COMPLICATIONS DES SUITES DE COUCHES

Il nous reste à parler des accidents auxquels les fibromes utérins peuvent donner lieu pendant les suites de couches. Dès à présent, nous devons faire remarquer que les conditions varient, suivant que la femme a avorté, qu’elle a accouché prématurément ou à terme. Dans la première hypothèse, en effet, outre les complications que nous allons étudier bientôt, nous devons signaler les accidents qui accompagnent parfois l’avortement et en parti-

culier, l’hémorrhagie, la rétention du placenta et surtout les phénomènes de résorption, qui en sont la conséquence dans bien des cas.

Les hémorrhagies pendant les suites de couches peuvent être divisées en primitives et en secondaires. Les unes se confondant presque avec les hémorrhagies de la délivrance ou arrivant dans les heures qui suivent l’accouchement, emportent rapidement la malade : ce sont de véritables hémorrhagies atoniques. Déjà dans son mémoire, Oldham avait insisté sur ce point fort intéressant, et avait cité trois observations dont deux se terminèrent par la mort. Les autres ont des caractères particuliers : elles reviennent à intervalles diîférents, plus ou moins abondantes, et s’accompagnent de tranchées utérines et de douleurs atroces dans les reins, qui mettent l’accoucheur sur la voie du diagnostic, (voir diagnostic des tumeurs fibreuses après l’accouchement); elles sont caractéristiques des tumeurs fibreuses sous-muqueuses ou des poh^pes.

Toutes reconnaissent la même cause, l’atonie des parois de l’utérus. Nauss en cite 5 cas. Susserot, sur 147 observations, a noté 33 hémorrhagies considérables, dont 9 se terminèrent par la mort. D’autres cas ont été cités par Winckel (d), Sedgwick (2), H. Yeld (3), Senderlung (4), Daly (5), Albers, obs. 7 ; Chaussier, obs. 54; Churchill, obs. 67; Foch, obs. 92 ; Forget, obs. 101 ; Gaillard Thomas, obs. 107 ; d’O-uti epont, obs, 223; Radford, obs. 243; Runge, obs. 246; Ostertag, obs. 225. Le Dr Bailly a publié dans la

(1) Klinik . Beob. zur. Path. der Geburt, 157.

(2) Sedgwick. Thomas, Hosp. Rep., 1870, 319.

(3) H. Yeld. Brit. med. J., juin, 1871 .

(4) Senderling. Sehmidh Jalirb, 1870, Bd. 145.

(5) Daly. London, obst. trans. XVIII, 65.

Gazette des hôpitaux, 19 février 1880, une observation semblable dont nous donnnons un résumé.

Observation XXX (Résumé.)

Polype fibreux apparaissant à l’orifice utérin dix-huit jours après l’accouchement. Hémorrhagies répétées. Ablation du polype. Mort.

Rien de particulier pendant la grossesse et l'accouchement. La cause des hémorrhagies était le fibrome qui empêchait la rétraction complète de l’uterus immédiatement après la délivrance, et qui, par l’irritation des parois, entretenait dans la suite une congestion active, d’où procédaient les hémorrhagies. Malgré l’ablation du polype, les hémorrhagies se reproduisirent, car, il existait probablement d autres polypes moins volumineux qui empêchaient la rétraction complète.

Mais si les tumeurs sous-muqueuses ou interstitielles donnent lieu à des écoulements de sang à l’extérieur, il ne faudrait pas cependant en conclure que les fibromes sous-séreux ne peuvent pas, dans des circonstances très rares, il est vrai, être la cause d’accidents hémorrhagiques de la plus haute gravité. Robinson, cité par Susserott, rapporte le cas d’une femme atteinte de fibrome sous séreux de l’utérus, dans lequel il y eut déchirure du revêtement péritonéal de la tumeur, hémorrhagie interne intraabdominale et péritonite consécutive. Nous rapprocherons de ce fait celui de Gusserow (1) que nous reproduisons in extenso.

Observation XXXI.

Femme de 27 ans, entre à la clinique Gynécologique de Strasbourg, avec une grosse tumeur abdominale fluctuante. Cathéte-

(1) Gusserow. Loc. cit

risme utérin suivi bientôt d'un fœtus macéré de 4 mois. La grossesse avait été masquée par la tumeur; quarante heures après 1 accouchement, la malade mourut subitement d’hémorrhagie interne.

