PROPORTIONS

West.

1 sur 6,19

Michels.

Beigel.

Rôhrig.

Winckel.

Schroder.

Mc Clintock.

Scanzoni.

Mangiagalli.

Moyenne

1 sur 3,05

Un grand nombre d’auteurs se sont occupés de la fréquence relative de la stérilité dans les cas de tumeurs

fibreuses de l’utérus, et, pour permettre au lecteur d’embrasser d’un coup d’œil les résultats obtenus, j’ai disposé dans le tableau I toutes les statistiques que j’ai pu recueillir, Nous allons voir les conclusions qu’on en peut tirer.

Si nous rapprochons ces chiffres de ceux qui ont été donnés par Simpson, Spencer Wells et Sims, chiffres qui représentent la fréquence générale de la stérilité, il est facile de constater que les fibromes utérins ont une action très marquée sur la fécondité des femmes. « Simpson, dit M. le professeur Courty, faisant des recherches sur la fréquence de la stérilité, trouve que sur 1,252 mariages, 146, c’est-à-dire 1 sur 8,5 environ ne donnent lieu à aucune descendance. M. Spencer Wells a trouvé aussi une femme stérile sur 8 femmes mariées. M, Sims est arrivé au même résultat.

La proportion indiquée par West se rapproche quelque peu de ce qu’on pourrait appeler la fréquence normale delà stérilité ; mais il est à présumer que West est tombé sur une série heureuse oupent-être que ses recherches n’ont pas été entourées de toutes les garanties nécessaires en pareille circonstance. En ne tenant aucun compte de la statistique de cet auteur et en réunissant tous les faits observés par Michels, Rôhrig, Beigel, etc., on voit que sur 947 femmes atteintes de fibromes utérins, 317 étaient stériles, ce qui donne une proportion de 1 sur 2,98. La statistique de West ne modifie pas d’ailleurs sensiblement le résultat, car on trouve en l'ajoutant que 324 lemmes sur 990 étaient stériles, soit 1 sur 3,05, c’est-à-dire un peu moins du tiers.

1 Si l’aptitude à la fécondation se trouve diminuée chez les

femmes atteintes de corps fibreux de la matrice, il est intéressant de connaître, comme je le disais plus haut, dans quelle mesure se trouve amoindrie la fécondité.

Prenons, par exemple, la statistique de West. Cet auteur a trouvé, ainsi que nous l’avons vu, 7 femmes stériles sur les 43 qu’il a observées; mais il reste 36 femmes qui ont accouché, et nous devons rechercher le nombre des enfants auxquels elles ont donné naissance. Il en est 20, qui n’ont eu qu’un seul enfant, et les 16 autres réunies n’en eurent que 41. Sur 106 femmes, Rôhrig a noté 31 cas de stérilité : les 75 autres femmes mirent au monde 190 enfants et parmi ces dernières, 40 n’avaient qu’un seul enfant, tandis que 35 donnèrent le jour à 150 enfants.

Gusserow, raisonnant sur les chiffres fournis par Susse rott et par Winckel, a bien mis en lumière l’infécondité relative de la femme sous l’influence des fibromes utérins. Susserott et Winckel ont rapporté, l’un 62 cas de tumeurs fibreuses chez des femmes qui n’avaient mis au monde que 162 enfants ; l’autre 37 cas chez des femmes qui n’en eurent que 114 : ces deux statistiques forment un total de 99 femmes pour 276 enfants.

Il était particulièrement intéressant de rechercher comment se répartissaient ces naissances et de comparer les résultats obtenus à ceux fournis parla statistique dans les conditions normales : c’est ce que Gusserow a essayé de faire dans le tableau qui suit.

Les chiffres romains représentent le nombre d’enfants que chaque femme a mis au monde ; les chiffres arabes indiquent combien d’entre ces femmes eurent 1, 2, 3, 4 enfants, etc.; une accolade divise les différents totaux entrois catégories : 1° lesfemmes qui n’ont eu qu’un enfantou unipares: 2° les femmes qui ont eu de 2 à 5 enfants, pluri-

pares; 3° les femmes qui ont eu de 6 à 13 enfants ou multipares.

Tableau II.

NOMBRE d’enfants pour chaque femme.

Winckel.

Susserott.

Totaux.

1 de 2 à 5 de 6 à 13

Il est facile de voir, en consultant ce tableau, que les 99 femmes de Winckel et Susserott donnent 37 unipares, 53 pluripares et 9 multipares. Et si, d’après ces données, on veut établir une proportionnalité, sur 100 femmes fécondes on obtient 37,3 unipares, 53,5 pluripares et 9,09 multipares. Gusserow fait alors justement remarquer que ces nombres proportionnels offrent une infériorité marquée sur ceux fournis parla statistique générale. En Saxe, par exemple, les femmes qui n’ont qu’un enfant sont dans le rapport de 22,7 pour 100 : elles sont donc relativement rares ; 55,2 fois sur 100, les femmes ont de 2 à 5 enfants et 22,1 fois, elles en ont de 6 à 13.

