OPÉRATIONS CONSERVATRICES

Il est un certain nombre de cas où on pourra essayer de n’enlever que le fibromyome et de conserver l'utérus. Certaines conditions semblent favoriser cette conduite, Le noyau est souvent unique, généralement énucléable. S'il n’est pas trop volumineux, s’il est facilement accessible on peut donc essayer d’en débarrasser l'utérus.

Deux voies s’offrent à nous pour cette intervention ; la voie vaginale et la voie abdominale.

Voie vaginale. — Elle est tentante pour extraire ces tumeurs en somme bas situées, en connexions immédiates avec le vagin et ainsi facilement abordables. Cette énucléation est particulièrement facile dans le cas de tumeurs peu volumineuses, siégeant dans les lèvres du col. Une simple incision sur la tumeur permettra facilement de l’aborder et de l’énucléer.

Quand la tumeur siège dans le segment supra-vaginal du col, on pourra recourir à l’ancien procédé d’Amussat rénové par Péan puis Segond, « l’énucléation par hystérotomie cervico-vaginale uni ou bilatérale ». La technique de ce procédé est longuement expliquée

dans la thèse de Dartigues ; mais sur les 23 Opérations

LE

de Segond qu’il rapporte, aucune n’a trait à un fibrome du col.

Plus simplement on pourra dans certains cas enlever des tumeurs fibreuses du col par colpotomie antérieure, postérieure, ou latérale.

La colpotomie postérieure permettra facilement d’énucléer un fibrome de la face postérieure du col en incisant le vagin sur la tumeur. Si le fibrome n’est pas trop volumineux il sera facilement extirpé, en le morcelant au besoin.

La colpotomie: latérale pour les fibromes développés dans les ligaments larges sera plus délicateet ne s’adressera guère qu’à des tumeurs petites développées sur le bord de l’utérus. Nous savons en effet combien les uretères sont facilement déplacés et l’artère utérine est en outre exposée à être blessée.

La colpotomie antérieure permet d’énucléer assez facilement les fibromes antérieurs du col, mais elle donne cependant moins de jour que la postérieure. Récemment Dartigues a décrit cette intervention : « Après avoir placé une valve périnéale à poids, on amarre le corps de l’utérus avec une pince de Museux. On prend ensuite une bougie métallique de Hégard que l’on introduit dans l’urètre eton se rend compte jusqu'où descend la vessie pour éviter de la blesser.

« On pratique alors sur la face antérieure du col une incision transversale, courbe, semi-circulaire un peu prolongée sur les côtés.

« La section transversale, colpotomique antérieure

donne en général un orifice de 3cm. 1/2 de large, moindre

ATOS

que celui que l’on peut atieindre dans le cul-de-sac postérieur, mais qui peut aller jusqu'à # em. 1/2, en incisant sur les côtés jusqu'au niveau des utérines. En tous cas il ne faut pas oublier que les uretères et les utérines ne serontépargnés, si on recherche la dilation extrême, qu’à la condition de la produire non par une incision, mais par distension progressive des tissus. Du reste, à propos de l'ouverture colpotomique, il y a lieu de tenir compte des conditions individuelles et pathologiques

dimensions et dilatabilité du vagin, saillie de la symphyse, abaissement facile de l’utérus, adhérences.

« Puis, avec le doigt on décolle, comme dans le premier temps de l’hystérectomie vaginale, la vessie et les uretères qu'elle entraîne dans sa séparation.

« Sitôt qu'on a aperçu le fibromeon l’amarre avec une pince tire-balle ouune pince de Museux et on le décor- : tique très aisément en s’aidant des ciseaux courbes et mousses. |

«S'il s'agissait d’un fibrome inter-utéro-vésical souspéritonéal d’un certain volume ons’aiderait du morcellement en deux ou trois fragments.

« Une fois le fibrome enlevé, on peut capitonner par un surjet la loge d’énucléation, et suturer par un autre surjet les lèvres de la colpotomie. Si on ne peut, se borner à tamponner avec une mèche de gaze celte loge et le cul-de-sac antérieur du vagin. »

Toutes ces énucléations vaginales, quelle que soit la méthode employée, ne peuvent s'adresser sans dangers qu à de petits fibromes du col.