A Y autopsie : Abdomen rempli de sang; de la paroi utérine postérieure partait un gros myome,mou, sous-séreux, très vasculaire. La surface était criblée de petites ouvertures du volume d une tète d’épingle par lesquelles le sang était sorti. Ces ouvertures n étaient pas des ulcérations mais des lacunes produites probablement par les contractions de l’utérus.

A côté des hémorrhagies, nous devons parier immédiatement des troubles nerveux très graves qui en sont parfois les épiphénomènes, tandis que, dans des circonstances semblables, il y a réellement épuisement nerveux par suite du ténesme utérin excessif, résultant des efforts violents faits par l’organe pour expulser la tumeur qu’il contient : (Albers, obs. 5; Boivin et Dugès, obs. 28 ; Borrett, obs. 46 ; M. Clintock, obs. 50 ; Crisp, obs. 52 ; Habit, obs. 127 ; Kilian, obs. 150 ; Osiander, obs. 222; Pordham, obs. 239; Ramsbotham, obs. 249 ; Simpson, obs. 272.)

Un cas de mort par syncope a été observé par A. Lee, obs. 166.

Mais la complication de beaucoup la plus fréquente dans les suites de couches est la péritonite, accident très grave ; elle reconnaît une série de causes que l’étude des faits nous a permis d’élucider : tantôt elle est la conséquence d’un travail long et très pénible ; tantôt elle est due à la propagation de l’inflammation de la tumeur. Elle affecte deux formes assez distinctes : la métrite et la metro-péritonite ; il serait cependant difficile de ranger certains cas dans une catégorie plutôt que dans l’autre. Pour cela nous avons accepté le diagnostic des auteurs.

Observations de péritonite : (Aldis, obs. 8; Auger, obs.

Ashwell, obs. 14; Bianchi, obs. 21; Fhadwick, obs. 56; Chantreuil, obs. 63; Depaul , obs. 81 et 83; Gaillard- Thomas, obs. 110; Gervis, obs. 118; Guéniot, obs. 121 ; Habit, obs. 126 ; Hecker, obs. 136 ; Ioannowsky, obs. 145 ; A. Lee, obs. 163, 164 et 165 ; Lehmann, obs. 182 ; Laroche, obs. 184; Madge, obs. 206; Moreau, obs. 207.)

Dans deux cas, Ferguson, obs. 94, Huguier, obs. 129, la péritonite a été produite par la suppuration des tumeurs fibreuses et perforation du tissu utérin.

Observations de métro-péritonite : (Chowne, obs. 55 ; Klaproth, obs. 155; Magistel, obs. 193; Robert, obs. 247 ; Martin, obs. 210 et 212; Porro, obs. 233; Ramway, obs. 253; Schneider, obs. 264; Simpson, obs. 271; Sébileau, obs. 278 ; Thomas, obs. 287 ; Veyssière, obs. 293.)

Dans le cas de Spath (obs. 277), la métro-péritonite fut consécutive à la ponction de la tumeur.

Dans celui de Barnetche (obs. 42), il y eut ramollissement central et suppuration des fibromes sous-péritonéaux, d’où métro - péritonite consécutive et mort. La

même terminaison a été notée par M. Polaillon (1). Il s’a-

gissait d’une grossesse compliquée d’un myome chez une primipare de 28 ans. — Accouchement spontané d’un fœtus putréfié. Métro-péritonite consécutive. Mort. — A l’autopsie, on trouva une tumeur du volume d’une grosse orange, non péiiculisée, et s’étendant partie sur la face interne du col, et partie sur la face latéro - inférieure droite de la cavité utérine. — Ramollissement central de la tumeur.

(I) Polaillon. Bull. Soc. do chir., 1874.

Lefour.

Dans le fait suivant, la cause de la péritonite mérite d’être connue en raison de sa rareté :

Observation xxxii. (J. Cappie.)

Une jeune femme, arrivée au quatrième mois de sa grossesse est prise de douleurs violentes et de symptômes de péritonite localisée au voisinage.de l’utérus. En même temps survient un écoulement sanguin vaginal qui semble annoncer un avortement.

