PENDANT LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT

Nous diviserons ce chapitre en deux parties : la première sur laquelle nous insisterons peu, traitera des affections compliquant la grossesse pendant les premiers mois; la deuxième sera réservée à l'étude du diagnosticdîfférentiel pendant les derniers mois, et pendant l’accouchement.

Nous avons étudié les signes auxquels on peut recon-

naître une tumeur fibreuse ; d’un autre côté, revenir sur les signes de la grossesse, serait s’exposer à des redites : nous considérons donc comme inutile de donner le tableau de la tumeur fibreusecompliquantlagrossesse.(Y. symptômes.)

Pendant les premiers temps de la grossesse, alors que des signes absolus n’existent pas, nous ne saurions trop dire combien les erreurs sont faciles.

Le diagnostic de tumeur fibreuse utérine est déjà fait quand vous examinez la malade: celle-ci vient vous consulter, et vous demande si elle est enceinte. Nous trouvons à ce propos dans les Annales de gynécologie, 1874, une observation que nous reproduisons d’autant plus volontiers, que M. le professeur Pajot la fait suivre de cette réflexion essentiellement loyale :

« 11 me devint impossible de me dissimuler à moi-même que, si je ne m’étais pas compromis auprès de ma malade, je m’étais cependant parfaitement trompé. »

Observation XIII.

Grossesse des premiers temps méconnue dans un cas de fibrome de l’utérus.

Une jeune dame avait un petit fibrome du segment antérieur et inférieur de l’utérus. Cette jeune dame, mariée depuis plusieurs années et sans enfant, avait assez fréquemment de légères pertes et de la ménorrhagie. Elle désirait vivement devenir enceinte et venait surtout me consulter, quand quelques troubles menstruels ou digestifs se produisaient. Elle ne manquait pas de me demander si, cette fois, ce n’était pas une grossesse. Après examen négatif, je lui donnais les conseils nécessaires et je la renvoyais.

Elle vint un jour très émue, parce qu’elle avait eu trois petites pertes sanguines dans un mois, et bien que, dans les trois mois précédents il ne se fût montré qu’une très légère hémorrhagie

chaque mois, quelques vomissements, des picotements dans les seins, et un malaise général, nouveau pour elle, lui faisaient croire à une grossesse.

Le toucher me fit trouver le segment inférieur plus gros qu’à l’état de vacuité ; le palper me permit de reconnaître un utérus accessible, mais il l’était ordinairement chez cette malade; je l’avais déjà constaté. Le col n’apprenait à peu près rien; l’auscultation me donna des résultats nuis. Je crus ne devoir me prononcer qu’avec réserve, mais je restai convaincu à part moi, qu’il se faisait quelque travail dans la région du corps fibreux et que cette dame n'était pas enceinte.

Malgré la prescription du repos, de l’abstention de toute excitation sexuelle et du régime doux, cette jeune dame avorta trois semaines après d’un foetus de trois à quatre mois.

Quelles sont les affectionsqui pourraient, au début d’une grossesse, être causes d’erreur? En première ligne nous devons signaler l’ avortement, qui est une des conséquences fréquentes de cet état morbide. Une hémorrhagie étant donnée, chez une femme gravide et atteintes de fibromes utérins, est-on en présence d’un avortement? Seul, le corps du délit peut trancher la question: en unmot, siparmi les caillots expulsés, nous découvrons un embryon, ou les traces des villosités choriales, nous pourrons être affirmatif ; dans le cas contraire, nous devons nous abstenir.

La grossesse extra-utérine tubaire ou tubo-intertitielles est, dans certaines circonstances, très difficile à diagnostiquer et peut, en effet, imprimer à l’organisme une série de modifications semblables à celles occasionnées par la présence d’un corps fibreux, situé au niveau d’une des cornes de l’utérus. Dans ce cas, il faudra observer attentivement la femme. Au moment des règles principalement, les hémorrhagies seront plus abondantes dans le cas de corps fibreux : en même temps la femme ressentira de véritables

coliques expulsives, quelquefois aussi fortes que celles de l’enfantement; du reste, la rupture du kyste fœtal dans le cas de grossesse anormale, donnera bientôt lieu à des signes qui ne tromperont pas. Nous faisons cependant une restriction pour les cas très rares, où le pédicule d’une tumeur fibreuse sous-péritonéale, se rompt de lui-même et où la tumeur tombe dans la cavité abdominale.

Môle h y clatif orme. — Pendant les premiers mois de la grossesse anormale et de la grossesse compliquée de fibromes utérins, il sera impossible de faire le diagnostic. En effet, dans les deux cas, les phénomènes généraux et les troubles fonctionnels sont semblables ; les écoulements sanguinolents ou sanguins prenant souvent le caractère hémorrhagique, sont à peu près constants, tantôt s’accompagnant de douleurs utérines, tantôt indolores. Le ventre est très volumineux et présente des saillies plus ou moins irrégulières.

Mais si, dans le cas de grossesse compliquée de fibromes utérins, nous trouvons les parois utérines relativement tendues, dans le cas d’hydropisie des villosités choriales, elles sont molles, flasques, se laissent facilement déprimer. De plus, nous aurons une série de signes négatifs: absence de parties fœtales, de battements du cœur, de ballottement vaginal , qui nous aideront puissamment. Malgré tout ce que uous venons dépasser en revue, le diagnostic ne sera réellement confirmé que par l’issue d’une ou de plusieurs vésicules caractéristiques. Quant au diagnostic de la môle charnue, il ne peut être que rétrospectif.

