DE L’UTÉRUS

Dans le cas de fibromes utérins, comme dans la grossesse, il existe une série de phénomènes sympathiques absolument semblables, surtout pendant les premiersmois de la gestation : nausées, vomissements, leucorrhée parfois abondante, sentiment de pesanteur dans l’hypogastre, le rectum, tiraillements dans les cuisses. Nous insisterons

plus particulièrement sur un phénomène du début de la grossesse : la suppression des règles. Certes, nous n ignorons pas qu’il est des cas où la femme continue a être réglée malgré la grossesse; on a même cité des observations où les femmes n’avaient leurs mensfrues que pendant la gestation: mais ce sont des exceptions que nous trouvons parfaitement caractérisées dans cette phrase de Paul Dubois : « Les femmesdontlesrèglesse montrentpendant toute la durée de la grossesse, égales en quantité, qualité et régularité à ce qu’elles sont hors de l’état de gestation, sont extrêmement rares. » Dans les cas de corps fibreux de l’utérus, au contraire, les ménorrhagies et souvent les métrorrhagies sont la règle.

Si le fibrome a un volume assez considérable, il donnera lieu à des phénomènes de compression sur lesquels certains auteurs out, à j uste titre, attirél’attention : dysurie et parfois anurie, constipation opiniâtre, rétention des matières fécales, douleurs diverses, etc.; mais ce ne sont pas là, il est vrai, des signes certains de fibromes. L’inspection* nous permettra d - juger du volume plus ou moins considérable de l’abdomen, d’apercevoir même des bosselures, s’il en existe, mais cela ne suffit pas. Nous devons nous adresser au palper, au toucher et à l’auscultation. Pendant les quatre premiers mois de la grossesse, il sera parfois très difficile de juger de l’état d’une femme; quelquefois même, ledoute devra, persister plus longtemps, car rien n’est plus commun que de voir une tumeur fibreuse prise pour une grossesseet réciproquement. Bayle (1) rapporte à cepropos i’observalion d’une dame, mariée depuis deuxans,chez laquelle, malgré la persistance des règles, le ventre augmentait de

(1) Bayle. Dict, des sciences médic., t. VII, p. 80.

volume, le fond de l’utérus remontait à quatre travers de doigt au-dessus du pubis. Le médecin qui la traitait crut à une grossesse à cause de certains phénomènes concomitants : gonflement des seins, vomissements; en outre, cette notion que la sœur de la malade avait été réglée d’une façon très irrégulière pendant les cinq premiers mois de la grossesse , le confirmait de plus en plus dans son diagnostic. Quinze ans après, la femme mourait. Bayle trouvait, à l’autopsie, un corps fi breux du volume d’une tête d’adulte situé dans la paroi postérieure de l’utérus.

Vers le quatrième mois environ, les signes de grossesse seront plus manifestes: la femme aura senti remuer son enfant. Cette indication est loin d’être formelle, car bien souvent une femme, désirant ardemment être mère et voyant son ventre augmenter de volume sous l’influence du développement d’une tumeur fibreuse qu’elle porte, pourra se faire illusion et nous induire en erreur. Par la palpation, s’il y a grossesse, on recherchera les caractères de l’utérus gravide, c’est-à-dire ceux d’une tumeur liquide contenant des parties solides. On percevra le ballottement abdominal, les différentes parties fœtales, on reconnaîtra la présentation et la position. En outre, on sentira, au moment de la contraction, la dureté de l’utérus qui sera uniforme : au contraire, s’il y a tumeur fibreuse, une saillie se montrera au même moment pour diminuer ensuite suivant son volume, ou disparaître à peu près entièrement si elle est en plaque et interstitielle. La présence de plusieurs tumeurs fibreuses situées au niveau du fond de la face antérieure ou des bords de l’utérus, donnera donc la sensation de nodosité, dures pendantla contraction, redevenant molles

quand elle a cessé. Les petites parties fœtales pourraient, à la rigueur, en imposer ; mais elles sont essentiellement mobiles, on les sent fuir sous la main et, en outre, elles disparaissent totalement quand l’utérus se contracte.

Le toucher vaginal nous fera constater les caractères du fibrome s’il est implanté sur le col ou sur le segment inférieur. Quant aux modifications du col, signalons le ramollissement, l’effacement et la dilatation qui ont lieu chez la femme gravide, suivant l’époque de la grossesse et le moment du travail. Mais ces phénomènes ne sauraient suffire pour différencier l’utérus gravide d’une tumeur fibreuse, car ils existent aussi dans ce dernier cas. Cependant, le toucher vaginal sera d’une utilité incontestable ; par lui, on reconnaîtra s’il y a une partie fœtale engagée et quels en sont les caractères. On pourra, enfin, dans le cas de grossesse percevoir le ballotement vaginal.