A la palpation du ventre, le médecin constate l'existence d’une grosse tumeur, qui lui semble attenante à l’utérus et qui a le volume d’un utérus à la fin de la gestation. Il diagnostique une hémorrhagie interne. L’accouchement se fait et la femme expulse un fœtus de 4 ou 5 mois, sans hémorrhagie considérable ; mais la grosseur persiste, et il est évident que l’on a affaire à une tumeur intra-abdominale. Quelques jours plus tard, se déclare une péritonite qui enlève la malade.

A l 'autopsie, polype fibreux attenant à l’angle supérieur droit de l’utérus par un mince pédicule vasculaire. Cette tumeur fort volumineuse (24 pouces de circonférence), avait tourné une fois et demie sur elle-même, de façon que le pédicule avait subi une torsion qui avait amené en partie la mortification du polype. De là la, péritonite qui était venue compliquer la marche de la maladie. C’est là une circonstance rare et une terminaison qui ne parait pas avoir encore été signalée, dans l’histoire des polypes fibreux sous-péritonéaux.

Simpson a rapporté une observation analogue qu’on pourra lire à la page 179.

Mais là ne se bornent pas les complications de l’état puerpéral. Certainement une des plus graves est due aux érosions de la muqueuse utérine et à la résorption des produits septiques ou gangrénés des tumeurs fibreuses. En edet, dans 11 observations, la cause'de mort signalée a été infection putride ou purulente : (Alling, obs. 11 ; Daly, obs.

(t) Edimbr Med. jour., juillet, 1874.

63; Horwitz, obs. 141, 142 et 143; Ingleb^q obs. 147; Kessler, obs. 158 ; Lorain, obs. 169; Mangiagalli, obs. 188; Lehnerdt, obs. 183 ; Wittaker, obs. 299.)

Dans un cas il y a eu phlébite : Bidder, (obs, 24.) De son côté Spiegelberg (1) a observé un cas de péritonite purulente avec endocardite ulcéreuse et lymphangite utérine.

Il est inutile d’insiter sur les phénomènes généraux graves qui détermineront ces différents états. Cependant le plus souvent les lochies sont fétides, verdâtres, parfois sanglantes, contiennent des détritus gangréneux et s’accompagnent de douJeursde reinset de tranchées qui hâtent le dénouement.

L 'inversion utérine peut-elle aussi se manifester pendant les suites de couches, à une époque plus ou moins éloignée de l’accouchement?

Des observations ont été publiées par : Breidenbach, obs. 29 ; Beatty, obs. 40; Deneux, obs. 84 ; Radford, obs. 243 ; Keiller, obs. 254 ; Sidey, obs. 276; Tarnier, obs. 28J ; Hunter de Dumbarton (2).

L 'éclampsie, post partum, a été indiquée par Boivin et Dugès, obs. 27 ; par Hartog, obs. 135. Mais c’est là comme nous l’avons dit plus haut une simple coïncidence.

La rupture de la vessie consécutive à la compression trop longtemps exercée, pendant le travail, par la tumeur ou la partie fœtale engagée, a été suivie de mort dans l’observation publiée par Weeks (obs, 304). Barnes (2) a cité un fait analogue.

Il s’agissait d’une tumeur de la paroi antérieure de l’u-

(1) Spiegelberg. Monat. f. Geb, Bd. 28.

(2) Duucan’s. Med. Ann., 1799, IV, p. 366. (3y R. Barnes. Med. Times and Gaz, 1863.

térus, au niveau du col , qui fut refoulée contre la symphyse pubienne par la tête de l’enfant. L’émission des urines fut interrompue et après un travail prolongé la femme succomba. A l’autopsie, on découvrit une déchirure de la vessie.

Parmi les complications de la grossesse, nous avons rapporté une observation de M. Depaul dans laquelle furent notés des accidents d’étranglement interne par compression intestinale. Pendant les suites de couches on peut voir survenir une semblable complication ainsi que le prouve le fait suivant de Aldis (1), par lequel nous terminerons cet exposé.

Observation XXXIII.

Une femme de 26 ans, accouchée six mois auparavant n’avait éprouvé aucun dérangement de sa santé jusqu'à six jours avant sa mort. Quand elle fut prise de péritonite avec vomissements stercoraux.

A Y autopsie : on trouva qu’une tumeur fibreuse du fond de l'utérus adhérente à une portion de l’intestin grêle, avait mis obstacle au cours des matières fécales.