laquelle elles ont, pour la première fois, cessé de paraître. A partir de ce moment, la malade présenta plusieurs fois les symptômes d’une péritonite partielle.

Au mois de mars 1879, elle fit une fausse couche de trois mois et demi, à la suite de laquelle survint une métrite. Les menstrues ont alors repris leurs cours sans rien présenter de particulier; elles ont cessé de nouveau au mois d’octobre 1879. A partir de cette époque, le ventre qui avait augmenté insensiblement, a pris un grand développement, tant par l’accroissement rapide de la tumeur que par son élévation vers la région hypogastrique.

Depuis deux mois et demi, la malade a éprouvé des douleurs sourdes presque continuelles dans le ventre, avec exacerbations excessivement violentes. En même temps, l’appétit, qui avait toujours été bon, a considérablement diminué et les repas ont été souvent suivis de vomissements; enfin, la position horizontale est devenue pénible et la respiration gênée. Les urines sont mal gardées; la miction est fréquente et quelquefois douloureuse. Constipations, nuits mauvaises.

Voici dans quel état nous avous trouvé Mm0 T..., lorsque nous

Lefour. ^

l’avons vue, le 2 mars 1880 : elle était assez faible, un pen amaigrie, le pouls était normal; le décubitus dorsal presque impossible; respiration un peu gênée.

Nous avons constaté, à l’inspection, que la région abdominale était très volumineuse, non globuleuse, et qu’au-dessous de l’ombilic, il y avait une dépression marquée occupant principalement le côté droit du ventre.

Le palper faisait reconnaître une tumeur énorme qui dépassait l’ombilic de cinq travers de doigt dans la ligne médiane. Cette tumeur s’étendait à droite et à gauche et occupait les deux flancs. Elle descendait à cinq travers de doigt environ au-dessous de la cicatrice ombilicale, sur la ligne médiane, un peu plus bas adroite et surtout à gauche ; de sorte que sa forme se rapprochait sensiblesensiblement de celle d’un cœur de carte à jouer, renversé et légèrement incliné vers la gauche. On ne sentait pas de pédicule.

La tumeur était mate à la percussion et assez dure au toucher; la résistance était analogue à celle des corps fibreux. L'auscultation ne donnait aucun renseignement.

En-dessous de la tumeur, 'au niveau de la dépression que nous avons signalée plus haut, on observait de la matité, mais la résistance était moindre que partout ailleurs; cependant, pas de fluctuation.

La peau du ventre n’offrait rien d’important à noter ; elle glissait assez facilement sur la tumeur ; celle-ci paraissait cependant avoir contracté quelques adhérences vers la partie supérieure.

Au toucher vaginal, on trouvait le col reporté un peu en avant, présentant le ramollissement physiologique de la grossesse dans plus de la motié inférieure de la portion sous-vaginale. Dans le culde-sac antérieur, on sentait nettement la tête du fœtus, à laquelle on pouvait faire subir le ballottement.

La femme n’avait pas encore senti les mouvements actifs de l’enfant.

Les déplacements imprimés à la tumeur étaient transmis au col.

Les seins étaient un peu turgescents. Le mamelon était jaunâtre et l’aréole portait des tubercules de Montgomery. L’expression ne faisait pas sortir du liquide du mamelon.

Diagnostic. Tumeur fibreuse sous-péritonéale insérée par un pédicule large à la région antéro -latérale du côté gauche de buté-

rus, et grossesse de quatre mois et demi environ. Quelques adhérences.

Plan d'opération. En présence de la gravité de la position, c’està-dire du développement rapide de la tumeur, de la possibilité de la déchirure de l'utérus ou d’un avortement pouvant amener une hémorrhagie grave ou bien encore une hémorrhagie interne, 4 fallait nécessairement arrêter la marche de la grossesse; il fallait ou bien faire l’avortement d'abord et pratiquer plus tard l’hystérotomie, ou bien exécuter d’emblée l’opération de Porro.

Le doute, comme on le voit, n’était guère possible. En effet, dans l’état particulier où se trouvait la matrice, celle-ci pourrait-elle, après la ponction des membranes, se contracter assez pour- expulser le fœtus d’abord, le délivre ensuite ; puis revenir sur elle-même de manière à empêcher une hémorrhagie mortelle? Rien n’était moins probable que cette éventualité ; aussi nous sommes-nous arrêtés à faire d’emblée l'hystérotomie sans avortement préalable.

Quant à la marche à suivre dans l’opération, nous avons résolu de la pratiquer en adaptant la modification du professeur Miiller de Berne, au procédé de Poiro, laquelle consiste, en général, à amener l’utérus à l’extérieur, et, dans le cas particulier qui nous occupe, l’utérus et la tumeur; ensuite, si nous en trouvions la possibilité, de réduire dans l’abdomen le pédicule de l’utérus, après l’avoir fermé par des sutures profondes et des sutures superficielles, en nombre suffisant pour empêcher tout suintement sanguin ou purulent.

Cette dernière partie du plan nous avait été soumise par le Dr Van den Bosch, assistant de la Clinique obstétricale de Liège, à son retour d'une excursion à Bonn et à Berlin. C’est la manière de Schrôder, de Berlin, dans les extirpations de l’utérus ; Litzmann l’avait pratiquée sur un utérus gravide, à Kiel, en 1879, mais sans succès, ce dontM. Van den Bosch n’avait pas connaissance.