Une dernière affection qui peut compliquer une grossesse à son début et faire croire à l’existence d’une tumeur fibreuse est Yhématocele péri-utérine ou rétro -utérine. De-

marquay et Saint-Vel rapportent que : « Chez une dame de 36 ans, multipare, ayant de la métrorrhagie et une tumeur résultant d’une hématocèle péri-utérine, l’un d’eux a vu deux chirurgiens expérimentés, Danyau et Michon, nier la grossesse, même sa possibilité, et rapporter le développement de la matrice à une tumeur fibreuse. Les symptômes de la grossesse ne tardèrent pas à être évidents et l’accouchement se fit à terme dans les meilleurs conditions (1). » Dans ces cas là, on devra s’informer du début de la tumeur ; tandis que le plus souvent pour les fibromes, le développement est lent et va toujours croissant, il est au contraire brusque et s’accompagne de douleurs atroces, au début dans l’hématocèle. En outre, l’hématocèle est remarquable par la régularité de ses contours, sa densité égale ; le fibrome, au contraire, est bosselé; mais un signe beaucoup plus sûr est le durcissement du fibrome utérin, au moment d’une contraction de l’organe : cela n’existe pour l’hématocèle dans aucun cas. Enfin, à mesure qu’on s’éloigne du début des accidents hémorrhagiques, l’hématocèle diminue de volume : le fibrome augmente, en général, avec les progrès de la grossesse.

Dans l’étude du diagnostic que nous venons de faire, nous ne nous sommes pour ainsi dire pas occupé de l’état de gravidité de l’utérus ; cela parce que nous n’avions aucun signe certain de grossesse. Il n’en sera pas de même pour les affections que nous allons passer en revue. Nous dirons donc une fois pour toutes, qu’à propos de chaque lésion on devrait porter :

a. Le diagnostic de la grossesse, de la présentation et de la position du fœtus.

(1) Demarquay et Saint-Vel, loc, cit. .

b. Le diagnostic de l’affection concomitante et pouvant être prise pour un fibrome.

Encore sommes-nous obligé d’établir une subdivision et d’étudier:

A. Les tumeurs fibreuses de l’utérus remontant dans l’abdomen et les autres tumeurs situées dans les mêmes régions compliquant la grossesse et l’accouchement ;

B. Les tumeurs fibreuses du col ou du segment inférieur et les tumeurs situées dans l’excavation.

A. Diagnostic des tumeurs fibreuses abdominales et des

autres tumeurs pendant la grossesse et V accouchement.

Kjjste de l'ovaire. — Quand le kyste ovarique situé audessus du détroit supérieur occupe une portion plus ou moins considérable de l’abdomen, le diagnostic avec une tumeur fibreuse d’un volumeégal sera relativement facile. On sentira en effet à la palpation deux tumeurs complètement indépendantes : l’une constituée par l’utérus gravide; l’autre plus ou moins fluctuante suivant sa constitution anatomique, indolente, dont le point d’implantation aura lieu sur l’un des côtés de l’abdomen.

La palpation fera constater le volume et les limites du kyste, sa forme arrondie, régulièrement circonscrite, se déplaçant plus ou moins, suivant la position que l’on donne à la malade. Mais si le kyste est contenu dans la cavité pelvienne, le diagnostic devient plus difficile. Il faudra dès lors combiner le toucher vaginal et le toucher rectal avec le palper pour bien apprécier les caractères physiques de chaque tumeur. Il sera quelquefois possible, tout en maintenant 1 utérus gravide, de déplacer la tumeur qui

n’en fait pas partie. Le plus souvent, le kyste descend dans le cul-de-sac utéro-rectal, et, par le toucher, on peut apprécier sa 'surface arrondie, sa résistance, sa dépressibilité, sa fluctuation. L’interrogatoire sur les antécédents de la grossesse aura lui aussi son importance : car les phénomènes de la menstruationsont quelquefois différents. Dans le cas du kyste de l’ovaire confirmé avant la grossesse, il y a dans certains cas des hémorrhagies, le plus souvent des irrégularités menstruelles, de la dysménorrhée ou de l’ aménorrhée. Dans le cas de tumeurs fibreuses, les ménorrhagiesetles métrorrhagies sont la règle ; déplus ces hémorrhagies continuent souvent pendant la grossesse. Enfin l’utérus en se développant entraîne avec lui la tumeur fibreuse, qui lui est accolée ou qui en fait partie intrinsèque. Mais si le fibrome est sous-péritonal, si le pédicule est difficile à trouver, si surtout les tumeurs sont libres dans l’abdomen, le diagnostic pendant la grossesse devient impossible, car le cathétérisme utérin pouvant seul lever les incertitudes ne peut être pratiqué. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit du diagnostic chimique, au chapitre de l’anatomie pathologique.

A côté des kystes ovariques nous devons placer les tumeurs ovariques d’une autre nature, fibreuse, sarcomateuse cancéreuse, etc., les tumeurs contenues dans l’épaisseur des ligaments larges , en un mot, toutes les tumeurs intra-péritonéales, pouvant compliquer la grossesse ou l’accouchement et simulant une tumeur fibreuse de l’utérus (1). Le

(1) Nous rappellerons simplement à ce propos certains cas où des affections des viscères de l’abdomen ont pu compliquer la grossesse ou l’accouchement et donner lieu à des difficultés de diagnostic parfois insurmontables. Meyer, in Puchelt (loc.cit.). — Wolff Klin Woch.1087. — Guérin. Gaz. des Hôpit., n° 57.

plus souvent, les antécédents, la délimitation très nette de l’utérus gravide, à moins que la tumeur de nature solide ne déprime fortement les parois utérines, le palper Jcombiné au toucher vaginal et rectal suffiront, pour prévenir une erreur.

Ajoutons à cela les tumeurs extra-péritonéales, ou des parois abdominales : qu’elles soient sous-cutanées, intramusculaires, ou sous-musculaires.

Mon excellent ami, le D'Budin, qui s’est trouvé, un jour, en présence d’une difficulté semblable, a bien voulu me communiquer le moyen auquel il eut recours pour établir le diagnostic, dans un cas semblable.