La fécondité de la femme est donc diminuée par le fait de l’existence des fibromes, puisque, dans tous les cas où ces tumeurs ont été constatées, le nombre des naissances d’un seul enfant a grandi, tandis que celui des naissances de plusieurs enfants s’est notablement abaissé.

Il me reste à montrer comment agissent les fibromes dans la production de la stérilité, que cette stérilité soit temporaire ou définitive.

« La stérilité, dit M. le professeur Courty (1), est l’état d’une femme qui ne fait pas d’enfants, comme d’un arbre qui ne fait pas de fruits. Elle résulte de trois conditions distinctes dont la cause est déplus en plus spéciale à la ; femme, le siège de plus en plus profond, la curabilité de plus en plus difficile, à mesure qu’on passe de la première | à la deuxième et delà deuxième à la troisième.

Ces conditions sont :

1° L’inaptitude au coït ou impuissance ;

2° L’inaptitude à l’imprégnation ou infécondité ;

3° L’inaptitude à la germination ou stérilité proprement dite.

C’est par inaptitude à l’imprégnation que les fibromes utérins amènent la stérilité chez la femme. Malgré le fonctionnement normal et régulier des ovaires, malgré l’exacj1 titude des rapports sexuels, la rencontre des éléments mâle et femelle est impossible et, par suite, la conception ne peut avoir lieu.

Pour que la fécondation puisse s’opérer, il faut que les spermatozoïdes pleins de vie, déposés soit à la vulve, soit dans le vagin, ou même projetés dans la cavité du col utérin, puisse remonter le canal utéro-tubaire et arriver ainsi jusque dans le tiers externe de la trompe ou au niveau de l’ovaire. C’est en ces points qu’ils rencontreront l’ovule qui s’est échappé de la vésicule de de Graaf, rompue au moment de la ponte spontanée.

Deux ordres de causes peuvent s’opposer à cette ren-

(1) Courty. Loc. oit., p. 1146.

contre des éléments mâle et femelle et par suite à leur combinaison: 1° celles qui arrêteront mécaniquement ou chimiquement la marche des spermatozoïdes; 2° celles qui empêcheront le passage de l’œuf du follicule déchiré dans le canal tubaire.

Il suffit d’ouvrir un traité de gynécologie pour trouver consignée parmi les causes les plus communes de la stérilité, l’influence des déviations utérines. Chacun sait, en effet, que la matrice, malgré la solidité des liens qui la maintiennent dans l’excavation pelvienne, jouit d une mobilité assez considérable. Cette mobilité normale, physiologique, quand elle ne dépasse pas certaines limites, peut s’exagérera un moment donné et permettre alors à l’organe des déplacements assez étendus pour constituer un état pathologique.

Je n’ai pas à m’occuper ici d’une façon spéciale des déviations utérines; il me suffira simplement de faire remarquer avec tous les auteurs et, en particulier, avec Grünewald de Saint-Pétersbourg (1) dont la statistique porte sur 490 cas, que les corps fibreux produisent fréquemment des déplacements de l’utérus, déplacements qui suffisent à expliquer la stérilité. Des trois variétés de fibromes que nous avons étudiées, ce sont surtout les fibromes sous-péritonéaux et interstitiels qui peuvent modifier les rapports de l’utérus. Ceux du fond de la matrice, feront basculer cet organe, soit en avant, soit en arrière, soit enfin sur les côtés; ceux, au contraire, qui siègent au niveau du segment inférieur, à l’union du corps et du col, auront surtout pour effet de porter l’utérus en totalité vers l’une ou l’autre des parois du bassin. Les tumeurs fibreuses du voi-

(1) Grünewald. Arch. fur gynâk., VIII, 3.

sinage peuvent avoir les mêmes conséquences, mais leur étude ne rentre pas dans mon sujet. Dans tous ces cas, le museau de tanche n’occupant plus le centre du canal vaginal, la route que doivent suivre les spermatozoïdes se trouve déviée et la pénétration de ces éléments dans la cavité utérine devient extrêmement difficile, parfois même impossible.

Mais si les fibromes sous-péritonéaux et interstitiels agissent surtout en produisant des déviations utérines, les fibromes sous-muqueux sessiles ou pédiculés s’opposent au passage des filaments spermatiques, surtout en fermant la lumière utéro-tubaire. Les tumeurs sous-muqueuses sessiles, lorsqu’elles occupent le fond de la cavité utérine et qu’elles sont assez volumineuses pour la l'emplir, obturent aisément l’orifice interne des trompes. Il en serait de même si, comme dans le cas de Barnes (1), il existait deux tumeurs symétriques au niveau de l’ouverture des trompes.

Quant aux fibromes sous-muqueux pédiculés ou polypes fibreux, ils agissent de deux façons, soit en irritant l’orifice interne du col qui se contracte spasmodiquement, soit en bouchant hermétiquement la cavité cervicale dans laquelle ils sont engagés. Les fibromes sous-muqueux sessiles de la cavité du col s’opposent à la fécondation par le même mécanisme. M. Stoltz a publié dans les Annales de médecine universelle l’observation d’une jeune femme de 26 ans, mariée depuis six ans, sans avoir jamais été enceinte, observation qui montre bien l’inlluence de la contraction spasmodique du col sur la fécondation.