Le Dr Welponer, qui rapporte l’observation de Litzmann, croit que le procédé de Schrôder évite d’avoir, à l’extérieur, une plaie pouvant devenir le point de départ de l’infection.

Le Dr Van den Bosch croyait, en outre :

1° Pouvoir éviter complètement les tiraillements, qui étaient plus à craindre ici que dans l’ovariotomie, parce que le pédicule est toujours court et large ;

2° Pouvoir rendre la cicatrice abdominale plus étroite et diminuer les probabilités d’une hernie ;

3° Pouvoir éviter une fistule ;

4° Enfin obtenir une cicatrisation complète en une dizaine de jours.

Notre plan arrêté, nous conseillâmes à la malade de se soumettre à l’hystérotomie et, eu égard aux circonstances, à le faire sans tarder.

Mme T..., s’étant déclarée prête à supporter l’opération, nous la fixâmes au 18 mars.

Le 17. Administration d’un purgatif.

Le 18, jour de l’opération, la patiente nous dit qu’elle a remarqué des mouvements actifs de l’enfant.

La tumeur dépassait maintenant l’ombilic de six travers de doigt; de plus, à droite et en bas, dans la dépression indiquée plus haut, on sentait une fluctuation qui fit croire un instant à l’existence d’un kyste. C’était le globe utérin, plus développé qu’il ne l’est ordinairement à cinq mois de grossesse, dont les parois très amincies donnaient cette sensation.

La patiente était très courageuse et dans de bonnes conditions pour affronter la grave opération à laquelle elle allait se soumettre.

Elle fut faite en présence de M. le Dr Van den Bosch, assistant à la Clinique des accouchements, qui nous a servi d’aide principal et de MM. Gaspard, chef de Clinique des accouchements, Teuven, Rigaux, Humblet, Marique, Lhoest et Boland, étudiants en médecine à l’Université de Liège et le Dr Willem, de Houtain-Saint-Siméon.

Opération. — Pratiquée le 18 mars. Mort de la malade le 23 à 7 heures du matin.

Réflexions . — I. Notre plan d’opération, d’exécuter d’emblée l’hystérotomie, avait été bien conçu, et nous croyons que dans des circonstances semblables, il faudra toujours suivre cette ligne de conduite.

En effet, nous avons trouvé les parois de l’utérus d’une minceur telle, en un point, que la déchirure de l’organe ne pouvait plus tarder à survenir et que, dans cet état, le viscère n’aurait certainement pu suffire à se débarrasser de son contenu et n’aurait pas

pu se rétracter sur lui-même de manière à oblitérer les vaisseaux déchirés.

II. Voulant recourir au traitement intra-péritonéal du pédicule, nous nous étions muni d’un fil élastique pour faire l’hémostase provisoire, qui permet l’ablation de la tumeur et le placement de ligatures perdues sur le moignon, sans écoulement sanguin.

Cette constriction élastique doit être abandonnée pour la chaîne à coulant de l’écraseur ou pour la bande d’acier de notre constricteur, parce que le fil ne peut être placé convenablement, ni surtout serré assez fort.

Il en sera de même chaque fois que la tumeur à enlever aura un volume considérable et qu’il faudra placer le fil profondément dans le bassin.

Nous avons dit, plus haut, que nous avions décidé de laisser le pédicule dans la cavité péritonéale ; nous ajouterons ici qu’il eût été impossible d’agir autrement, c’est-à-dire, de le fixer dans la plaie abdominale, à cause du tiraillement considérable du vagin.

III. Le pédicule a été abandonné dans la cavité péritonéale, après avoir été pour ainsi dire transformé en un petitutérus par l’affrontement aussi exact que possible de ses bords.

Les suites de l’opération ont montré que le pédicule n’a été le point de départ d’aucun accident inflammatoire, d’aucune suppuration.

Nous n’insisterons pas sur cette partie du procédé que nous avons employé, s’il s’agissait d’une hystérotomie simple; mais il s’est agi ici d’une véritable opération de Porro, et le traitement intra-péritonéal du moignon utérin dans cette opération n’a été fait qu’une seule fois (Litzman). A notre avis, cette méthode est la meilleure, en supposant, bien entendu, qu’on puisse se rendre complètement maître de l’hémorrhagie, comme nous l’avons fait, par de nombreuses sutures perdues.

Aucun autre traitement ne peut donner d’aussi bons résultats, et il est d’autant plus applicable dans l’opération de Porro, que le moignon est gros et court; aussi conseillons-nous de le mettre toujours en usage.

IV. Après l’opération, on aconstaté une présentation de l’extrémité pelvienne, alors que dans l’examen de la femme avant l’opération, on avait trouvé une présentation de l’extrémité céphalique.

Ce changement est très compréhensible, si l’on pense : 1° à la grande quantité de liquide amniotique qui existait et qui donnait au fœtus une grande mobilité ; 2° à la pression exercée sur l’utérus par les lèvres de la plaie abdominale lorsqu’on a amené la tumeur et l’organe gestateur dehors; 3° à la compression du segment inférieur de l’utérus par la chaîne de l’écraseur, ce qui a modifié considérablement la forme du viscère.