« En 1876, nous avons observé le fait suivant : chez une femme enceinte arrivée au terme de la grossesse, on sentait par le palper, en bas et à droite de l’abdomen, plusieurs pe* tites tumeurs, Quelques élèves avaient fait le diagnostic de présentation de l’extrémité pelvienne, car ils pensaient sentir les membres inférieurs du fœtus qui faisaient saillie à ce niveau. D’autres croyaient à l'existence de tumeurs fibreuses développées dans l’épaisseur de la paroi utérine. En réalité, il existait des tumeurs fibreuses extra-péritonéales dont le point d’insertion était sur l’arcade de Fallope. Pour faire le diagnostic, il suffit de recommander à la femme de faire un effort ; les tumeurs, au lieu de se trouver masquées par la paroi abdominale contractée étaient au contraire toujours accessibles. Après l’accouchement du reste, le diagnostic fut plus indiscutable encore, car l’utérus revenu sur lui-mêmô s’était éloigné de ces tumeurs fibreuses. »

Signalons en terminant les cas où une grossesse se complique de cancer du corps de l’utérus, ce qui est très-rare; ceux où se développent des poches kystiques dans les parois mêmes de l’organe.

L' amincissement des parois de l’utérus peut parfois être tel que certains chirurgiens ont pu confondre l’utérus gravide avec une poche kystique. C’est dans ces circonstancesque l’on devra non pas se rapporter au seul caractère de la fluctuation, mais encore chercher à percevoir d’autres sensations, celle du ballottement, par exemple, qui permit à Huguier. dans une circonstance semblable, de trouver une grossesse compliquée de corps fibreux, là où il songeait déjà à porter le trocart explorateur.

Grossesse multiple et en particulier grossesse gémellaire. — Il peut arriver qu’une grossesse compliquée de tumeur fibreuse assez volumineuse, soit confondue avec une grossesse multiple. Dans les deux cas, en effet, il y a exagération du volume du ventre; de plus, il est déformé, peuprésenter deux ou plusieurs saillies. Suivant la présentation et la position des fœtus, suivant aussi le point où se trouve la tumeur, il peut y avoir confusion, entre le fibrome et les extrémités fœtales. On devra tenir grand compte des antécédents, des accidents qui ont précédé ou compliqué la grossesse, de l’œdème de la région sus-pubienne, pratiquer le palper méthodique de chaque tumeur en ayant soin de faire maintenir, à mesure, par un aide, celle qui aura été examinée , pendant qu’on cherchera soimême à apprécier les caractères de l’autre ou des autres» pour bien les différencier. L’auscultation surtout devra être pratiquée à diverses reprises : et la perception de deux ou plusieurs summum des bruits du cœur analysés par feux oreilles différentes sera un élément puissant de diagnostic. Il est vrai que dans certaines circonstances, celles par exemple, où un fœtus sera placé en avant de l’autre, où l’un des deux sera mort, le diagnostic deviendra d’une

difficulté réelle. Alors la terminaison seule lèvera tous les doutes. Ici, comme dans la grossesse simple, on devra tenir grand compte de la contraction du fibrome et de l’exagération des saillies qu’il forme au moment où l’utérus se contracte : tandis que les petits membres des fœtus qui produisent eux aussi des bosselures, disparaissent dans les mêmes conditions. Parfois, malgré toutes les précautions dont on peut s’entourer, des erreurs sont commises, témoin le fait qui suit et dans lequel plusieurs signes contribuaient à faciliter l’erreur, pseudo-fluctuation; contractraction de la tumeur ; bruits vasculaires.

Observation XIV (Hecker).

Tumeur fibreuse compliquant grossesse. Un seul enfant. Erreur de diagnostic. Grossesse gémellaire.

A la palpation, on avait la sensation d’un utérus bicorne : le côté droit était plus bas que le côté gauche; les deux portions se contractaient pendant le travail. On entendait des battements de cœur de fœtus à droite et en haut, à gauche et en bas ; on diagnostiquaune grossesse gémellaire dans un utérus bicorne, même après la sortie du premier enfant. Des hémorrhagies survinrent. Sept heures après, Hecker introduisit la main, saisit le placenta, et découvrit un myome élastique, riche en sucs, très ramolli.

Le diagnostic avec la grossesse extra-utérine, tubaire et tubo-interstitielle a déjà été fait; mais, il nous reste à examiner les cas de grossesse extra-utérine abdominale. Dans cette dernière hypothèse, deux cas peuvent se présenter: la grossesse extra-utérine est récente et l’enfantent vivant ou elle est ancienne et l’enfant est mort. Dans le premier

(1) Monatschrift, t. XXVI, p. 446.

cas seulement, la femme étant arrivée vers la fin de la grossesse, on percevra facilement, au niveau de la tumeur, les mouvements actifs et passifs du fœtus; l’auscultation révélera les bruits du cœur : de plus, le toucher permettra quelquefois de constater l’état de vacuité de l’utérus ce qui ne peut avoir lieu dans le cas de tumeur fibreuse compliquant la grossesse. En outre, le palper permettra de distinguer un sillon de séparation très net entre l’utérus, qu’on reconnaîtra à sa forme et dont on appréciera les caractères négatifs, et la poche où sera contenu le fœtus.

Dans le deuxième cas, l’enfant est mort, ou la grossesse extra-utérine est ancienne. Dès lors , on ne pourra plus percevoir au niveau de la tumeur indépendante de l’utérus les signes certains de la présence d’un fœtus. On devra, si la palpation, le toucher vaginal et rectal ne donnent aucune indication, s’informer si, au neuvième mois de la grossesse, il ne s’est pas établi un faux travail ; s’il n’y a pas eu expulsion d’une caduque.

Dans certaines circonstances, une tumeur fibreuse a été prise pour une grossesse extra-utérine.

Observation XV.

Bricheteau rapporte le cas d’une femme, qui présentait une tumeur de l’abdomen; on crut percevoir plusieurs signes de grossesse, et en particulier un souffle très manifeste au même niveau. La gastrotomie fut pratiquée : pas de fœtus ; une tumeur fibreuse. La malade mourut quelques jours après.

Dans d’autres, l’erreur contraire a été commise. Jobert de Lamballe a publié, à ce propos, dansla Gazette des hôpitaux, une observation dont nous donnons un résumé.

Observation XVI.