Dans le cas de tumeur fibreuse, il sera utile, parfois necessaire, de pratiquer le toucher rectal : nous verrons dans quelles conditions, quand nous parlerons du diagnostic de la tumeur fibreuse en elle-même.

Signalons ici l’importance du palper combiné au toucher rectal ou vaginal, qui constitue, à notre avis, le plus sûr moyen de diagnostic des fibromes de l’utérus.

L’auscultation dans le cas de grossesse nous permettra d’entendre trois espèces de bruits : les mouvements actifs du fœtus, les doubles battements, les souffles fœtaux et maternels. Les premiers sont évidemment caractéristiques, mais le souffle utérin, par exemple, auquel on attachait autrefois une très-grande importance, ne saurait entrer en ligne de compte, car des tumeurs fibreuses peuvent donner naissance à des bruits de souffle qui lui essemblent absolument. Ces bruits peuvent être, soit

un souffle produit par la compression de la tumeur sur les gros vaisseaux, soit un bruit de thrill semblable au souffle des anévrysmes variqueux, soit encore la transmission simple des battements du cœur de la mère. . Notre intention n’èst pas de nous étendre sur la valeur du souffle comme signe de grossesse : nous renvoyons le lecteur aux travaux remarquables du professeur Depaul en France, et de Mac Clintock, en Angleterre.

En résumé, l’auscultai ion constitue un des moyens les plus sûrs dont le praticien puisse se servir, et la perception des doubles pulsations fœtales permettra d’affirmer s’il y a ou non grossesse.

Jusqu’à présent nous avons supposé un enfant vivant ; Pour être complet, nous devons examiner quels sont les signes différentiels, qui existent entre un utérus atteint de tumeur fibreuse et un utérus avec enfant mort. Pendant les premiers mois, le diagnostic est à peu près impossible. A la fin de la grossesse même, la palpation ne nous permet pas de constater dans l’ovoïde fœtal les caractères sur lesquels nous avons tant insisté; l’utérus constitue une masse inerte qui peut, après la résorption du liquide amniotique, prendre les formes les plus bizarres, surtout dans les cas où le fœtus est macéré. L’auscultation ne peut être d’une utilité marquée, comme dans les cas de fœtus vivant.

« Mais on aurait tort de ne pas lui accorder une très grande importance, car elle conduit, dans l’immense majorité des cas, à des probabilités qui équivalent, pour ainsi dire, à la certitude » (Depaul) (1).

Le toucher lui-même qui, combiné au palper constitue

(1) Traité d’auscult. obst,, 1847.

le moyen d’exploration par excellence, ne peut être considéré comme ayant une valeur absolue, et ce n'est que par le groupement des résultats obtenus par les différents procédés d’investigation, sans oublier d’interroger la malade principalement sur les modifications de son organisme au moment delà mort de l'enfant que l’on arrivera au diagnostic. Il faudra, en outre, se renseigner sur les antécédents de la mère ainsi que sur ceux du père, examiner la malade, au point de vue de la syphilis ou autre maladie diathésique, voir si elle n’a été atteinte pendant sa grossesse d’aucune affection capable de déterminer la mort du fœtus: fièvre éruptive, variole en particulier, pneumonie etc., s’il n’y a pas eu influence traumatique, etc. On tâchera de savoir si la mère a perçu des mouvements et à quel moment ils ont cessé. En un mot, on devra passer en revue toutes les causes capables de déterminer la mort du fœtus et les signes susceptibles de la faire reconnaître. Les examens devront être répétés à intervalles différents. C’est toujours parce qu’on s’en rapportera à tel ou tel signe ne particulier et qu’on négligera les autres, que des erreurs seront commises.