Y. A quoi faut-il attribuer la mort? L’autopsie n’ayant pu être pratiquée, ce qui est ici profondément regrettable, nous ne pouvons faire que des suppositions.

D’abord il n’y a certainement eu ni péritonite intense, ni suppuration.

Certains symptômes qui ont précédé l’issue fatale, tels que le frisson, le délire, les bourdonnements d’oreilles, pourraient faire croire à une hémorrhagie interne, mais il manque deux signes importants de cet accident, à savoir le développement du ventre par l’accumulation du sang et les douleurs.

D’un autre côté, le frisson, la gêne de la respiration, les fourmillements ressentis par la malade, l’espèce d’engourdissement, d’insensibilité des membres, s’appliquent aussi à une thrombose ou à des embolies ; les plaques rouges bleuâtres constatées sur les extrémités et la coloration noire des sclérotiques indiquent aussi une altération dans le cours du sang.

Quoi qu’il en soit, la question de savoir quelle estla véritable cause de la mort est difficile à trancher; mais nous pouvons sans aucun doute écarter l’hémorrhagie interne, car l’opérée n’était pas affaiblie au point d’être tuée par une perte de sang assez peu considérable pour ne pas augmenter le volume du ventre et ne produire aucune sensation douloureuse.

YI. C'est la première fois à notre connaissance que l’on pratique volontairement l’hystérotomie dans ces conditions. Nous ne connaissons qu’un cas à peu près identique, où l’hystérotomie a été pratiquée pour arrêter une hémorrhagie après une opération césarienne sur une femme présentant de nombreux fibromes. Cette opération a été faite par Storer, le 21 juillet 1838, et publiée dans le Journal de la Société de gynécologie de Boston, vol. I, n° 4.

■'") Pendant le travail. — Lorsque nous nous trouvons

en présence d’un accouchement compliqué de fibromes utérins, le travail peut être arrêté par des obstacles plus ou moins sérieux. Il importera dans tous les cas de ne pas laisser la femme s’épuiser en efforts inutiles et dangereux, et de terminer l’accouchement.

Mais les tumeurs fibreuses réclament quelques indications spéciales que nous allons passer en revue. Après avoir fait à la nature une part aussi large que possible et qui sera limitée par l’intérêt de la mère et de l’enfant, l’accoucheur devra, si faire se peut, agir sur la tumeur de manière à diminuer ou à faire disparaître l’obstacle; puis si ses tentatives sont restées infructueuses, il devra agir sur le fœtus ou terminer l’accouchement par une opération sur la mère.

Les moyens à employer contre la tumeur varient suivant que la tumeur est sous-péritonéale, sous-muqueuse ou interstitielle, sessile ou pédiculée, mobile ou adhérente aux tissus ambiants ; d’une façon générale, on tâchera d’imiter la nature et de reproduire artificiellement ce que nous avons décrit sous le nom de mécanisme de l’accouchement spontané.

Dans quelques cas la tumeur fut ponctionnée, soit qu’elle ait été prise pour un kyste ovarique, soit qu’on ait voulu en diminuer le volume. On ne peut nier qu’on ait quelquefoisretiré des avantages de cette intervention, mais le plus souvent la ponction ne donne issue qu’à une petite quantité de liquide sanguin incapable d’amener dans la tumeur une diminution sensible; d’autre part, on peut voir survenir de la gangrène consécutive, de la péritonite, etc. Cependant Spiegelberg a dù un succès à ce procédé.

Si la tumeur est sous-péritonéale pédiculée et mobile, nous pourrons en essayer la réduction au-dessus du détroit

supérieur. Déjà pendant la grossesse, on peut avoir recours à ce moyen, mais il est à ce moment souvent infructueux : la tumeur redescend bientôt dans l’excavation pelvienne. Pendant le travail, au contraire, la partie fœtale qui se présente vient, après la réduction, prendre la place de la tumeur et s’opposer ainsi à une nouvelle obstruction. Dans son discours à la Société de chirurgie, M. le Dr Tarnier signale 7 cas dans lesquels des tentatives de réduction ont été faites et 5 fois avec succès : le procédé échoua 2 fois entre les mains de M. Tarnier lui-même et de Breslau. Sur 9 cas de tentatives de réduction relevés dans nos tableaux, nous trouvons 4 succès : (Brown obs. 26, Barnetche, obs. 42, Müller et Kœberlé, obs. 190, Spæth, obs. 277). Mais ce sont là simplement des succès opératoires, car 2 mères seulement se rétablirent et on n’obtint que deux enfants vivants. Ce qui rend la réduction souvent difficile et même impossible, ce sont les adhérences que la tumeur contracte avec les parois de l’excavation et qui s’opposent à tout déplacement.

Sans vouloir nous étendre sur le manuel opératoire de la réduction, nous dirons cependant qu’on ne doit pas hésiter à porter la main tout entière dans le canal vaginal, faire prendre à la femme la situation la plus avantageuse, selon les circonstances, et surtout permettre l’écoulement d’une certaine quantité de liquide amniotique. Nous ne devons pas oublier en effet que la déplétion partielle de la matrice est favorable à l’élévation de la tumeur.