Tumeur datant de treize mois. La malade a eu trois fausses couches. Disparition des règles fin avril, 1844. Quelques douleurs dans le bassin, les lombes, la région inguinale, sentiment de pesanteur, au niveau du périnée. Céphalalgie. Nausées. Vomissements.

Juillet. Douleurs abdominales très vives, pendant vingt-quatre heures seulement. Un médecin appelé diagnostiqua une tumeur fibreuse.

Septembre. Douleurs sourdes continuent. Constipation. Perception par la malade, dans la région de la tumeur, d’une sensation analogue à celle des mouvements d’un fœtus. La malade se croit réellement enceinte.

Février 1845. Douleurs analogues à celles de l’enfantement pendant huit jours, s’accompagnant de la sortie d'un liquide roussâtre et d’une membrane. Depuis, ses règles ont reparu ; les mouvements ont cessé.

Avril. Cette femme consulte deux praticiens des plus distingués, qui, après examen, lui affirment qu’elle n’est pas enceinte, et qu’elle est atteinte d’une tumeur fibreuse de l’utérus ou d’un kyste de l’ovaire.

Juin. Les règles reparaissent pendant six jours. Le 14, Jobert de Lamballe trouve l’abdomen très volumineux; la tumeur est cylindrique, un peu plus saillante à gauche, un peu résistante et sans fluctuation: il porte le diagnostic de grossesse extra-utérine abdominale.

Nous rapprocherons de ces deux observations, des faits analogues.

Observation XVII (1).

Tumeurs fibreuses prises pour une grossesse extra-utérine.

Mme Boivin rapporte l’observation d’une dame portant au-dessus de l’aine droite, depuis l’âge de quatorze ans, une tumeur qui, jus*

(1; Boivin et Dugès. Loc. cit.

qu’à trente ans, avait fait des progrès non interrompus. Une suppression de menstrues fit croire à une grossesse. Mais le peu de volume qu’avait pris l’abdomen inspirait des doutes. Le professeur Desormeaux consulté, crut à une grossesse extra-utérine. Neuf années s’écoulèrent et les accidents étrangers à l’utérus enlevèrent la malade. A l’autopsie, on trouva le bassin rempli par une tumeur qui fut bientôt reconnue pour l'utérus, déformé par des tumeurs fibreuses en assez grand nombre.

Observation XVIII (1).

Une dame primipare fut considérée par son médecin comme ayant une grossesse extra-utérine à cause de la forme peu ordinaire de l’abdomen. Il y avait une tumeur fibreuse faisant saillie sur la paroi antérieure de la matrice.

La dame mourut de péritonite, la seconde semaine après l'accouchement. Le corps fibreux dont le pédicule s’était rompu par le fait du retrait de l’utérus après l’accouchement adhérait fortement au péritoine de la face antérieure de l’abdomen.

B. Diagnostic différentiel des tumeurs fibreuses du segment inférieur et du col de l'utérus et des tumeurs situées dans l’excavation pelvienne.

Insertion vicieuse du placenta. — Le diagnostic avec un fibrome du segment inférieur, sera facile à cause des symptômes antérieurs fournis par la tumeur ; en outre les hémorrhagies dans les deux cas ont des caractères tout à fait distinctif : dans l’insertion vicieuse ce sont des hémorrhagies qui n’arrivent, le plus souvent, que dans les deux ou trois derniers mois de la grossesse ; elles sont silencieuses. S'il s’agit de fibromes, au contraire, les hémorrhagies sont

fl) Simpson, trad. par Cliantreuil, p. 137, 1874.

continues pendant toute la durée de la gestation, s’accompagnent de tranchées utérines, etc. Le toucher vaginal mettra, en outre, sur la voie du diagnostic, par les sensations pathognomoniques de la présence du placenta sur le col ou dans son voisinage. Dans les cas où l’insertion sera très légèrement marginale, le diagnostic sera entouré de difficultés qu’il ne nous semble pas possible de résoudre, même en combinant le toucher au palper avant la sortie de l’enfant. Seul le diagnostic rétrospectif pourra être fait par l’examen de l’œuf et du délivre.

Rétroversion de l'utérus gravide. — Elle peut être simple ou être la complication d’une tumeur fibreuse du fond de l’organe, dans ce dernier cas c’est une complication des fibromes. Dans l’autre, la rétroversion du début de la grossesse peut être confondue avec un fibrome du fond de la face postérieure ou du segment inférieur de l’utérus. Si dans les cas de rétroversion simple, il est facile de la diagnostiquer par le toucher vaginal et rectal combinés au palper, il n’en est pas de même pour la différencier du fibrome utérin situé en arrière de l’utéras, dans les cas de grossesse, car les troubles fonctionnels sont les mêmes, dans les deux cas. Cependant les hémorrhagies feraient encore ici opiner en faveur d’un fibrome. De plus, la marche lente de la maladie, le développement graduel et peu rapide de la tumeur fibreuse, permettront d’arriver au diagnostic.

A côté de la rétroversion, nous devons signaler une complication de la fin de la grossesse, sur laquelle M. le professeur Depaul a particulièrement insisté, le développement sacciforme delà paroi postérieure de l’utérus. Les conditions diffèrent suivant que le médecin a pu suivre,

pendant la grossesse, le développement de la tumeur et les différents symptômes auxquels elle a pu donner lieu, ou que la malade se présente à l’examen au moment du tra~ vail. « Dans de semblables conditions, dit M. le professeur Depaul, il ne faut pas se hâter de se prononcer et une investigation beaucoup plus complète doit être entreprise, si on ne veut pas s’exposer à commettre des erreurs. Il faut, après avoir endormi les malades, introduire toute la main aussi haut que possible, refouler la tumeur si on le peut, reconnaître si elle est due à une partie fœtale ou si elle a une origine différente. Le toucher rectal ne doit pas être négligé, il fournira des renseignements utiles sur la nature et le point de départ de la tumeur. L’exploration par l’abdomen a aussi son importance. »

Le même examen sera pratiqué dans les cas de tumeurs descendues dans le cul-de-sac postérieur, kystes de l’ovaire ou tumeurs abdominales d’une autre nature, que l’on pourait confondre soit avec une tumeur fibreuse de la paroi postéro-inférieure de l’utérus, soit avec une tumeur de même nature, mais dont le pédicule permet la descente de l’extrémité supérieure du fond de l’utérus dans le cul-desac de Douglas.

