TRAITEMENT PENDANT LES SUITES DE COUCHES
L’intervention de l’accoucheur après la délivrance dépend de l’êtat général de la femme, de l’état de la tumeur, de la nature des complications qui peuvent survenir.
L’état général de la femme, après un accouchement, rendu plus ou moins long et difficile par la présence de
(i) Aldi: Lancet, 1855. lu tii, de Lambert.
fibromes utérins, est très variable, nous l’avons vu. Il dépend de la longueur et des difficultés du travail, ainsi que de la nature de 1 intervention obstétricale. Le médecin se comportera selon les exigences du moment.
Mais tous nos efforts doivent tendre à débarrasser la femme de la tumeur qu’elle porte et la mettre ainsi à l’abri des dangers ultérieurs. Nous nous trouvons alors en présence de deux situations bien distinctes :1e corps fibreux est ou n’est pas accessible.
Si le corps fibreux n’est pas acessible et si, d’autre part, la mère ne court aucun danger, on ne saurait avoir recours à une intervention chirurgicale. C’est le traitement médical que nous devrons mettre en œuvre. Je n’ai pas à énumérer ici les divers moyens qui ont été dirigés contre les tumeurs fibreuses, on en trouvera la nomenclature et la discussion dans les traités classiques. Mais je dois parler d’une médication qui est basée sur l’évolution à laquelle est soumise l’utérus après l’accouchement. On sait que le retour de l’utérus à l’état normal se fait par dégénérescence graisseuse de ses éléments musculaires; on sait, en outre, que ce retour de l’utérus à l’état physiologique est d’autant plus rapide que la rétraction est mieux assurée. C’est là un fait d’observation qu’on a expliqué par l’oblitération des nombreux vaisseaux qui s’étaient développés pendant la grossesse. *
Partant de ce fait, quelques auteurs se sont demandés si l’on ne pourrait pas favoriser le retrait de l’utérus et hâter ainsi la régression. L’expérimentation a confirmé ces prévisions, et personne n’ignore que l’ergot de seigle, en excitant la contractilité des fibres lisses, favorise la régression de la matrice.
Mais si nous nous rappelons que les fibromes utérins et
surtout les fibromes riches en éléments musculaires, s atrophient après ra;couchemem par un processus analogue à celui qui détermine la régression utérine, nous devons naturellement songer à aider à l’atrophie de ces néoplasmes par l’emploi des mêmes moyens. C’est là un point sur lequel M. le professeur Courty appelait dernièrement notre attention et nous pouvons dire cjue les faits sont en harmonie avec le raisonnement.
Nous ne connaissons pas, il est vrai, d’observation recueillie à ce point de vue, chez de nouvelles accouchées; mais les résultats favorables obtenus par l’emploi de l’ergot de seigle chez la femme à l’état de vacuité, nous autorisent à penser que les fibromes développés par la grossesse subiront à un haut degré l’influence de ce médicament.
Dans la séance du 28 octobre 1879, M. le professeur Verneuil communiquait à l’Académie de médecine le fait d’une jeune femme de 21 ans, atteinte d’un fibrome extrêmement volumineux, chez laquelle le traitement par l’ergot d.e seigle donna le plus brillant succès. « La maladie, dit M. Verneuil, datait à peine de dix à douze mois. La tumeur avait atteint l’ombilic et remplissait néanmoins le petit bassin. M. le Dr Fiaux me demanda conseil. Je fus d’avis d’essayer l’ergotine, tantôt par la bouche, tantôt par le tissu conjonctif. Au bout d'un an, il ne restait pas trace de la tumeur. La jeune femme jouit toujours de la plus brillante santé.
J’ai connaissance, ajoute ce maître, de quelques autres succès obtenus d’après les avis que j’avais donnés. »
L’accoucheur avisé, devra donc profiter du processus qui détermine, après l’accouchement, l’atrophie des fibromes et favoriser ce processus par l’administration du seigle
ergoté à l’intérieur ou, mieux, par des injections souscutanées d’ergotine. A ce moyen dont l’efficacité n’est plus douteuse aujourd’hui, on pourra en ajouter quelques autres dont l’action ne saurait être méconnue.
Si le corps fibreux est accessible et que son ablation ne réclame pas une opération grave, nous devrons la pratiquer. Dans trente-deux de nos observations une intervention chirurgicale'est indiquée : ellefuttoujours d’une extrême simplicité, ligature des tumeurs pédiculées, ligature et excision, excision simple, énucléation.