Lorsque la tumeur sous-péritonéale mobile est poussée au devant de la partie fœtale qui se présente, on pourrait peut-être l’opérer heureusement si l’on songe au succès obtenus par Brachet et Porro après le travail dans des cas analogues.

Si nous avons affaire à un fibrome sous-muqueux pédi— culé, nous pourrons en pratiquer l’ablation par les moyens que nous avons indiqués à propos de la conduite à tenir pendant la grossesse. Mais dans les cas où la tumeur est sous-muqueuse sessile ou interstitielle, nous avons un moyen dont nous pouvons disposer, c’est l’énucléation.

On dit que J. Bell a, le premier, en 1819, pratiqué l’énucléation avec un plein succès ; mais cet auteur avait connaissance d’un cas semblable qui se termina heureusement entre les mains de Michaëlis. Burns dans son « Obstétrique», cite un fait dans lequel il fit heureusement une énucléation, alors qu’il se disposait à pratiquer la section césarienne. L’observation de Danyau est trop connue pour que je doive y insister; je ferai simplement remarquer que cette tumeur très volumineuse pesait 650 grammes et qu’elle mesurait 15 centimètres dans son plus grund diamètre et 9 centimètres et demi dans le plus petit. On pourra voir dans nos tableaux les cas de Braxton Hicks, obs. 39; et de Wallace, obs.jj 297, deux cas d’énucléation qui se terminèrent heureusement pour la mère : un seul enfant naquit vivant. A côté de ces succès encourageants, je citerai deux cas qui eurent une issue fatale, celui de Langenbeck(I) et celui de Keating (2) ; mais dans le cas de Langenbeck, l’opération fut pratiquée quand la femme était déjà très épuisée par la longueur du travail.

Quoi qu’il en soit, ce mode d’intervention a donné des résultats extrêmement satisfaisants et il est d’autant moins à négliger, qu’il permet d’éviter une opération sanglante sur le fœtus, et de délivrer la femme de sa tumeur.

Lorsqu’aucun des moyens que nous venons de passer

(1) Deutsche klinik, 1859.

(1) Amer, journ. of. med. Soc., 1858.

en revue ne sera applicable, et que nous aurons échoué dans nos tentatives, c’est-à-dire lorsqu’un fibrome volumineux de l’excavation ne pourra être ni déplacé, ni enlevé, nous devons nous comporter comme si nous étions en présence d’un rétrécissement osseux.

Si la filière pelvienne n’est pas absolument obstruée, nous nous efforcerons de faire l’extraction par les voies naturelles, dussions-nous être obligé de réduire le volume de l’enfant par les divers procédés d’embryotomie dont nous disposons. Enfin, comme ressource ultime, nous nous adresserons à la section césarienne, à l’hystérectomie ou à l’opération de Porro.

Nous devons tout d’abord étudier la valeur des deux opérations conservatrices par excellence, le forceps et la version. Depuis le jour où Simpson s’efforça de démontrer que, dans les rétrécissements du bassin, la version donne des résultats plus avantageux que le forceps, la rivalité n’a cessé d’exister entre ces deux modes d’intervention. Mais si en Angleterre et en Allemagne la version semble régner en maîtresse, en France le forceps jouit de la faveur générale.

Cependant, lors de cette mémorable discussion de la Société de chirurgie à laquelle nous avons tant de fois fait allusion, M. le Dr Tarnier s’efforça de démontrer que, dans la majorité des cas, il y a lieu de préférer la version au forceps, et c’est sur les résultats fournis par ces deux modes d’intervention que cet auteur étaya son opinion.

De plus, le chirurgien de la Maternité a toute une théorie pour expliquer les avantages de la version.

« Je pense, dit-il, que la version est plus utile qu’on ne croit, parce qu’en introduisant la main dans l’utérus, on prépare sciemment, ou sans le savoir, la réduction de la

tumeur utérine, et nous savons que cette manœuvre constituerait, à elle seule, une opération fort avantageuse... Une fois la réduction commencée par l’introduction de la main, elle continue, grâce à la dilatation progressive du col, par le passage des parties fœtales, de plus en plus volumineuses, qui écartent de plus en plus la tumeur du centre de l’excavation, et la rejettent de côté ou en haut. Le dégagement s’achève enfin avec le passage de la tête, dont la voie a été préparée. Quand, au contraire, le fœtus se présente par le sommet, sur le détroit supérieur, avec autant de tendance à descendre dans l’excavation qu’à remonter dans le grand bassin, la tête, en venant heurter contre elle par une large surface, la poussera en bas, et si elle n’est pas maintenue par les fibres utérines, elle plongera dans l’excavation. Dans cette argumentation je reproduis,encore malgré moi, l’histoire du coin qu’on enfonce facilement par le petit bout, et qui résiste si on le retourne sur son gros bout. »

Nous n’avons pas à apprécier cette explication, et il nous suffira de consigner les résultats fournis par la statistique, en laissant au lecteur le soin de les interpréter.

Dans 6 cas où le forceps fut appliqué, dit M. Tarnier, 2 femmes ont guéri, 4 sont mortes; 2 enfants sont nés vivants, 4 sont nés morts.