Voie abdominale. — Nous n’avons rien de particulier à en dire. Elle s’appliquera surtout aux fibromés du col pédicules qui sont très rares. L'énucléation d’une tumeur volumineuse du col sera souvent difficile, l’utérus étant dans ce cas complètement déformé. L'opération ne présente rien de particulier pour les fibromes du col, Elle est seulement plus difficile, la tumeur située dans le fond du petit bassin est peu acessible, et quand elle n’est pas trop volumineuse elle est plus facile à atteindre par le vagin.

Signalons enfin l’ablation périnéale d’une tumeur développée dans la cloison recto-vaginale. Cette opération a été faite par Péan, par le professeur Pozzi. Elle

doit être tout à fait exceptionnelle.

HYSTÉRECTO MIE

Nous ne reviendrons pas sur le débat entre l’hystérectomie vaginale et abdominale. L’hystérectomie vaginale devient de plus en plus rare,et, pour les fibromes du col en particulier où les difficultés opératoires sont souvent très grandes, où les organes déplacés ont perdu leurs rapports normaux, cette opération n'est pas sans dangers. Nous n’envisagerons donc que l’hystérectomie abdominale.

Doit-on faireune totale ou une subtotale? — Ceci tient uniquement à la situation du fibrome. Si la portion intravaginale du col n’est pas envahie par la tumeur,

rien ne s'oppose à ce que l’on fasse une subtotale. Il ne

ROUE DE a

semble pas que l’on soit plus exposé dans les fibromes du col que dans les autres à là dégénérescence du moignon.

Mais si le col est entièrement envahi, on sera forcément amené à faire une hystérectomie totale. Dans beaucoup de cas le vagin est distendu par la tumeur, et on peut être amené à faire une hystérectomie totale sans le savoir, en ouvrant le vagin à la surface de la tumeur là où on se croyait au contact du tissu utérin.

Quel procédé employer dans ces hystérectomies, totale ou subtotale ? Il est impossible de répondre à cette question. Ces tumeurs du col utérin peuvent revètir des aspects si différents, donner lieu à de telles surprises que c’est seulement le ventre ouvert alors que l’on a la tumeur sous les yeux, que le flair chirurgical de chacun lui suggérera le meilleur mode opératoire, Tous les procédés sont bons, ils conviendront plus ou moins bien au cas particulier.

Il est certain que les grosses tumeurs de la face postérieure développées dans l’abdomen se trouveront fort bien du procédé ordinaire.

L’hémisection que nous trouvons indiquée dans deux de nos observations ne semble pas un procédé bien recommandable. J.-L. Faure conseille de ne l’employer que lorsque l'utérus est petit, ce qui n’est pas le cas ici.

La décollation antérieure que, dans sa thèse, Villechaise recommande pour les tumeurs du ligament large ne peut rendre de service que pour des fibromes développés dans les parties latérales du col et pédiculés.

Dans les tumeurs antérieures ou postérieures il sera

en, UE souvent impossible d'aller ouvrir le cul- de-sac postérieur comine dans le procédé de Doyen ou le cul- de-sac latéral comme dans celui de Kelly Segond.:

Haultain puis Schickele recommandent d'attaquer plutôt le cul-de-sac vaginal antérieur.

Voici comment procèdent ces auteurs. A l’ouverture de l’abdomen on saisit avec une pince ou le tire-bouchon la partie supérieure de la tumeur et on la luxe en arrière. On pince et on sectionne les pédicules utéroovariens et les ligaments ronds. Ce temps peut ètre rendu délicat par la disposition des annexes à la surface de la tumeur.

On incise le péritoine transversalement à la surface de la tumeur, sur sa partie antérieure et très haut, pour ne pas blesser la vessie. Celle-ci est décollée prudemment en rasant de près la tumeur. Il faut apporter une grande attention à ce décollement en général facile, et veiller à ne pas blesser les plexus veineux rétrovésicaux souvent très développés. Se méfier également de la saillie possible d’un noyau fibreux qui repousserait la paroi vésicale postérieure.

Le décollement achevé, pincer et couper les pédicules utérins sur les côtés, aussi bas que possible.

Ouvrir alors la paroi antérieure du vagin immédiatement au-dessous du col. Prolonger peu à peu l’incision sur les côtés et en arrière jusqu’à section complète du vagin.

S'il s’agit d’un fibrome de la paroi postérieure du col, Schickele enfonce le tire-bouchon dans la partie

de la tumeur qui apparaît immédiatement en arrière de

la section vaginale, et achève de le dégager, de le décortiquer de ces adhérences, de bas en haut, jusqu’au moment où la tumeur est complètement extériorisée.