Le plus souvent on aura affaire à un kyste de l’ovaire, ou à une tumeur kystique sous péritonéale , comme dans le cas du Dr Kuackenbush d’Albany, publié dans le Medical Record (février 1875). ou à un kyste hydatique. Dans un cas semblable publié en 1866, M. Guéniot put constater le frémissement caractéristique. On comprend, mais c’est là une signe très inconstant sur lequel il ne faut guère comp-

(1) Depaul. Etude sur une forme insolite que peut prendre l’utérus pendant la grossesse, etc. Archives de tocologie, 1870.

Lefour.

ter, Max Wiener (1) a publié un travail sur les tumeurs à échinocoques du bassin, considérées comme cause de dystocie, dans lequel il relate toutes les observations de ce genre connues dans la science: trois sont rapportées dans le Traité des Entozoaires de Davaine (Park, Blot, Roux); parmi les autres, une est due à Puchelt, une autre à Birnbaum, une troisième à Sadler, une dernière à Max Wiener lui même. Voici quelles sent ses conclusions à propos du diagnostic: l’introduction de la main est impossible, le frémissement hy dat i q ue e t la fluctuati on manquant souvent, la ponction seule et principalement la ponction par le vagin, permettra d’établir le diagnostic.

Pour être complet, nous devons signaler un cas d'hypertrophie partielle du segment inférieur (2) ; une observation de rétraction tétanique du segment inférieur '3), pendant le travail ayant pu faire croire à une tumeur fibreuse, mais ce sont là de trop rares exceptions, qui ne sauraient nous arrêter plus longtemps. Avant de passer au diagnostic des tumeurs du col compliquant la grossesse et l’accouchement et pouvant faire croire à un fibrome utérin, signalons les tumeurs fibreuses, osseuses, ostéo-cartilagineuses des parois du bassin : dans ces différents cas on devra surtout s’attacher à rechercher avec grand soin leur point d’implantation ; en outre, leur indépendance complète de l’utérus facilitera le diagnostic.

Nous n’insisterons pas sur les tumeurs des parois du vagin : my ornes (Brachet), kystes , abcès des parois vaginales (Huguier) hernies viscérales. Chacune d’elles possède desca-

(1) Max Wiener. Archiv. fur gynâk Berlin, 1877.

(2) Bailly. Gaz. des hùpit., 1869, nu 4.

(8) Tarnier. Bull, Soc. de chir., 1869.

ractères trop spéciaux pour être confondue avec une tumeur fibreuse du col de l’utérus. Le col est déplacé quelquefois, mais non déformé; en outre, certaines d’entre elles soulèvent le cul-ae-sac vaginal, s’en enveloppent au lieu de le déprimer, et laissent toujours entre leur convexité et la partie correspondante de l’utérus un cul-de-sac dont la présence ou l’absence tranche la question La lésion la plus fréquente du col et qui pourrait être prise pour une tumeur fibreuse est le cancer . En effet, la leucorrhée, les hémorrhagies, les douleurs occasionnées par les tumeurs sont des symptômes communs à certaines tumeurs fibreuses et au cancer. Mais si, dans les deux cas, l'écoulement est abondant, sanieux et fétide, dans la tumeur fibreuse il est acide et le résultat d’une inflammation; dans le cancer, il est fade, putride, d’une odeur cadavéreuse. Nous signalerons en outre la cachexie, la fièvre hectique et la rapidité de la marche dans l’affection cancéreuse. Enfin au toucher, tandis que la tumeur fibreuse a une surface ord inairement unie, et un siège assez limité, le cancer, au contraire, offre des bosselures, des ulcérations saignantes au moindre contact; en outre, il envahit les parties voisines et s’étend aux parois vaginales (Courty). Le spéculum viendra enfin confirmer les résultats du toucher.

Allongement hypertrophique du col. — Tantôt c’est une lèvre, tantôt c’est le col entier hypertrophié qui, surtout à la fin de la grossesse, peut passer pour un fibrome.

Dans l’allongement hypertrophique simple, le col plus long présente en <;énéral une forme effilée ; le point d’implantation du fibrome sur le col est au contraire épais et a la forme d’une massue. On ne peut pas attacher une trop grande importance à un sA^mptôme sur lequel insistent

certains auteurs, la plus grande dureté du fibrome, car, vers la fin de la grossesse, quelques-uns subissent un ramollissement complet. On a encore signalé la sensibilité du col, qui est chaud et douloureux, dans le cas d’hypertrophie d'une des lèvres; l’insensibilité des fibromes.

Un caractère que nous avons trouvé dans plusieurs observations est la disparition rapide et complète de l’allongement hypertrophique du col, soit pendant le travail, soit quelques jours après l’accouchement.

Observation XIX (1).

Allongement hypertrophique de la lèvre antérieure du col pendant la grossesse.

Une multipare s’aperçoit au neuvième mois de sa grossesse, qu’une tumeur fait saillie à la vulve. C’était la lèvre antérieure du col très allongée : elle avait une couleur violacée. L’accouchement eut lieu spontanément ; la tête de l’enfant repoussa fortement la tumeur contre le pubis. Dix jours après l’accouchement, il n’existait plus de différence appréciable entre les deux lèvres du col.

Observation XX .

Leroux (2) a vu, dans un cas d’allongement hypertrophique, le col sorti hors de la vulve et représentant le col d’une bouteille garnie de son bourrelet ; dès que les douleurs de l’enfantement se déclarèrent, toute cette longueur s’effaça par la dilatation de l’orifice utérin

Cazeaux (3) relate avec de grands détails une observa-

(1) Scarlau. (Beit. Für. Geb. med, gynâk , t. II, 1072.)

(2) Leroux, in Malgaigne. (Thèse d’agrégation.)