Dans 6 cas, on a eu recours à la version ; 2 femmes ont guéri, 3 sont mortes; le sort de la sixième est resté incertain : 3 enfants sont nés vivants, 3 sont morts.

M. le professeur Depaul pense, au contraire que le forceps donnerait de bien meilleurs résultats, et il s’appuie pour légitimer son opinion sur une statistique de 414 cas d’accouchements compliqués de rétrécissement du bassin. Sur ces 414 cas, on fit 42 fois la version et 18 fois la femme

succomba; quant aux enfants, il n’y en eut que 8 de vivants.

Le forceps, au contraire, fut appliqué 108 fois : 84 femmes survécurent, quant aux enfants, 83 furent extraits vivants.

L’avantage est, dans ces conditions, incontestablement au forceps. Mais comme le fît remarquer M. le Dr Tarnier, les rétrécissements causés par des tumeurs fibreuses ne sont pas absolument comparables à ceux produits par un vice de conformatison du bassin. De nouvelles recherches étaient indispensables.

Susserott a réuni 147 cas de tumeurs fibreuses compliquant l’accouchement; sur ces 147 cas, il a noté 20 applications de forceps, et 20 versions; les résultats obtenus furent les suivants :

mères

Forceps.

^ vivantes ( mortes

enfants

vivants

morts

mères

Versions.

vivantes mortes

enfants

vivants

morts

Il est indiscutable que cette statistique composée exclusivement de faits de tumeurs fibreuses donne raison au forceps contre la version.

Nous avons à notre tour dépouillé nos tableaux d’observations à ce point de vue, et nous avons noté 26 applications de forceps qui ont donné les résultats suivants :

Mères vivantes 19 Enfants vivants 13

Mères mortes 7 Enfants morts 6

Dans 7 cas, le sort de l’enfant n’est pas indiqué.

Dans 21 cas, l’application du forceps fut faite à terme, et nons avons noté :

Mères vivantes 15 Mères mortes 4

Enfants vivants 12 Enfants morts 4

Dans 5 cas, le sort de l’enfant n’est pas indiqué.

Dans 1 cas, le forceps fut appliqué pour un accouchement prématuré au huitième mois, la mère seule fut sauvée; et dans 1 autre cas, pour un avortement au sixième mois, la mère guérit.

Je ne crois pas cependant que les chiffres soient l’expression exacte de la vérité, car à l’opération elle-même viennent s’ajouter des complications ou des interventions accessoires, qui peuvent dans le premier cas augmenter le nombre des morts, et dans le second, le nombre des succès. Mais nous sommes obligé de prendre les faits tels qu’ils sont, avec la pensée que les avantages compensent les ininconvénients.

Le rétroceps fut appliqué une fois : mère et enfant furent sauvés.

Si maintenant nous recherchons les résultats fournis par la version, nous trouvons, sur 35 cas :

Une fois le sort de la mère n’a pas été indiqué.

Quant aux enfants, leur sort n’est pas connu dans 15 cas et 2 fois ils étaient morts avant le début du travail.

A terme, la guérison a été notée 9 fois sur 22 pour la mère et 3 fois seulement sur 10 pour les enfants.

Avant terme, la guérison a été notée 4 fois sur 8 pour la mère et une fois sur 4 pour les enfants.

Dans 5 cas où l’époque de l’expulsion du fœtus n’est pas connue, nous trouvons pour la mère 2 guérisons, 2 morts,

Mères vivantes 15 Mères mortes 19

Enfants vivants 4 Enfants morts 14

1 terminaison non indiquée ; pour l’enfant, 1 mort, 4 terminaisons non indiquées.

Le crochet fut appliqué 3 fois sur le siège ; la guérison pour la mère eut lieu une seule fois ; les 3 enfants étaient morts, mais l’un d’eux avait succombé avant le début du travail.

Notre statistique donne donc sensiblement l’avantage au forceps. Il est regrettable que les faits sur lesquels nous discutons soient si complexes; le plus souvent, dans les terminaisons fatales, on ne peut apprécier la part qui revient à l’opération et celle qui appartient aux divers accidents qui peuvent les compliquer et s’il pouvait être démontré que telle ou telle présentation est plus avantageuse, la version céphalique ou podalique par manœuvres externes aurait ses indications.

Mais, dans certains cas, l’accoucheur est obligé de réduire le volume du fœtus par la craniotomie ou la céphalothripsie, dans les présentations du sommet, primitives ou artificielles; par l’embryotomie dans les présentations du tronc irréductibles. Il faut toutefois, pour que ces opérations soient indiquées, que le canal pelvien ne soit pas complètement obstrué. Bans un cas que nous devons à l’obligeance de M. le Dr Charpentier, la tumeur qui remplissait complètement l’excavation subit pendant le travail un mouvement partiel d’ascension et permit l’extraction, après une application de céphalothribe.

Observation XXVIII.

Tumeur fibreuse remplissant l’excavation. Dilfficaltés de diagnostic.

Rupture prématurée et spontanée des membranes. Mutations de

présentation. Ascension partielle de la tumeur pendant le travail.

Céphalothripsie. Guérison. (Communiquée par le Dr Charpentier,

professeur agrégé.)