A chaque époque menstruelle, cette jeune femme éprou-

(1) R. Barnes. Lancet, London, 185t.

vait des spasmes douloureux qui l’obligèrent à consulter M. Stoltz. A la suite d’un traitement bien dirigé, les spasmes cessèrent et la fécondation eut lieu. Vint le moment de l’accouchement et M. Stoltz pratiquant le toucher, trouva ce qui suit:« L’orifice de la matrice était dilaté d’un pouce, son bord coupé en biseau et mince comme une feuille de papier. Dans l’épaisseur du segment inférieur, derrière le pubis un peu à droite et près de l’orifice, se trouvait une tumeur du volume d’un œuf, molle, mais très douloureuse qui en se ramollissant avait pris cet accroissement. »

Les faits de tumeurs fibreuses remplissant la cavité du col ne sont pas rares et nos tableaux d’observation en contiennent un certain nombre, mais le suivant, que je dois à l’obligeance de M. le professeur Trélat est caractéristique.

Une jeune femme de 21 ans environ, devint enceinte peu après son mariage et fit une fausse couche du troisième au quatrième mois. A partir de cette époque, stérilité complète et apparition de phénomènes nerveux mal déterminés qui firent songer à une affection utérine. Deux années s’étaient écoulées depuis la fausse couche que je viens de signaler, lorsque M. le professeur Trélat appelé par le médecin traitant, constata l’existence d’un corps fibreux du volume d’une noix, qui remplissait exactement la cavité du col. L’ablation fut pratiquée, non sans de grandes difficultés et

bientôt après, cette jeune femme redevint enceinte, mais cinq mois plus tard, elle avortait pour la seconde fois.

Le canal utéro-tubaire peut devenir imperméable par adossement des parois qui le constituent. Dans certains cas de fibromes sous-péritonéaux volumineux, l’utérus contenu dans l’excavation pelvienne est, pour ainsi dire, écrasé

contre l’une des parois du bassin, le plus souvent contre la paroi antérieure : cette dernière particularité s’explique par le siège de prédilection de ces tumeurs dans le cul-desac de Douglas et la concavité sacrée. Mais c’est surtout la trompe qui est susceptible d’être comprimée. Ses parois peu épaisses ne résistent pas ou résistentà peine, son canal s’efface dans une étendue plus ou moins considérable, e toute pénétration des spermatozoïdes au delà de la partie comprimée est absolument impossible.

Les corps fibreux qui font plus ou moins saillie sous la muqueuse utérine, déterminent au niveau de cette membrane une irritation qui se manifeste fréquemment par une hypersécrétion glandulaire dont les caractères sont extrêmement variables. Cette hypersécrétion peut être, en effet, plus ou moins dense et constituer un obstacle mécanique, ou bien plus ou moins acide et agir chimiquement sur les > spermatozoïdes en les tuant.

Enfin, l’utérus excité par la présence de ces tumeurs dans ses parois et par les liquides qui s’accumulent dans sa cavité, se contracte fréquemment, et ces contractions ne sont pas sans influence sur l’arrêt des éléments fécondants.

Telles sont les causes qui, dans les cas de fibromes utérins, peuvent s’opposer à l’arrivée des filaments spermatiques jusque sur l’ovule et empêcher, par suite, la fécondation. Mais ces tumeurs peuvent encore produire la sté*' rilité, ai-je dit, en troublant le mécanisme en vertu duquel l’œuf passe de la cavité folliculaire dans la trompe. Quel que soit le mécanisme que l’on invoque pour expliquer ce passage, l’existence des tumeurs fibreuses et surtout de tumeurs sous-péritonéales explique aisément l’infécondit par des modifications dans les rapports de l’utérus, des trompes et des ovaires.

En outre, il faut se rappeler qu’il n’est pas rare de voir les fibromes sous-péritonéaux volumineux déterminer des accidents de péritonite plus ou moius localisée. Sous l’influence de ces poussées inflammatoires, il s’établit des adhérences qui s’opposent à la mobilité des trompes et par suite à leur adaptation au momentde la ponte.

Cette explication ne saurait, à la vérité, satisfaire les auteurs qui nient l’application du pavillon sur l’ovaire. Maisje ferai remarquer que, en admettant le passage de l’ovule dans le canal tubaire sous la seule influence des cils vibratils qui revêtent l'épithélium tubo-ovarique, l’inflammation péritonéale, en altérant cet épithélium, conduit au même résultat : l’œuf s’égare et la conception n’a pas lieu.

Ajoutons que le D1' Chiari de Vienne, sur 25 autopsies de femmes ayant eu des inflammations utérines, occasionnées par des fibromes utérins, a trouvé 8 fois l’occlusion des trompes.

L’influence des corps fibreux sur la fécondation s’exerce, on le voit, de mille manières. Aussi ce qui doit surprendre, ce n’est pas tant la stérilité relative dont sont frappées parfois les femmes qui portent ces tumeurs, mais plutôt la rareté des cas dans lesquels est troublée l’harmonie des phénomènes qui piésident a la conjugaison des deux germes.