(3) Cazeaux. Traité d'accouchements, 1867, p. 714.

tion qui nous montre que, malgré les plus grandes précautions, le diagnostic de l’hypertrophie du col et du fibrome est parfois impossible.

Observation XXI.

Une jeune dame fit une fausse couche à l’occasion de laquelle je m’assurai que l’utérus était dans un état normal. Dix-huit mois plus lard, je fus appelé : c’était sa troisième grossesse.

Une tumeur, du volume de la tête d’un enfant, remplissait toute l’excavation ; je trouvai très haut, en avant et à gauche, une espèce de doigt de gant dans lequel l’index glissait, et qui me parut être le col avec toute sa longueur ; je reconnus l'orifice interne. Je me demandai si cette tumeur n’était pas la lèvre postérieure , abaissée au devant de la tête, mais l’apparence de fluctuation ne pouvait s’accorder avec cette idée, et puis le col n’aurait pas eu toute sa longueur. Je diagnostiquai une tumeur solide, développée dans l’épaisseur du col.

M. Dubois, consulté, diagnostiqua un kyste. Cinq jours après la rupture des membranes, les douleurs se déclarèrent franchement; j’introduisis toute la main dans le vagin, et je ne doutais plus avoir affaire à un kyste. Je fis une ponction qui n’amena aucun liquide ; une seconde eut le même résultat. M. Danyau, appelé, crut également à l'existence d’un kyste ; il ponctionna de nouveau: même résultat. On fit une incision dans toute la longueur de la tumeur, et on la divisa en deux parties égales ; nous touchâmes enfin la tête. Application du forceps devenue impossible par la diminution du volume de la tumeur, suite de l’incision et de l’écoulement d’une certaine quantité de sang. Extraction du fœtus impossible. Craniotomie, céphalotripsie tout aussi infructueuses. Le sang s’échappait en nappe de la tumeur incisée ; la femme était en grand danger; la version permit enfin d’entraîner le foetus qui, en s’abaissant, fit sortir au dehors toute la tumeur. La femme mourut une demiheure après l’accouchement.

Autopsie. La tumeur, plus grosse que la tête d’un enfant à terme, était développée dans la lèvre antérieure du col. Son poids

avait imprimé un mouvement de torsion, par suite duquel la lèvre

postérieure était devenue antérieure.

La tumeur, mollasse, ressemblait au tissu placentaire raréfié, on n’y a découvert aucun produit pathologique nouveau : c était tout simplement une énorme hypertrophie du tissu du col.

Il reste à signaler les erreurs que l’on pourrait commettre au sujet des végétations , des tumeurs variqueuses, de V œdème et du thrombus d’une des lèvres du col. Chacune de ces affections a des caractères tellement distincts des tumeurs fibreuses, que nous nous hâtons d arriver au diagnostic des tumeurs fibreuses de l’utérus pendant le travail.

Nous venons d’examiner les différentes affections compliquant la grossesse qui peuvent induire en erreur et faire croire à un fibrome utérin ; il importe maintenant d’etudier les tumeurs fibreuses, non pas au point de vue du mécanisme du travail, mais de relater les observations où elles ont été prises pour des parties fœtales, de façon à prévenir toute erreur dans ce sens. Une condition indispensable, pour ne pas se tromper, sera d'avoir toujours en vue les caractères classiques des différentes parties fœtales qui peuvent se mettre en rapport avec le détroit supérieur, et de ne pas se contenter d’un seul signe, pour être affirmatif.

Nous avons déjà cité, à propos du diagnostic de la grossesse et des tumeurs fibreuses, l’observation de M. Picaud (i), dans laquelle on voit Capuron affirmer une présentation du sommet parce qu’il sent une légère dépression triangulaire sur un point du fibrome, et cela dans plusieurs examens successifs.

fi) Picaud. Soc. anat.,loc, cit.

Mme Lachapelle (1) rapporte l’observation suivante : Femme enceinte de 7 mois ; depuis huit jours, l’enfant ne remuait plus. Col de la matrice effacé, orifice dévié par une tumeur qui paraissait renfermée dans les parois latérale et postérieure du col utérin ; elle avait la grosseur d’une tête de fœtus à terme, et aurait pu d’autant mieux en imposer qu’on y sentait une dépression semblable à une fontanelle.

Cazeaux (2) rapporte que Merrimann parle d’un cas dans lequel un médecin instruit crut, en touchant un polype, sentir la tète d’un fœtus; Smellie rapporte deux observatious semblables.

Nous rapprocherons de ces cas, les faits de Saxinger (Prag., t. XCVIII, 1868), de R. Lee (Med. chir. Trans., 1835, vol. XIX), où une tumeur fibreuse fut prise pour une tête d'enfant.

Dans la discussion qui eut lieu à la Société de chirurgie en 1869. M. Tarnier relate trois observations : l’une de Wegscheider ; l’autre personnelle, où une tumeur fibreuse put être confondue avec un sommet sur lequel se trouvait une bosse séro-sanguine ; la troisième aurait été la cause d’une erreur de diagnostic, en faisant croire à un sommet ayant contracté des adhérences avec Je col. M. Guyon parle, lui aussi, dans sa thèse d’agrégation, d’une observation publiée par le Dr Lequeré (3), de Nantes.

« Une tumeur fibreuse interstitielle du col adhérait à la partie droite, envahissait toute sa cavité et proéminait

(1) Lachapelle. 10e mémoire, nn 21, p. 381,

(2) Cazeaux (loc. cit . ) .