Mme X.. , blonde, 23 ans. Rég'lée à 14 ans régulièrement. Santé ordinaire excellente. Pas d’antécédents à noter jusqu’à son mariage. Mariée depuis deux ans. Depuis cette époque 2 fausses couches entre deux mois et demi et trois mois et demi, sans cause connue. Rétablissement complet. Dernières règles, le 14 avril 1877.

Je suis appelé pour la première fois à voir Mme X..., le 20 juin 1877, pour quelques douleurs de reins et de ventre dont elle se plaint depuis quelques jours. Pas de perte de sang ni d’eau. La malade se plaint seulement d’un sentiment de fatigue et de pesanteur, Elle se refuse absolument à toute espèce d’examen, et je me borne à ordonner à tout évènement le repos absolu au lit, un quart de lavement ayec 20 gouttes de laudanum et un verre à bordeaux d’eau d’Hunyadi Janos tous les deux jours. Pendant deux jours, la malade se sent très bien, quand le 23 apparaissent de véritables contractions utérines que la malade reconnaît pour les avoir éprouvées lors de ses fausses couches antérieures et elle se décide à se laisser examiner.

Au palper, rien de bien net. Matrice de deux travers de doigt au-dessus du pubis, ne présentant rien de particulier. Ventre légèrement ballonné.

Auscultation. Rien.

Toucher vaginal. Le col est facilement accessible au centre du vagin et il est légèrement ramolli dans son tiers inférieur absolument fermé. Il ne présente aucune dépression, ni cicatrice, et donne absolument la sensation d’un col de primipare à deux mois de grossesse. Au fond du vagin, séparée du col par un sillon profond, une masse dure qui semble la matrice développée, mais qui est légèrement irrégulière, un peu bosselée et qui se déplace

avec une certaine difficulté dans les mouvements imprimés à l’organe. Cette masse, qui fait corps avec la matrice et que l’on peut prendre pour l’organe lui-même, a, à peu près, le volume d’une pomme. Elle occupe le fond du vagin, surtout le cul-de-sac postérieur, est douloureuse à la pression, se déplace dans les mouvements communiqués au col avec la matrice (toucher combiné avec le palper). En l’examinant avec soin, on constate qu’elle présente deux bosselures qui me paraissent très nettes, l’une immédiatement au-dessous du col et en arrière, l’autre, qui semblait s’en détacher, se porte plus à gauche sur la partie latérale du bassin. Le tout est mobile sans pédicule et semble faire corps avec la matrice et se déplace avec elle.

Le toucher rectal fait reconnaître, refoulant la paroi recto-vaginale, une masse dure, établie sur la paroi postérieure de la matrice, faisant corps avec elle et présentant certaines irrégularités. J.e palper, pratiqué de nouveau, permet de reconnaître au-dessus de la branche gauche du pubis, une masse dure qui déborde un peu cette branche et qui fait corps avec la matrice, dont il est à peu près impossible de la séparer.

Je porte le diagnostic, tumeur fibreuse de la matrice, chez une femme enceinte de deux mois à deux mois et demi.

Constipation opiniâtre. Pas de troubles du côté de la sécrétion urinaire. Miction faite sans exagération ni diminution. Comme la malade m’a été confiée par M. le professeur Hardy, je le prie de vouloir bien l’examiner avec moi. et, le 25 juin, M. Hardy procède à un nouvel examen. Moins affirmatif que moi, M. Hardy porte le diagnostic introversion utérine ou tumeur fibreuse, mais sans se prononcer, et comme l’état général de la malade est parfait, que tous les malaises ont cédé à l’emploi d’eau d’Hunyadi, on remet à plus tard pour se prononcer définitivement sur le diagnostic.

Le 27, la malade se sent si bien qu’elle se lève malgré notre défense et reprend ses occupations habituelles.

A partir de cette époque, la malade a joui d’une santé parfaite, si parfaite qu’elle se refuse absolument à tout examen, malgré mes instances réitérées, et que ce n’est qu’au mois de décembre, le 20, que je puis obtenir qu’elle se soumette à une nouvelle visite.

Cette fois le diagnostic n’est plus discutable. Le palper permet de constater un utérus volumineux arrivant presque jusqu’au creux

épigastrique, et sur le côté gauche duquel on sent très, nettement deux ou trois bosselures dures, faisant saillie sur le tissu utérin. Une surtout de 10 cent, de longueur, se prolonge jusqu’au niveau du détroit supérieur, semble tendre à se pédiculiser en ce qu’on peut l’isoler légèrement à sa base et qu’elle présente une certaine mobilité. Présentation du sommet en O. I. G. A. Battements du cœur forts et bien nets.

Au toucher, le vagin et l’excavation semblent remplis par une masse dure, résistante, le col est dévié à droite; il est fermé sur toute sa longueur. Il se détache nettement de cette masse à la surface de laquelle il fait saillie en haut et à droite, presque derrière la branche droite de l’arcade des pubis. La masse se prolonge du côté gauche, sans se confondre avec celle que l’on sent par le palper et qui plonge à gauche dans le détroit supérieur, et dont elle est séparée par un sillon très appréciable au doigt.

Diagnostic. Tumeurs fibreuses multiples de l’utérus, l’une d’elles sessile, occupant la paroi postérieure du segment inférieur de l’utérus, remplissant à peu près complètement l’excavation et refoulant le cul-de-sac postérieur du vagin.