La ligature fut faite six fois : (Denman, obs. 75 ; Lisfranc, obs. 185; Montgomery, obs. 196; Pordham, obs. 239; Radford, obs. 244 ; Ramsbotbam, obs. 248.) Dans cinq cas les femmes guérirent et la malade de Pordham succomba non pas à la ligature de la tumeur, mais par suite d’épuisement. A ces observations je pourrais ajouter celles de (Deneux, obs. 84 et celle de Gooch, obs. 1 19), mais je dois faire remarquer que Deneux lia l’utérus en même temps que la tumeur, et Gooch lia la tumeur et le péritoine : les deux malades succombèrent.
Dans cinq cas on ajouta l’excision à la ligature : (Bell, obs. 43; Campa, obs. 57 ; Levret, obs. 72; Montgomery, obs. 194; Pugh, obs. 228; dans tous les cas les femmes guérirent.
Dans sept cas, on eutrecours à l’excision simple : (Beatty, obs. 40; Brachet, obs. 18; Dyce, obs. 74; Danyau, obs. 86; Gervis, obs. 118; Lloyd Roberts, obs. 168; Larcher, obs. 186.) Six fois les femmes guérirent; seule, la malade de Gervis succomba. Larcher opéra sa malade après un]avortement au troisième mois de la grossesse.
L’énucléation fut faite deux fois : une foispar M. Duncan, quarante heures après l’accouchement; une foispar Porro
deux jours après l’accouchement: les deux femmes guérirent.
Dans dix observations, l’intervention fut complexe ou ne peut être rapportée à aucun mode opératoire classique : (Bailly obs. 31 ; Charrier, obs. 60 ; Evans, obs. 91 : Fudler, obs. 99; Grimsdale, obs. 104; Horwitz, obs. 144; Kidd, obs. 152; d’Outrepont, obs. 224; Priestley, obs. 226; Keiller obs. 254.) Neuf fois les femmes guérirent ; la malade de M. Bailly seule succomba. Je ne ferai que citer une opération grave, entreprise par Mülier et Kœberlé qui pratiquèrent la gastrotomie pour faire l’énucléation des tumeurs six mois après l’accouchement; la malade guérit. Mais nous ne sommes plus dans la période des suites de couches. En résumé, l’intervention chirurgicale semble bénigne, puisque vingt huit fois sur trente-deux la guérison eut lieu.
En présence de ces résultats qui sont en harmonie avec ceux de tous les auteurs qui se sont occupés de la question, dans ces dernières années, nous nous demandons comment Ingleby a pu s’élever contre toute intervention après le délivrance :
« I believe it is held as a general rule that a fibrous tumour in the womb, however accessible tothe finger, ought not to be removed by operation duringthe puerpéral State, both on account of the increased liability to peritonitis, which attends this state of the System, and other obvious reasons. » Ch. V/est partage la même opinion. Veit, au contraire, conseille l’intervention, mais seulement dans les cas d’hémorrhagie alors que la tumeur est accessible et qu’il ny a pas d’autre moyen cle sauver la mère.
Quant a nous, nous pensons que l’intervention pendant les suites de couches doit avoir des indications beaucoup
plus nombreuses et qu’elle doit être tentée toutes les fois qu’elle est simple et facile. En agissant ainsi, on se mettra, dans une certaine mesure, à l’abri des complications qui entraînent si souvent la mort. Ainsi sur 4 cas, consignés dansle mémoire de Horwitz, 3 femmes moururent de septicémie; la quatrième déjà atteinte d’iniection, se rétablit à la suite de l’ablation de la tumeur.
Mais, malgré la gravité des accidents, nous ne saurions, dans les cas où le siège et le nombre des tumeurs nécessitent une grave opération, imiter Hégar (1) et enlever l’utérus. C'est la seule hystérectomie, je crois, faite dans les suites de couches pour des tumeurs fibreuses. La malade guérit.
En dehors de l’intervention chirurgicale simple, les complications des suites de couches ne présentent pas d’indications spéciales; l’accoucheur devra simplement se conformer aux lois générales de la thérapeutique.
(1) Stahl. Geburt. opérât, nach den Vorl. des prof. Hégar.
Nos d’ordre.
INDEX
BIBLIOGRAPHIQUE
AGE
GROSSESSES
ANTÉRIEURES
ACTUEI.LE.
CARACTERES
GÉNÉRAUX de la TUMEUR .
PRESEN-
TATION
Ashwell.