Dans les Bulletins de la Société anatomique de 1847, nous trouvons une observation de tumeur fibreuse simulant une grossesse, qui trompa des hommes très expérimentés. Il s’agissait d’une femme de 40 ans, multipare qui entra dans le service du Dr Bouillaud (1), le ler décembre 1846. Douleurs lombaires revenant par intervalles, gonflement du ventre toujours augmentant, règles persistantes, tels étaient les renseignements que l’on obtenait. Ala

(1) Bull. Soc. anat., février, 1847, p. 178. Obs. par M. Picaud, externe des hôpitaux.

palpation, ventre globuleux, dur. surtout à gauche, où l’on sentait une boule, facile à embrasser avec les deux mains. En auscultant la tumeur, on entendait ou plutôt on croyait entendre des battements que l’on comparait à cause de leur fréquence à ceux du cœur d’un fœtus ; mais M. Bouillaud ne remarqua nas s’ils avaient une fréquence moins grande que ceux de la mère. M. Capuron, présent à la visite, ayant alors pratiqué le toucher, trouva l’utérus descendu dans le petit bassin, et à travers ses parois très amincies, prétendit sentir à gauche la tête d’un fœtus, dont il crut même distinguer la fontanelle triangulaire. Le toucher pratiqué le lendemain et les jours suivants par M. Capuron et toutes les personnes présentes à la visite, fournit les mêmes résultats et, à chaque exploration, le doigt sortait ensanglanté.

Le col de l’utérus complètement effacé dans les premiers temps et pla :é très haut derrière la symphyse des pubis, ne présenta dans toute la durée de la maladie, aucun travail de dilatation; bien plus, dans la dernière quinzaine, il sembla revenir sur lui-même, se froncer et s’allonger ; les douleurs lombaires disparurent après avoir présenté de temps en temps les mêmes caractères que les douleurs de l’avortement. Tl est à noter qu’au moment où la malade fut prise de ces grandes douleurs, il s’écoula, pendant plusieurs heures, une assez grande quantité d'un liquide blanc jaunâtre, que l’on crut provenir de la perforation de la poche des eaux. Dans l’intervalle des douleurs, la malade marchait avec beaucoup de difficulté, se tenant debout les jambes écartées.

Tous ces symptômes portèrent à croire à un avortement, surtout lorsqu’on vit le ventre s’affaisser et s'assouplir.

les battements du cœur ne purent jamais être entendus, à part le premier jour, où on avait cru les entendre.

Le toucher fournissait toujours les mêmes résultats ; les douleurs reparurent de temps en temps ; peu à peu, les jambes s’infiltrèrent, l’amaigrissement devint considérable, les forces se déprimèrent, la fièvre s’alluma, la malade se plaignit de nouveau de douleurs violentes dans la partie supérieure des cuisses, l’intelligence devint encore plus obtuse, les réponses plus lentes, et c’est à peine si, après avoir répété 5 ou 6 fois la même question, elle répondait incomplètement.

Quinze jours après l’entrée, les selles diarrhéiques, rendues assez fréquemment par la malade pendant plusieurs jours, étaient extraordinairement fétides. Tous ces symptômes allèrent en s’aggravant ; enfin le 11 janvier, à dix heures du matin, la malade mourut.

Autopsie ( Résumé j. — Adhérences nombreuses entre les organes de la partie inférieure de l’abdomen et du petit bassin. Le vagin ouvert par la paroi supérieure, laisse voir le col déjeté à droite et une tumeur dure et arrondie du même diamètre que la tête d’un fœtus de cinq à six mois faisant saillie dans le côté gauche : c’est cette tumeur qui fournissait pendant la vie la sensation d’une tête de fœtus; elle est dure, résistante, polie et offre encore la même sensation; il est difficile de trouver les inégalités qui ont porté à croire à la présence de la fontanelle triangulaire. En faisant une section de la matrice, on trouve une petite tumeur arrondie, formant un relief dans l'intérieur de la cavité. Par une section transversale, on tombe sur trois tumeurs transversales, dures, résistantes, criant sous le scapel. Ces trois tumeurs arrondies se moulent les unes sur les autres.

L’une, a le volume d’un petit œuf de poule ; l’autre, celui du poing; la troisième, plus régulièrement sphérique que les deux autres, d’à peu près, le volume d'une tête de fœtus ; c’est elle qui vient faire saillie dans le vagin. Chacune de ces tumeurs est séparée de la voisine par un interstice celluleux; c’est probablement ce qui a donné lieu à la sensation de fontanelle et de suture que l’on éprouvait quand on pratiquait le toucher. Beaucoup d’autres tumeurs existaient dans les parois de l’utérus. »

Comme on le voit, le diagnostic était assez complexe ; la palpation ne pouvait en effet donner aucun résultat bien net : il en était de même du toucher. Cependant ladépressionne suffisait pas, ce nous semble, pour porter le diagnostic de tête fœtale ; il eût fallu y joindre une sensation sur laquelle on n’insiste pas assez suivant nous, celle des sutures arrivant aux fontanelles. Dans cecas,rien de semblable n’existait. Quant aux phénomènes perçus par l’auscultation, ils ne pouvaient et ne devaient entreren ligne de compte pour porter le diagnostic de grossesse, car ils n’étaient pas assez nets. En outre, nous ferons remarquer que les règles persistantes et ayant le caractère franchement hémorrhagique auraient dû faire incliner plutôt du côté d’une tumeur fibreuse, étant donnés surtout les antécédents fournis par la malade.