Aucun phénomène particulier. La miction est libre, seulement une constipation assez tenace, mais qui cède à l’emploi journalier de lavements de guimauve et de glycérine.

On discute la provocation prématurée de l’accouchement, qui est rejetée, étant donnés les cas d’assouplissement possible de la tumeur, et surtout la répugnance absolue de la malade.

Vers les derniers jours de janvier, l’examen de la malade permet de constater le développement considérable de la tumeur, surtout de celle qui est saillante du côté gauche et de celle qui remplit l’exçavation. Mais en même temps on peut s’assurer que ces tumeurs sont beaucoup moins dures, qu’elles sont pour ainsi dire plus étalées, qu’elles sont moins résistantes, qu’elles se laissent déprimer parle doigt, et qu’elles ont en un mot subi une sorte d’assouplissement, de ramollissement qui fait qu’elles donnent une véritable sensation élastique, on dirait une forte masse de caoutchouc pleine. Le col est tout à fait rejeté en haut et à droite, et ne se présente plus que sous l’aspect d’un petit tubercule mou, dépressible, difficile à atteindre. Présentation du sommet en O.I. G. A., au palper et à l’auscultation.

Lefour. 3(>

1er février. Mme X... est prise subitement d’une perte d’eau abondante, suivie au bout de vingt-quatre heures de l'apparition des contractions utérines. Appelé immédiatement après la perte d’eau, je constate les phénomènes suivants :

Le col a disparu et est représenté par un trou large comme une pièce de 50 centimes, situé tout à fait en haut et à droite ; trou inégal en ce que le bord gauche est mince comme une feuille de papier, tandis que le bord droit est dur, épais, et se confond avec une masse énorme qui remplit tout le fond du vagin, et qui n’est autre que la tumeur fibreuse ci-dessus signalée. Cette masse semble immobilisée dans l’excavation, et on ne peut la déplacer.

Le palper fait reconnaître le foetus au dessus du détroit supérieur, non plus en O. I. G. A., mais couché à peu près transversalement la tête à droite, au-dessus de la branche droite du pubis, l’extrémité céphalique occupant ainsi la partie inférieure de la fosse iliaque droite, le plan latéral gauche regardant en arrière, le plan latéral droit au dessus du pubis. Le siège peu perceptible, à gauche, masque peu la tumeur qui occupe le côté gauche de l’utérus. Les pieds du foetus, en haut et à gauche, faciles à confondre avec deux autres saillies situées au-dessus de la grosse tumeur gauche, et qui sont constituées par deux autres petites tumeurs fibreuses.

Battements du cœur s’entendant aussi bien à droite qu’à gauche, au dessous de la partie moyenne de l’utérus, sans maximum bien net.

Au toucher, la partie fœtale est à peu près inaccessible. Pourtant, en portant le doigt dans le col, à travers cette petite ouverture, j’arrive très nettement sur la paroi thoracique en arrière, et je sens très nettement deux ou trois espaces intercostaux Diagnostic : présentation de l’épaule gauche en céphalo-iliaque droite.

La version, par manœuvres externes, est inutilement tentée, et je ne réussis qu’à réveiller les contractions utérines et à faire écouler une certaine quantité de liquide amniotique.

Le 2. Rien de nouveau. L’ouverture du col semble s’agrandir un peu, mais aucun changement dans la situation des parties. Quelques contractions utérines, mais qui ne deviennent franches que dans la nuit du 2 au 3.

La journée du 3 se passe avec des alternatives de repos et de

contractions, celles-ci se reproduisent le soir avec plus d’intensité pendant quelques heures, puis cessent à peu près complètement, permettant ainsi à la malade de prendre un peu de repos.

Le 4, au matin. Apparition du méconium; troubles des battements du cœur fœtal, mais le col reste à peu près dans les dimensions d’une pièce de 2 francs ; seulement deux phénomènes curieux se passent l’un du côté du fœtus, l’autre du côté de la tumeur.

Le fœtus, en effet, semble tendre à se rapprocher par son sommet de l’ouverture du col et du détroit supérieur, et la tumeur semble devenir de plus en plus souple et tendre à dégager un peu l’excavation.

Dans la journée, les battements du cœur fœtal disparaissent, en même temps qu’une grande quantité de méconium est rendue. Mais la tête vient définitivement se placer au dessus du détroit supérieur, et elle est facilement reconnaissable à ses fontanelles et à ses sutures ; position O. I. G. A.

Le soir, le- col est dilaté comme une pièce de 5 francs, un des côtés de l’ouverture est souple, l’autre est épais et constituée par la tumeur. Impossible d’intervenir. Contractions utérines énergiques se répétant régulièrement de cinq en cinq minutes.

Le 5, au matin. Consultation avec MM. Blot et Hardy. Col dilaté un peu plus qu’une pièce de 5 francs, beaucoup plus souple. La tumeur semble tendre à se déplacer du côté gauche et à remonter du côté du détroit supérieur. Le col est souple et dilatable dans son bord droit, mais encore dur et résistant à gauche. La tête semble tendre à pénétrer un peu dans le col. L’état de la malade est satisfaisant, on décide d’attendre jusqu’à 4 heures du soir.