Guy’s Hosp. Rep., p. 300, 1836.
Ashwell.
Gaz. méd. Paris,
Aswhell.
Collaway, Gowar.
Loc. cit.
J. Aïkin.
Med. and. Phi 1 .
Comment. Edimb.
Albers.
Deutsche Klinik., 1855, no IX.
Albers.
I oc. cit.
Albers.
Loc. cit.
Aldis .
The Lancet, 1855.
Anger.
Bull. Soc. anat.,
Aubinais.
Gaz. méd. de Paris,
Alling.
Thèse de Testeau.
Paris, 1872.
Multipare.
Multipare, dernier accouche ment difficile et dangereux.
Multipare, dernier accouchement très labo-
rieux.
Multipare.
Multipare.
Primipare.
1 an après.
Primipare.
Multipare
Multipare.
Hémorrhagies nom-
breuses. Hémorrhagie considérable au 8e mois. Placenta prævia.
Hémorrhagie considérable.
Rupture prématurée des membra-
nes.
Deuxtumeurs fibreuses sous-muqueuses du volume d’une orange; deux interstitielles ; trois sous-péritonéales.
Tumeur fibreuse de l'utérus dans le cul-desac postérieur.
Tumeur fibreuse volumineuse interstitielle des parois de l’utérus.
Fibrome interstitiel saillant un peu dans la cavité utérine. Un autre au fond, ayant le volume d’une grosse pomme.
Tumeurs fibreuses multiples de l’utérus remplissant la cavité pelvienne.
Id.
Tumeur fibreuse du fond de l’utérus adhérant à l’intestin grêle et empêchant le cours des matières fécales.
multiples de la paroi antérieure, de la^ grosseur d’un marron. La plus volumineuse (14 centim. de diam.) fait saillie en dedans sur la paroi latérale gauche
Polype fibreux du volume d’un œuf de pouie auquel adhérait le placenta.
Tumeur fibreuse du volume d’une tête de fœtus.
Tumeur moins volumineuse sur le côté droit de l*u éru=.
Siège .
DÉLI-
INTERVEN-
INTER-
ÉTAT DE LA TUMEUR
gP
VRA.NCE.
TION
obstétricale .
chirur-
gicale.
pour la
pour
pendant
après
MÈRE
l’enfant.
L' accouchement.
Version.
d’épuisement
quelques heures après.
Accouche-
Guérison .
Mort.
ment prém.
Avor. au 7°
mois. Rup'.
des memftra-
nés.
Avorteme t
Augmenta-
prov. au 6e mois. Décol-
tion du volume de la tumeur.
lement clés membranes.
Spont.
Natui elle.
Guérison.
Foetus mort peu dévelop-
Ramollisse ment de la tu-
pé.
meur qui au bout de quinze jours n’existe
plus.
Si ont.
Mort d’é-
Vivant.
puisement 10
semaines
après. Accouchement.
Forceps.
Guérison.
Mort d’hé-
morrhagies
consécutives.
Spont.
Mort de péritonite G
mois après accouchem.
Extraction.
Mort de pé-
Mort de-
•itonite généralisée.
puis 7 jours.
Spont.
Artifi-
cielle.
Torsion et extraction de
Guérison
Vivant.
polype avec pla-
centa.
Spont.
Natu-
relle.
Mor td‘ infection putride.
Atrophie considérable des tumeurs ; on
trouve avec
peine la trace delaplusgrosse
\LTl
INDEX
BIBLIOGRAPHIQUE
AGE
GROSSESSES
ANTÉRIEURES
ACTUELLE
Agudio.
Ecole obst. de Milan, 1862.
Primipare.
Arnaud.
Traité des accouc.
Rupture prématurée et spontanée des membranes.
Ashwell.
Lqc. cit.
Primipare.
Gross. gémellaire.
Hémorrhagie.
Bezold.
In Br slau. Loc.
cit., p. 141.
Multipare.
Blot.
Gaz. d s kôpit,,
Primipare
Normale.
Blot.
Loc. cit.
Primipare
Normale
Braehet.
Paris. Soc. de chir.
Primipare.
Belluzzi.
Bull. Soc. méd. de Bologne, 1874.
Brown Giacomo.
New York med.
Record, 1869.
Bianchi.
Lyon médical,
Braus.
Berliner Klinik.
Woch., 1875.
lrc grossesse.