Nous ne saurions abandonner le diagnostic de la tumeur fibreuse et de la grossesse avec fœtus macéré, sans dire que, dans certaines circonstances, quand le praticien a uséde tous les moyens dontnous venons de parler, il en est un auquel il peut avoir recours, mais avec de grands ménagements, et après s’être entouré de toutes les précautions possibles pour éviter une 'erreur, l’hystérométrie. Dans certains cas, en effet, ce sera le seul moyen de trancher la

question. Nous avons été, cette année, témoin d’un faitqui s’est passé à la Clinique d’accouchements de la Faculté, et qui, en la matière, nous paraît devoir être signalé, mais il n’y eut pas d’erreur de diagnostic. Nous nous souvenons très bien quel1 es furent les réserves apportées par M le professeur Depaul, et la conclusion qu’il formula à la fin de sa leçon : «Mieux vaut, dans ces cas, rester sur la défensive, que risquer un diagnostic trop absolu. »

Observation XI (inédit).

Communiquée par M. le D1' Budin, chef de clinique.

Lévy, Rachcl, 27 ans, domestique, d’une bonne constitution, entre à l’hôpital des Cliniques (service de M. Depaul), le 23 avril

Cette femme raconte n’avoir jamais été malade: rien à noter dans ses antécédents de famille. Réglée vers l’âge de 16 ans, chaque mois, pendant quatre ou cinq jours, sans difficulté; elle a eu de temps à autre quelques fiueurs blanches. Elle ne se souvient pas au juste de la dernière époque de ses règles; elle n’a eu de rap* ports sexuels que depuis un an environ et se croit enceinte de sept mois révolus. Vers le mois de septembre, elle ressentit, en effet, quelques nausées le matin à jeun, en même temps quelques picotements dans les seins. Interrogée sur les symptômes qu’elle a présentés pendant sa grossesse, elle accuse quelques pertes blanches plus abondantes pendant les premiers temps : elle n’a jamais eu la moindre hémorrhagie : jamais elle n’a remarqué d’augmentation du volume de son ventre, ni senti remuer. Aux questions : « Avezvous remarqué si votre ventre s’était affaissé ces derniers temps; si vos seins ont changé de volume ; s’il s’est écoulé un liquide blanchâtre des mamelons? » Elle répond négativement.

21 avril. Vers quatre heures du matin, la malade est réveillée par des douleurs abdominales assez vives, qu’elle localise au niveau de l’épigastre et des flancs ; ccs douleurs, loin d’être inter-

mittentes, sont continues, durent une heure, une heure et demie puis disparaissent pour recommencer, toujours avec leur caractère de continuité, mais sans exacerbation. Se croyant sur le point d'accoucher, elle se rend chez une sage-femme qui, après l'avoir touchée, diagnostique une grossesse et même un commencement de travail. « Elle sentait, disait-elle, l’enfant descendu. » Lasse de voir que son accouchement n’avançait pas, la malade va consulter le Dr L..., qui, trouvant le cas anormal, conseille à cette femme de se rendre à l’hôpital des Cliniques.

Le 22. Vers six heures du soir, les douleurs qui avaient cessé pendant la journée ont recommencé, continues comme les deux nuits précédentes.

Le 23. Inspection: femme rousse, pas de vergetures sur l’abdomen, ni sur les cuisses, pas de varices des membres inférieurs ou des organes génitaux externes : les seins ont une couleur rosée, au niveau de l’auréole; ils présentent quelques sailliesrougeâtres, véritables tubercules de Montgomery, dont elle affirmeavoir constaté l’existence avant de se croire enceinte. La pression sur le mamelon fait sourdre quelques gouttes de colostrum suivies de lait véritable.

Palpation. On sent une tumeur remontant à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic, médiane, cependant un peu déviée à droite, ayant un diamètre transversal de 15 centimètres. C’est une masse solide , résistante et non dcpressible. M. Depaul trouve que les dimensions transversales sont plus considérables que les dimensions verticales.