(3) Léquéré. (Journal de la Section de médecine de la Société d’Ar de la Loire inférieure, 1853.

dans le vagin, ne laissant de passage libre qu’en arrière, passage étroit, puisque la tumeur mesurait 0,145 mm. de diamètre et 0,30 centimètres de circonférence. La surface d’implantation mesurait 0,10 centimètres. La malade, qui était arri vée à terme, était âgée de 39 ans et n’avait eu pendant sa grossesse rien qui pût faire supposer un état anormal de l’utérus. Le travail dura six jours et l’enfant, qui vint par le siège, était mort pendant l’accouchement. La tumeur avait fait croire à une présentation de la tète ; après la parturition, elle fît supposer la présence d'un second fœtus, supposition qui fut rectifiée par le diagnostic de tumeur fibreuse. La malade mourut de péritonite le quatrième jour après l’accouchement. »

Le cas du Dr Fredet (1) n’est pas moins instructif : la tumeur fibreuse fut prise pour la tète de l’enfant par la sagefemme, pour une présentation des fesses par un médecin. On appliqua le forceps et on retira une tumeur ayant le volume d'une tête d’enfant de sept mois.

Amand (2), dans son Traité d’accouchements, cite, lui aussi, un fait dans lequel un tumeur fibreuse fut prise pour une présentation de siège.

Certains auteurs parlent aussi de présentation de l'épaule (3) ayant donné lieu à la même erreur.

Diagnostic après l'accouchement. — L’accouchement vient de se terminer ; la délivrance a été naturelle ; malgré cela, l’utérus reste -volumineux, la femme ressent des contractions énergiques violentes sans résultat qui s’accom-

(1) Fredet (Annales de la Société de médecine de Saint-Etienne, 1865).

(2) Amand (loc. cit.).

(3) Boivin et D jpès (loc. cit.)

pagnent d’hémorrhagies. On examine le délivre et les membranes : tout est parfaitement intact. Que peut-il y avoir? Est ceun e hémorrhagie interne simple ? Non, car, dans ce cas les caillots seraient expulsés par, les contractions. Est-ce un second enfant? A l’auscultation on entendrait les battements du cœur du fœtus. Mais, s’il est mort ou macéré, comme le relâchement des parois abdominales sera considérable, on pourra par la palpation combinée au toucher constater l’absence de poche d’eaux, de parties fœtales. Si rien de semblable n’existe, le diagnostic detumeur fibreuse pourrait être établi par la forme, la consistance, le volume , les contractions persistantes de l’utérus, les hémorrhagies concomitantes, et les signes physiques dont nous venons de parler; mais comme, dans ces cas, l’hémorrhagie peut être mortelle, ou bien, comme on est exposé à des manœuvres intempestives, on ne doit pas hésiter un seul instant à introduire la main dans la cavité utérine; dès lors, le diagnostic sera certain, et on pourra intervenir activement.

M. Tarnier(l) cite deux cas dans lesquels, après l’accouchement d’un premier enfant, on aurait pu croire à l’existence d’un second ; aussi recommande-t-il de pratiquer le toucher et le palper avec grand soin. Il importe que le diagnostic soit fait immédiatement après l’expulsion du délivre, car, dans certaines circonstances, si l’on permet au col de revenir sur lui-même, il sera très difficile, voire même impossible, de pénétrer dans l’utérus, comme cela est arrivé dans l’observation suivante.

(1) Tarnier. Loc. cit.

Observation XXII.

Tumeur fibreuse intra-utérine compliquant le travail} difficultés du

diagnostic par Robert (1).

Le 15 novembre 1879, une femme de couleur accouche à terme, assistée d’une sage-femme. Celle-ci envoie chercher un médecin deux jours après seulement : l’orifice utérin est fermé ; il ne peut faire de diagnostic.

La malade dit qu’elle sent des mouvements foetaux. Signes de péritonite; P., 120. La malade prétend qu’elle ressent toujours des mouvements : la sage-femme dit qu’ils sont dus aux changements de position de l’enfant. Après consultation, il est décidé qu’on tentera de dilater le col, mais la chose est impossible.

Le 21. La femme meurt.

A l'autopsie , on trouve les lésions d’une métro -péritonite et dans l'intérieur de l’utérus, attaché à ses parois, un fibrome ayant le volume d’une tête d’adulte.

Enfin, on nous pardonnera de signaler une erreur de diagnostic possible après le travail. Elle nous est suggérée par l’observation que nous trouvons dans les Mémoires de Mme Lachapelle, t. III, p. 386.

Observation XXIII.

Dans le courant de l’année 1819, une femme de 22 ans, fortement et universellement infiltrée, venait d’accoucher naturellement d’un enfant bien portant, lorsque les élèves vinrent me prévenir qu’on trouvait devant le col de l’utérus une tumeur sans doute fibreuse, dont, pendant le travail, on n’avait pas soupçonné l’existence. Je touchai à mon tour, et je sentis effectivement à travers les parois du vagin et au-devant de l’orifice utérin, une tu-

(1) Robert in Virginia medical Monthly, février, 1880.

meur assez molle, mais large et arrondie, qui me donna plutôt l’idée d’une antéversion; mais on sentait librement le fond de l'utérus dans l’hypogastre. D’un autre côré, la vessie était vide, et d’ailleurs, la tumeur n'offrait point de fluctuation : je finis donc par me ranger à l'opinion générale ; cependant cette femme s’infiltra de plus en plus, et mourut. On chercha alors la tumeur fibreuse, mais en vain. L’utérus était parfaitement sain, mais mollasse, et sa paroi antérieure avait une grande propension à se plier en devant et en bas : sans doute, c’était ce pli qui nous en avait imposé.

Dans certains cas, après l’accouchement, on peut être appelé à faire le diagnostis différentiel d’une tumeur fibreuse de l’utérus et d'un abaissement de l’utérus, surtout dans les cas où le fibrome présente une fente transversale, qui rappelle l’ouverture du col. Lorsqu’on a affaire à un myome du col ou du corps revêtant surtout la forme polypeuse, il se présente sous la forme, d’une tumeur conoïde à sommet dirigé vers la cavité de l'utérus, à base inférieure. Dans fa descente de l’utérus, au contraire, on a une tumeur à base supérieure a sommet inférieur. En outre, dans le dernier cas, on a une ouverture représentée par le col, et une sonde introduite dans la vessie pourra être sentie par le doigt porté dans le rectum; dans le premier, au contraire, pas d’ouverture, et absence des signes perçus par le cathétérisme vésical combiné au toucher rectal.