CARACTERES
GÉNÉRAUX
de la
TATION
TUMEUR
Tumeur fibreuse vo- Siège, lumineuse du segment infér. et poster, du corps de l’utérus.
? Sommet
Fibrome suppuré du fond lie l’utérus; deux autres plus petits.
Tumeur fibreuse du volume du poing dans la paroi postérieure.
Plusieurs petites tu- Epaule, meurs fibreuses. Grosse tumeur pédiculée à la partie moyenne de la face postérieure. Adhérences dans le cul-desac utéro-rectal.
Tumeurs fibreuses Sommet multiples. Une d'elles remplit l’excavation.
Myome utérin de la ?
paroi antérieure.
multiples, réduisant le d;am. ant. postérieur à 2 c. 5.
Epaule.
Tumeur fibreuse siéeant à la partie postérieure du col.
Siège.
Mode
des
pieds.
Gros fibroïde kysti- ?
que du fond de l’utérus. Poids de l'utérus et de la tumeur, 2,850 grammes.
Myome de la gros- ?
seur du poing de la paroi postérieure.
DÉLI-
INTERVEN-
INTER-
RÉSULTATS
ÉTAT DE LA TUMEUR
oSs
VRANCE.
T ION
obstétricale.
chirur-
gicale.
pour la
MÈRE
pour
l’enfant.
pendant LA GROSSESSE.
après
Travail
pendant
heures.
Cranioto-
mie.
Mort.
Mort.
Travail depuis G jours.
Application du crochet sur tête d'enfant.
Mort de péritonite.
Version difficile.
Mort une demi - heure après. Rupture de l’utérus au voisinage de la tumeur.
Mort.
Proci-
dence
du
cordon.
Artif.
Version .
Mort le 3e jour.
Mort. Tête aplatie.
Ascension de la
tumeur dans a b domen.
Forceps.
Guérison .
Vivant.
Spont.
Tumeur a la vulve au momen t de l’accouchement.
Réduction de la tumeur avant accouch.
Excision de la tumeur après.
Guérison, 20 jours après
l’opération
Inertie
utérine.
Accouchement provoqué.
Version.
Mort.
Mort.
Proci-
dence
du
cordon.
Réduction de la tumeur qui reste élevée. Extraction.
Guérison.
Mort.
Spont.
Mort de péritonite le 11e jour.
Version.
Guérison.
Vivant.
Augmenta tion de volume de la tumeui pendant lagrossesse,
Métamorphose régressive telle que quelques mois après il étaitimpossible de retrouver la tumeur.
CARACTÈRES
INDEX
AGE
GROSSESSES
GÉNÉRAUX
PRÉSEN-
BIBLIOGRAPHIQUE
ANTÉRIEURES
ACTUELLE
de la
TATION
WJ
TUMEUR
Brans.
Berliner Kinik.
Woch., 18' 5.
Biddor.
Petersb.med Zeif.
Brachmann.
Rapp. par Cambernon
Gaz. méd. de Paris.
Boivin et Dugès .
Traité des acc.
Boivin et Dugès.
Loc^ cit.
Boivin et Dugès
Loc. cit.? p. 332.
Breidenbach.
In Pucheit, p. 11“
Bœhmer.
Traité de Nœgele, p. 596.
Bailly.
Gaz. des hôp., 1880.
Bourdon.
Bull. Soc. anat., t. YI, p. 322.
R. Barnes.
St. Georg. hosp, Rep., 1877.
2e grossesse.
Stérilité depuis 13 ans.
Primipare.
Grossesse heureuse.
1 fausse couche de six semaines.
Multipare.
Primipare.
Multipare.
4 accouchent, antérieurs.
Mariée depuis longtemps sans avoir d’enfants.
Douleurs abdonr nales.
Hémorrhagie au 7<
mois.
Hémorrhagies.
Douleurs abdominales.
Gross. normale.
Gonflement exagéré du ventre. Phénomènes de compression des organes du petit bassin. (Vessierectum.) Douleurs.
Myome de la grosseur d'une noisette au même point au 3e mois de la grossesse.
Myome volumineux implanté adroite et en arrière de l’utérus.
Tumeur fibreuse de la paroi antérieure du
col.
Tumeurs fibreuses multiples; l’une très volumineuse.
Tumeur de la paroi postérieure de l’utérus, à la base de laquelle adhérait une portion du placenta.
Tumeur fibreuse suspéritonéale d'environ 3 pouces 1/2 de diamètre sur le bord droit de l'utérus.