Auscultation pratiquée sur tous les points de l’abdomen : impossible de percevoir les battements du cœur du fœtus, ou un bruit de Souffle quelconque : seuls, les battements de l’aorte sont entendus.

Examen des organes génitaux externes : coloration normale. Toucher : parois du vagin ramollies; culs-de-sac profonds, sauf l’antérieur. Le col est très mou, a une longueur de 2 centimètres ; il est ramolli comme celui d'une femme à terme : sou orifice externe est fermé et présente quelques granulations. Dans le culde-sac antérieur, on sent en combinant le palper et le toucher que le corps de l’utérus est très développé : il existe là une tumeur dure, résistante, qui n’a pas la dépressibilitê d’un utérus gravide, mais qui donne la sensation d’un fibrome non ramolli . En arrière

et sur les parties latérales du corps, deux doigts introduits dans le vagin font constater des caractères semblables, sur toute 1 étendue du segment inférieur.

Examen au spéculum. Col un peu rouge: orifice externe très petit, circulaire, dont le diamètre égale celui du renflement de la sonde utérine.

Toucher rectal. On sent à travers la paroi antérieure du rectum, le col et le corps de l’utérus, qui font saillie. M. Depaul croit sentir au-dessus du col une petite bande qui représenterait la face postérieure de la matrice, distincte de la tumeur elle-même. Le cathétérisme utérin est pratiqué, la sonde pénètre sans difficulté à 5 cent. 1/2 dans la cavité de l’utérus.

Le 23. Rien d’anormal dans la journée.

Dans la nuit du 23 au 24, la malade est prise de nouveau de douleurs, mais elles n’ont pas les mêmes caractères que celles de la veille : elles ne durent qu’une minute environ, et reviennent toutes les sept ou huit minutes. Mais elles disparaissent bientôt, car le lendemain 24, au moment de la visite, la malade ne ressent plus rien.

Le 24 et le 25. Aucune particularité.

Le 26. On examine de nouveau la malade :

Palpation. L’utérus a la même forme.

Toucher. Le col est très mou : le segment inférieur de l'utérus paraît moins dur que le premier jour : on sent, en outre, en certains points une surface plus résistante. A deux reprises, on perçoit des contractions de l’utérus dont le segment inférieur, ainsi que le corps deviennent durs et résistants.

Le 27 et le 28. La femme ne ressent aucune douleur.

Le 29. M. Depaul pratique de nouveau le cathétérisme; il se sert successivement d'un hystéromètre en métal, d’un hystéromètre en baleine, d’une sonde en gomme munie d’un mandrin . Ces instruments pénètrent sans difficulté jusqu’à une profondeur de7 cent., 5. Arrivé là, l’instrument butte contre une résistance que l’on suppose être le fond de l’utérus.

Dans la journée des douleurs sont survenues à3h. 30, reparaissant à intervalles d’abord assez éloignés, de dix en dix minutes, puis plus rapprochés de cinq en cinq minutes.

A 6 h 30, soir. Au moment de la contre-visite, M.Budin trouve,

en pratiquant le toucher que le col a beaucoup diminué de longueur : il a à peine un centimètre. Le segment inférieur durcit au moment des contractions. Dans l’intervalle, il est dépressible, et on sent manifestement derrière la paroi une masse irrégulière, molle en certains points, dure en d’autres. On n’a nullement la sem sation d’une poche liquide. Les douleurs continuent..

A 11 h. 15, soir. Le col est complètement effacé, l’orifice externe toujours fermé : il est résistant et ne permet pas l’introduction de la pulpe de l’index, malgré quelques tentatives.

A 11 h. 30, soir. La malade perd du liquide : l’écoulement continue toute la nuit. En examinant les linges sur lesquels il a coulé, on ne trouve aucune tache ; il a une odeur très forte d’urine.

Le 30, 8 heures matin. La dilatation de l’orifice du col mesurG environ 6 à 7 centimètres. On sent une tête engagée ; le cuir chevelu bombe pendant la contraction au point de faire croire à une poche d’eaux ; mais, en le déprimant, on sent un pariétal. Quelques instants après, les contractions amènent la tête à la vulve ; elle franchit l’orifice vaginal sans difficulté ; la tête dehors, les épaules restent dans le vagin, mais une nouvelle contraction suffit pour expulser le tronc. Sur les linges, pas de traces de liquide coloré venant de la cavité utérine. Après l’expulsion du foetus, il n’est pas sorti une seule goutte de liquide, ni même de matières brunâtres, comme on en voit, en général, en pareille circonstance.