Dans les cas d’abaissement, dit M. Courty, il y a en même temps renversement des parois du vagin; aussi, faudra-t-il : « Constater l’utérus par la détermination du col, du cul-de-sac vaginal, des rapports du corps, de la direction de l'urèthre, du déplacement de la vessie. »

Il est un diagnostic sur lequel nous devons nous appesantir, car son importance est capitale : celui d’un corps fibreux utérin et de l'inversion utérine , soit au moment de

la délivrance, soit post partum, à une époque plus ou moins éloignée de raccouchement. Nous établirons les différences qui existent entre le corps fibreux et l’inversion simple, soit partielle, soit complète; puis les signes à l’aide desquels nous reconnaîtrons une inversion causée par un fibrome du fond de l’utérus. Dans les deux cas, nous avons une tumeur plus ou moins volumineuse faisant saillie à la vulve ou entre les cuisses. L’inversion est suivie d’une perte de sang très considérable, parfois même mortelle. Si les parois abdominales sont déprimées, on pourra constater l’absence de globe utérin. A la palpation, la partie inférieure de l’abdomen et de la cavité pelvienne sont plus ou moins libres suivant le degré de l’inversion. Au lieu d’une grosse tumeur, à base supérieure, à parois plus ou moins larges et remontant dans la cavité abdominale, on percevra en bas, une petite tumeur inégale, et renfermée dans le bassin, qui n’est autre que le col. Par le toucher rectal, combiné au palper, on constatera l’absence de l’utérus, dans le cas d’inversion complète. Mais s’il y a simplement dépression en cul de fiole. (Mauriceau), ou que l’inversion soit un peu plus accentuée, dans les cas de renversement vaginal, Malgaigne propose le moyen suivant : « L’utérus inversé fait une poche à ouverture supérieure dans laquelle tantôt les intestins, tantôt la vessie, souvent ces deux organes se précipitent. Rarement il y a des adhérences et même encore pourrait-on tenter le moyen suivant. Porter une sonde d’homme recourbée dans la vessie de la malade, diriger le bec de la sonde en arrière, sa concavité regardant en bas, et arriver ainsi à appuyer avec le bec bien arrondi sur le fond de la poche utérine; le doigt, porté d’autre part dans le vagin, sentirait aussi facilement la saillie de l’instrument qu’on

sent à l’hypogastre, pour peu qu’on l’essaie dans le cathétérisme ordinaire. »

En pratiquant le toucher vaginal, on sent que le col n’existe pas; la tumeur est piriforme, à grosse extrémité inférieure. Au-dessus de l’anneau formé par le col, existe une rigole, cul-de-sac circulaire, et pas de cavité utérine. La tumeur se continue donc bien avec la cavité utérine. Enfin, on aperçoit sur un point quelconque de l’utérus inversé, des inégalités dues à l’insertion du placenta. M. Courty insiste sur un point particulier : lorsque la tumeur sort à la vulve, non seulement il y a renversement complet de l’utérus, mais encore invagination vaginale, comme dans une observation de M. Depaul, publiée dans la Gazette des hôpitaux, 1851; d’où cette déduction pratique, de la nécessité d’introduire la main entière dans le bassin.

Que voyons-nous au contraire dans les cas de tumeurs fibreuses plus ou moins grosses venant faire saillie à la vulve? D’abord le pédicule du polype est plus long, plus pâle, que celui de l’utérus inversé. Le col existe, et le doigt ou mieux une sonde peut le sentir et remonter dans la cavité utérine pour faciliter l’examen. A la palpation, on percevra le fond de l’utérus qui occupe la situation normale; le sinus circulaire existe autour du col; il y a une cavité utérine réelle. Enfin, le toucher rectal combiné permettra d’apprécier le niveau du fond de l’utérus. Dans certains cas, le diagnostic peut être compliqué; il peut y avoir en même temps tumeur fibreuse et inversion : un examen très attentif fera apprécier les caractères des deux lésions. Dans d’autres, il y a tumeur fibreuse et inversion (v. Bull. Soc. de chir., 1874, p. 656). Une première tumeur est enlevée pendant les suites de couches; une se-

conde tumeur se présente au niveau du col. S’agit-il de l’utérus inversé ou d’un autre fibrome? On a donné comme signes différentiels des fibromes et de l’inversion, l’insensibilité et la densité dans le cas de tumeur fibreuse ; la mollesse et la sensibité dans le cas contraire.

Bien qu’il y ait lieu de faire à ce propos quelques restrictions, car un fibrome se ramollit sous l’influence de la grossesse, devient même sensible par inflammation propre ou à la suite de manœuvres exercées sur lui, nous croyons que, dans certains cas, il y aura lieu d’avoir recours au moyen proposé par M. Guéniot (1), l’acupuncture.

On comprendra que nous ayons insisté autant sur ce diagnostic en songeant aux concéquences thérapeutiques qui en découlent et surtout aux terminaisons qui peuvent être le résultat d’une erreur. Nous citerons à l’appui de cette assertion le fait de Gooch (2).

Obsevation XXIV.

Inversion utérine prise pour une tumeur fibreuse.

Une femme avait accouché quelques mois avant, à Saint-Omer. Aussitôt après l’extraction forcée du placenta, la tumeur iipparut dans le vagin. Lorsque la femme nous consulta, cette tumeur ressemblait exactement à un polype. Mais sa sensibilité nous fit diagnostiquer une inversion utérine. Il n’y avait ni hémorrhagie, ni menstruation. Plus tard, les hémorrhagies devinrent abondantes et répétées. On fit la ligature qui tomba le quatorz ème jour, emportant le fond de l’utérus, avec les trompes de Fallope : par moments, je croyais bien avoir affaire à un polype.

(1) Guéniot. De l'Acupuncture considérée comme moyen de diagnostic différentiel entre certains polypes fibreux de la matrice et le renversement partiel de cet organe. (Arch. génér. de méd.,aviil 1863.)

(2) Gooch. Diseases of Women London 1829. tn Lambert, p. 136.