Tumeur fibreuse du volume d’une tête de fœtus pédiculée du fond de l’utérus.
Tumeur fibreuse pesant 4 kilog. s’étendant à droite depuis le fond de l’utérus jusqu'à son orifice.
Polype fibreux ayant la forme et le volume d’un œuf de poule.
Corps fibreux souspéritonéal pédiculé du fond de l'utérus.
Deux tumeurs fibreuses étranglaient l’utérus.
DÉLI-
INTERVEN-
INTER-
VENTION
ÉTAT DE LA TUMEUR
VRANCE.
TION
obstétricale .
chirur-
gicale.
pour la MÈRE.
pour
l’enfant.
pendant LA GROSSESSE.
après
L’ACCOUCHEMENT
Mort de phlébite 8 j. apr.
Vivant, pesant 1,150 gr.
Travail de 24 heures.
Natu relie.
Forceps.
Guérison.
Mort.
Expulsion spontanée de la tumeur 12 j.
après accouchement.
Mort.
A l’autopsie, la plus volumineuse des tumeurs était blanc rougeâtre, encéphaoïde à l’intérieur. Dégén’*re-cence carcinomateuse?
Spont.
Natu-
relle.
Mort d’éclampsie 24 heures apr.
Tamponne-
ment.
Version.
Décolle ment prématuré du placenta
Mort de faiblesse le 11 ej.
après l’acc.
Spont.
Guérison.
Descente de la tumeur produisant inversion utérine quelques jours après.
Forceps.
Mort le 9e j.
Spont.
Suivi d'hémorrhagie à partir du 14e j.
Natu-
relle
suivie
d'hémor-
rhagie.
Ablation
du
polype.
Mort 19 j.
après l’opération.
Mort.
Vivant.
Descente de la tumeur qui apparaît à l'orifice utér. 1 8 j .
après accouch.
Tentatives de réduction infructueuses. Gastrotomie et amputât. utérine.
Mort 30 h après l’opération.
Augmentation considérable des tu
meurs sous l’in
fluence de 1 grossesse.
\’os D’ORDRE.
INDEX
BIBLIOGRAPHIQUE
AGE
GROSSESSES
ANTERIEURES
ACTUELLE
CARACTÈRES
GÉNÉRAUX de la
PRÉSEN- i | TATION.
R Earnes.
01 st. Trans., 1864.
Tumeur fibreuse de la paroi antérieure et inférieure de l’utérus.
F yrne.
CNt. Journ.
Mai 1878.
interstitielles : l’une au tond; les deux autres sur les parois.
Otto Brau.
Berli u. Klin . Woch . , XII, 1815.
Multipare, 4 enl’., 2 avortent.
Violentes douleurs abdominales.
Tumeur fibreuse interstitielle de la paroi postérieure du col.
Sommet
Bristove.
Patb. Trans. Lond.
Fibrome de la paroi postérieure de l’utérus mesurant : longueur, 9 pouces ; largeur, 5 pouces; épaisseur, 4 pouces ; descendant à 3 pouces au-dessous du col.
Braxton Hicks.
Lond Ob-t. Trans., XVII, 1876.
Placenta prævia.
Tumeur fibreuse interstitielle de l’utérus.
Braxton Hicks.
Loua Obst,. Trans.,
Tumeur fibreuse du col de l’utérus du \ oi 1 s de 324 grammes.
Tête au détroit supérieur.
Beatty .
Trans. of the Ass.
ol Colieg. of. Phvs.
Ireland, 1824, v. IV.
Primipare.
Gonflement exagéré du ventre.
Tumeur sous-muqueuse du poids de 4 livres.
Beatty.
Dublin medic.
Journ., 1840, v. XVII.
Dysurie, constipa-
Tumeurs fihreuces multiples obturant
l’excavation pelvienne.
Siège.
Barnetche.
Journ de méd. de Bordeaux, 1844.
1 avortement à 2 mois.
Dysurie. Cou-tipation. Accidents nerveux.
Début des tumeurs 8 m. avant grossesse.
Tumeurs fibreuses interstitielles multiples :
l’une grosse comme une tète d'enfant de 6 mois.
Siève.
J. Bell.
Edim.raed. Journ., 1820, p. 365.
Primipare.
Tumeur fibreuse de la paroi postérieure de l’utérus.
Tète mobile audessus du détroit supérieur.
déli-
INTERVEN-
INTER-
VENTION
RÉSULTATS
ÉTAT DE LA TUMEUR
ës*