Le foetus macéré, ramolli, pesait 860 grammes. La délivrance fut naturelle : le travail véritable avait duré de seize à dix-sept heures.

Les suites de couches furent normales. La femme sortait de la clinique le 10 mai (1).

Nous rapprocherons de ce fait une observation publiée dans la thèse de M. Lambert, et qui lui ressemble sinon par la marche des accidents, du moins par les difficultés

(1) On trouvera au chapitre des complications, la relation d une observation de Gusserow, dans laquelle la grossesse méconnue, ne fut décelée, que par l’expulsion d’un foetus macéré, après une exploration par l’hystéromètre.

Lefour. Il

du diagnostic, et par les moyens employés pour y arriver. Nous devons cependant faire remarquer que le DrMeadows alla plus loin que M. le professeur Depaul,et après son examen avec l hystéromètre exclut le diagnostic de grossesse.

Observation XII (1).

Mary, Ch., 36 ans, mariée depuis cinq ans, sans avoir eu cl'enfants .

Juin. Suppression des règles. Gonflement du ventre. Nausées. Vomissements.

18 juillet. On diagnostique grossesse au début. Pas de développement notable à signaler.

3 septembre. Douleurs vives dans la région inguinale droite. Douleurs cuisantes pendant l’émission de l’urine.

Le 5. Ventre plus développé qu’il ne devrait l’être pour une grossesse présumée de trois mois.

Le 17. Rétention d’urine. Rétroversion de l’utérus.

Le 19. Cathétérisme impossible.

Le 20. Le Dr Davis, mandé, trouva l’utérus en rétroversion, el corps volumineux, le col dur et petit. Il parvint à ne mettre le cathéter qu’en mettant la femme à genoux, les épaules appuyant sur le lit.

Le 30. Entrée à l’hôpital, elle se présente dans l’état suivant. Grande faiblesse, amaigrissement, fièvre, vomissements, écoulement vaginal fétide (ce qui n’existait pas le 20). Douleurs abdominales vives, sensibilité considérable à la pression. Incontinence d’urine. Une grosse tumeur étendue depuis la cavité pelvienne, jusqu’au niveau des côtes occupe tout le côté droit de l’abdomen. Un lobe de la tumeur se trouve dans le cul-de-sac recto-vaginal postérieur; le col dur, élevé, est porté directement derrière la symphyse pubienne ; le corps de l’utérus est flasque et peu mobile.

11 octobre. Le Dr Meadows introduisit une sonde utérine qui

\1) Hall-Davis. (Obst. trans., Lond. 1867.)

passa sans effort en haut et en avant, dans l’étendue de 5 pouces 1/2 A la suite de cet examen, il exclut du diagnostic la grossesse. Il constata que la tumeur intra-peivienne envoyait un lobe dans la cavité du sacrum. L'état de la malade empira rapidement; une hémorrhagie considérable apparut le 18, etfut suivie de l’expulsion d’un fœtus de 4 mois, décomposé. Le placenta ne fut pas expulsé, mais il n’y eu plus d'hémorrhagie. Elle mourut le 19.

Autopsie. La plus grande partie de l’abdomen était occupée par une tumeur dure, réniforme, s’étendant depuis le détroit supérieur jusqu’aux côtes, pédiculée et insérée au bord supérieur de l’utérus. La surface antérieure de la tumeur adhérait, dans une petite étendue à la paroi abdominale; mais il n’y avait aucune trace de péritonite récente, l’utérus et la vessie étaient remontés, altérés par la tumeur; l’utérus un peu volumineux, allongé, mesurait 4 pouces de longueur. La cavité élargie était remplie par un placenta adhérent au fond et par un gros caillot, qui faisait saillie dans le vagin. Les parois utérines avaient 1 pouce 1/2 d’épaisseur. Dans l'épaisseur de la paroi, il y avait une tumeur fibreuse de la grosseur d’une petite noix: à la face externe et à l’union du corps et du col trois petites excroissances fibroïdes non pédiculécs. Au côté droit une tumeur fibreuse de la la grosseur d’une orange.

Dilatation considérable de la vessie, des deux uretères, avec pyélite du rein gauche et abcès circonscrits dans les deux reins.

2° Diagnostic différentiel de la tumeur fibreuse et