Haultain conseille au contraire, dans ce cas, de libérer d’abord la tumeur en arrière, de l’énucléer de son lit et de ne sectionner le cul-de-sac antérieur du vagin qu'après avoir poussé cet isolement aussi loin que possible.

Le procédé indiqué par ces auteurs peut évidemment convenir à nombre de cas, mais il ne peut convenir à

tous.

Il existe au contraire un certain nombre de considé-

rations qui s’appliquent à tous les fibromes du col indistinctement. Le Professeur Lejars les a déjà indiqués, le Professeur Hartmann dans sa Gynécologie opératoire ÿ insiste. Ils découlent tout naturellement des considérations anatomiques que nous avons exposées.

L'ouverture de la paroï abdominale sera extrêmement prudente, et sitôt l’aponévrose incisée on se reportera très en haut, vers l’ombilic pour ouvrir le péritoine. Même à ce niveau il faudra se méfier: n’avons-nous pas signalé des vessies qui remontaient jusqu’à l’ombilic ? Si on trouve une couche graisseuse propéritonéale abondante, analogue à celle que l’on trouve habituellement devant la vessie, il faudra faire la plus grande attention.

Le venire ouvert, on incisera le péritoine très haut sur la tumeur. On le décollera avec précaution en suivant la masse fibromateuse Le plus près possible. On

évitera ainsi la vessie, on évitera également les ure-

tères. Mais il ne faut pas oublier que ceux-ci peuvent avoir une situation des plus variables passant sous la tumeur, sur ses côtés, en dessus d'elle. Il faut donc s'attendre à les rencontrer à tout moment.

Non seulement ils passent à la surface de la tumeur, mais ils peuvent la traverser, être cachés par une bosselure. Aussi la libération du fibrome demandera la plus grande attention.

Ce sont toutes ces difficulté qui rendent si précieuse la manœuvre que nous avons vu employer par le Professeur Quénu, l’énucléation précédant l'hystérectomie.

” Nous voyons dans nos observations que plusieurs auteurs ont employé ce procédé avec succès. Mais dans les recherches que nous avons faites sur ce sujet dans

les traités classiques de technique opératoire ou de gynécologie, nous n'avons trouvé nulle part une description précise de ce mode opératoire. À peine de-ci, de-là quelques mots sur le morcellement. Le Professeur Pozzi qui dans son traité consacre un article au traitement des corps fibreux intraligamentaires n'en parle pas. Il nous semble cependant qu’il ÿy aurait avantage à préconiser cette technique.

La tumeur, utérus et fibrome, est mise à découvert, isolée de l'intestin par des champs protecteurs. On fixe la tumeur avec le tire-bouchon et on sectionne entre ligatures les ligaments ronds et les pédicules utéro-ovariens. Si la tumeur n’est pas mobile, si son extraction et sa décortication semblent devoir être difficiles et dan-

gereuses, si les vaisseaux étalés à sa surface ne peuvent

=. Re être pédiculisés, on se décide à faire l’énucléation primitive. On bascule la tumeur de façon à mettre bien en évidence sa partie saillante, soit en la tirant en avant s’il s’agit d’un fibrome postérieur du col, soit en décollant la vessie s’il s’agit d’un fibrome antérieur, soit en ouvrant le ligament large si c’est un fibrome latéral. .

On incise franchement le tissu utérin sur la tumeur. Entre les deux lèvres de la plaie utérine qui s’écartent, apparaît la masse fibromateuse. Une pince de Museux la saisit solidement, puis avec le doigt ou des ciseaux courbes fermés, on l’énuclée facilement de sa loge.

Les choses peuvent être un peu plus compliquées. : La tumeur ne se laisse pas sortir de sa loge, car elle est très volumineuse et présente des bosselures. Son énucléation serait difficile, pénible.

C’est justement le fait qui s’est produit le jour où nous aidions M. le Professeur Quénu. La tumeur était solidement saisie, mais malgré les tractions elle ne venait pas. Le Professeur Quénu enleva alors en pleine masse fibromateuse, au bistouri, un quartier de cette tumeur en forme de coin. Bien que la tumeur ne fût pas tres diminuée de volume, cela suffit. Le reste du tissu fut facilement sorti de sa loge.

Aussitôt après l’utérus s'élève facilement la partie inférieure de la masse se pédiculise, Les artères utérines qui tout à l'heure décrivaient à la surface du fibrome de vastes sinuosités sont pincées comme dans la plus simple des hystérectomies.