A quatre heures du soir, le col est toujours souple du côté droit, mais rigide et dur, quoique un peu moins du côté gauche. Il y a un certain espace dans le côté droit de l’excavation, tandis que le côté gauche est rempli par une masse élastique qui s’étend en arrière. Le col est un peu plus ouvert que le matin. La malade a le pouls à 116 ; la température assez élevée, on décide déterminer l'accouchement.

A 5 heures du soir, la malade est complètement anesthésiée par le chloroforme : vue la mort de l’enfant, on décide qu’on procédera immédiatement à la céphalothripsie, et on juge inutile de la faire précéder de la perforation.

Je me sers du céphalothribe de Bailly. L’application, de la deuxième branche (droite) présente une certaine difficulté et ne réussit qu’à une deuxième tentative. Mais enfin je saisis la tête et je la broie, puis je l’extrais sans grands efforts à travers le col, qui cède aux tractions et se dilate aux dépens de la tumeur qui se trouve refoulée dans le côté gauche du bassin et remonte au dessus du détroit supérieur. Pas de difficulté pour l’extraction du corps fœtal. Garçon bien développé.

Délivrance naturelle. Pas d’hémorrhagie, 1 gramme de seigle par précaution.

Les suites de couches ont été absolument normales et régulières et on a pu suivre jour par jour le retrait de l’utérus et la diminution des tumeurs fibreuses.

Les deux tumeurs supérieures ont disparu au bout de 25 jours. La grosse tumeur du côté gauche a disparu seulement ou du moins a cessé d’être accessible au bout de 2 mois 1/2. Quant à la tumeur intra-pelvienne, il a malheureusement été impossible d’en suivre la régression, Mme X... s’étant absolument refusée à tout examen utérin, sous prétexte qu’elle allait très bien.

Depuis, l’état de santé est redevenu absolument parfait. Mme X.. . va, vient, à pied et en voiture, sans malaise ; les règles sont régulières et normales. Le seul trouble de la santé est la persistance d’une légère constipation et la malade se sent si bien, qu’elle n’a jamais voulu consentir à se laisser examiner de nouveau, réservant cela, dit-elle, pour le cas d’absolue nécessité, c’est-à-dire pour le cas où elle ressentirait quelques malaises.

Nous trouvons dans nos observations 11 cas de cràniotomie qui se terminèrent 6 fois par la mort de la mère.

La céphalothripsie fut pratiquée 5 fois et 2 femmes succombèrent.

Enfin, 2 fois on eut recours à l’embryotomie : une femme se rétablit.

Le crochet fut appliqué deux fois sur la tête : la terminaison fut heureuse dans un cas et ignorée dans l’autre.

Enfin, quand la réduction du volume du fœtus ne suffit

pas pour permettre la terminaison de l’accouchement par les voies naturelles, il faut avoir recours à la gastrotomie et créer ainsi une voie artificielle au produit de la conception.

Nous avons recueilli tous les cas de section césarienne nécessitée par une obstruction pelviennedue àdes fibromes utérins. Ces cas sont au nombre de 27 : 22 femmes succombèrent et on ne put avoir que 13 enfants vivants ; mais je dois dire que dans 4 cas, le fœtus était mort avant l’opération. (Bristowe, obs. 37 ; Breslau, obs. 47 ; Cazin, obs. 49 ; Conway, obs. 66 ; Depaul. obs. 83; P. Dubois, obs. 89 ; Faye, obs. 96 ; Gaillard Thomas, obs. 110 ; Gensoul, obs. 112; Gallard, obs. 113; Hirou, obs. 139; Kilian, obs. 150 ; Knowsley Thornton, obs. 157 ; Longhi, obs. 167; Lehmann, obs. 182; Laroche, obs. 184; Montgomery, obs. 195; Malgaigne, obs. 201; Mayor, obs. 205; Netzel, obs. 218; Pillore, obs. 229; in the Practitioner, obs. 237; Retzius , obs. 255; Shipmann, obs. 260; Stoltz, obs. 262; Spiegelberg, obs. 268; Walter, obs. 296).

Dans trois cas, onpratiqua l’amputation utéro-ovarique. (Storer, obs. 259 ; Tarnier, obs. 282 ; Wasseige, obs. 306.)

Dans lestrois cas, les femmes, succombèrent ; quant aux enfants, ils étaient morts avant l’opération dans les faits de Storer et Tarnier; dans celui de Wasseige, le fœtus n’était pas viable.

Enfin Barnes a fait une fois l’hystérectomie à 2 mois et demi de grossesse : la terminaison fut fatale pour la mère.

On peut voir par les résultats que nous venonsde donner que la section césarienne n’est pas moins grave dans les cas de fibromes utérins, que dans les cas de rétrécissement

extrême du bassin. La mortalité des enfants est également très marquée.

L’opération de Porro, qui semble devoir donner de si beaux résultats, a fourni 3 morts dans les 3 cas où elle fut pratiquée. Sans vouloir rechercher ici la cause de ces insuccès, nous pensons que le volume considérable du pédicule n’est pas absolument étranger à ces résultats. La gastrotomie ne peut donc constituer actuellement qu’une opération exceptionnelle, même lorsque l’angustie pelvienne dépend de l’existence de fibromes utérins.