Le vagin est ouvert et l’hystérectomie totale terminée.

Une opération qui s’annonçait longue et difficile est ainsi rapidement achevée. Les uretères n’ont pas été vus au cours de l'intervention.

Nous ne saurions trop insister sur les avantages de ce procédé qui simplifie énormément la décortication de la tumeur. On chemine d’abord dans l’intérieur même de la masse, ce qui permet à coup sur d'éviter les uretères et la vessie, et ce n’est que. lorsque la tumeur est considérablement diminuée de volume, que l'utérus est vide de son fibrome qu’on isole son pourtour, le décortiquant beaucoup plus facilement, en trouvant des organes qui tendent déjà à reprendre leurs rapports normaux.

C'est ce que nous constatons en particulier pour les artères utérines. Avant l’énucléation du fibrome, les éléments vasculaires sont séparés les uns des autres à la surface de la tameur, qui déplisse tous les tissus environnants et qui étale les artères et les veines. Dans ces conditions il est difficile de faire une bonne hémostase Il faudrait placer quantité ce pinces pour saisir tous les éléments vasculaires, ces pinces encombrent le champ opératoire,se chevauchentet malgré leur grand nombre n’assurent souvent qu’une hémostase imparfaite.

Dès que la masse fibreuse est sortie de sa loge, tout change. Cette énucléation qui s’est faite à l’intérieur du muscle utérin, sans hémorragie notable va permettre une hémostase correcte. L’utérus reprend dans une certaine mesure sa forme normale. Le fibrome peu mobile, qui tout à l’heure recouvrait les pédicules vas-

culaires et cachait le fond de la cavité pelvienne ne nous

gène plus. Les vaisseaux sanguins eux-mêmes prennent une disposition toute différente. Au lieu de s’étaler, de ramper dissociés à la surface de la tumeur, ils vont se ramasser, se rapprocher les uns des autres ; les pédicules vont se reconstituer. Dès lors, au lieu d’une série de pinces, il suffira d’une seule pince correctement et facilement placée pour assurer une hémostase parfaite.

De cette façon on verra exactement ce,que l’on fait, on pourra se baser sur les données anatomiques normales et ce sera le meilleur moyen d'éviter l’uretère, qui, s'il est encore déplacé et passe dans le champ opératoire sera moins masqué par un pédicule vasculaire bien condensé que par une série de vaisseaux étalés sans ordre.

Un autre avantage de l’énucléation est de pédiculiser la tumeur à son pôle inférieur. au niveau du vagin. Si on soupçonne l'existence simultanée d’un fibrome du col et d’une dégénérescence maligne de la muqueuse du corps (obs. XIV) on pourra facilement fermer le vagin par deux pinces en L et enlèver ainsi en vase clos toute la masse de la tumeur sans être exposé à l'issue par le col de liquides septiques qui viendraient souiller la cavité pelvienne.

Une seule objection pourrait être faite à cette méthode. L’énucléation n’expose-t-elle pas à l’ouverture de la cavité utérine? Il est certain que cette éventualité peut se réaliser bien que le plus souvent le fibrome du col bien isolé du tissu utérin voisin par son plan de clivage se laisse facilement énucléer. Maïs il est des cas

où il vient faire saillie sous la muqueuse qui sera pres-

que fatalement lésée. Cela n’a pas une grosse importance. Il suffira de protéger encore plus exactemént la cavité abdominale, au besoin de fermer par quelques pinces la brèche utérine jusqu'a ce que l'on ait terminé l’ablation de la tumeur. Un drainage de quarante-huit heures, dans les cas douteux donnera toute sécurité.

L’énucléation du fibrome. comme premier temps de l'hystérectomie est donc une méthode essentiellement pratique. Elle n’expose à aucun risque, l'ouverture de la cavité utérine est facilement évitée et si elle se produit n'a pas de conséquences graves. Elle ne présente que des avantages ; elle simplifie l'intervention, la rend plus rapide, la rapproche de l'opération d'un fibrome du corps, simple, sans adhérences. Elle permet de voir ce que l'on fait, car les organes déplacés vont reprendre leur rapports anatomiques normaux. Les vaisseaux éta- lés vont se ramasser en pédicules plus étroits, et l’uretère qu’il ne masqueront plus ne sera pas exposé à être saisi entre les mors d’une des multiples pinces, nécessaires pour assurer une hémostase imparfaite, et à être sectionné ou étranglé dans une ligature.