TRAITEMENT DU FIBROME DU COL COMPLIQUANT LA GROSSESSE

Au cours de la grossesse l'intervention est rarement indiquée. Cependant, si le fibrome provoque des accidents de compression vésicale ou rectale, des douleurs violentes, des troubles cardiaques et dyspnéique, si la

Legal-Lasalle 6

tumeur prend une marche galopante on sera amené à intervenir.

Le fibrome du col étant en général facilement accessible par le vagin, l’énucléation vaginale qui permet à la grossesse de suivre son cours pourra être essayée.

Mais si la tumeur est très volumineuse on préférera la voie abdominale. On tentera aussi l’énucléation qui icin’offre rien de spécial, cependant l’hémorragie qu’elle détermine oblige quelquefois à l'hystérectomie.

Si l’énucléation est impossible on devra faire l'hystérectomie de parti pris, et c’est à cette conduite que s’est arrêté le professeur Quénu (obs. LX XX). Ici encore ce que nous avons dit de l’énucléation comme premier temps de l’hystérectomie trouvera son application. C'est ce qu’on a fait dans ce cas,après avoir pu, en raison de la vascularisation excessive et du sillon qui s’y prêtait, poser un lieu élastique entre les deux parties de la tumeur.

On a enlevé une série de tranches du fibrome qui ont permis de pédiculiser les vaisseaux extrêmement dilatés.

Si au lieu d'intervenir pendant la grossesse, on est appelé près d’une femme à terme; si les fibromes du col ne présentent aucune tendance au ramollissement, ni aucune tendance à l’ascension, il est à peu près certain que l'accouchement ne pourra se faire par les voies naturelles. D’après Olhsausen quand lascension du fibrome ne s’est pas faite vers le sixième au septième mois on a peu de chances de la voir s'effectuer pendant

le travail.

Dans ces cas il vaudra mieux suivre le conseil du

professeur Hartmann, opérer sans attendre le débuÿ du travail et faire une cæsarienne suivie d’hystérectomie.

Si pendant le travail le fibrome du col ou du segment inférieur n’a aucune tendance à remonter et formeune masse obstruant le pelvis, on aura le choix entre les procédés obstétricaux et opératoires.

Les premiers donnent des résultats déplorables. D’après Puech, le forceps donneune mortalité de 34 ne pour les mères et de 57 */, pourles enfants : la version 76 */, pour la mère, 76 e/, pour l’enfant.

Il vaudra mieux intervenir. La myomectomie est possible, mais seulement pour une tumeur peu volumineuse bombant dans un eul-de-sac.

La myomectomie abdominale, a été rarement effectuée.

Il nousreste donc deux procédés, l'opération conservatrice ou l’hystérectomie.

La cæsarienne conservatrice est dans ces cas d’une extrème gravité, aussi beaucoup de gynécologues préfèrent-il faire une hystérectomie ou une cæsarienne suivie d’hystérectomie, Les résultats sont meilleurs et la malade est en même temps débarrassée de sa tumeur fibreuse.

OBSER V ATIONS

Observation I. — Fibrome développé aux dépens de la paroi postérieure du col, — Virry. Sociélé analomique, 1902 (Résumée).

50 ans, entre le 5 mai 1902, dans le service du D: Lejars à Tenon.

Depuis quelques années elle remarque une augmentation du volume du ventre. Ni douleurs, ni métrorragies, Pas de troubles reclaux ni vésicaux,

Au palper, on sent une tumeur arrondie, régulière, remontant jusqu’à l'ombilic avec des parties dures et des parties fluctuantes.

Au toucher le col utérin est reporté sous la symphyse. Le culde-sac postérieur est occupé par une masse d'apparence solide qui se continue avec l’utérus et se prolonge sur les côtés, mais ne forme pas une saillie considérable,

Opération le 15 mai. — Le corps et le fond de l'utérus sont sains, basculés en avant par une tumeur volumineuse qui parait se continuer avec la face postérieure du col. Dans l'épaisseur du ligament large droit, on sent deux tumeurs aplaties du

volume d’une noix,

Suites excellentes. A 4

Examen de la pièce.: — Poids 4 kg. 500. Elle se rattache à la face postérieure du col utérin par un pédicule assez large, Sa consis{ance générale est faible mais présente par places des

points ramollis qui à la coupe sont formés de tissu œdématié.

Observation II. — Fibrome utérin pelvien, rétrocervical enlevé par énucléation, après hémisection totale du corps de l'utérus. — Mavcraire, Société analomique, 1902.

F. D..., 38 ans, entre le 15 mars dans le service du Dr Picqué, hôpital Bichat, salle Chassaignac, n° 28, pour des métrorragies abondantes, datant de plusieurs années, avec douleurs abdominales très vives et continues.

Au palper hypogastrique, on sent une masse dure, remontant jusqu’à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic, et s'étendant latéralement jusqu'aux bords du détroit supérieur, Cette masse est surmontée d’une bosselure médiane assez régulière. En bas elle descend jusque dans tout le petit bassin. On ne peut pas passer la main entre la face interne du pelvis et la tumeur. |

Au toucher vaginal, la paroi postérieure du vegin est repoussée en avant par la tumeur, On a du mal à sentir le col utérin repoussé très en avant, derrière la symphyse pubienne, Le toucher vaginal, combiné au palper hypogastrique, permet de reconnaître qu’il s’agit d’une seule et unique masse, englobant l'utérus, comprimant la vessie et le rectum, comme le montrent les troubles fonctionnels, dysurie, constipation.

L’état général est peu brillant, la malade est très faible, très anémiée, affaiblie par des pertes sanguines,

Opération le 17 mars. — Après ouverture de l'abdomen?’

pue nous trouvons le corps de l’utérus surplombant un fibrome pelvien développé aux dépens de la partie postérieure du col, et occupant tout le petit bassin. Sur la face postérieure du corps se trouve un petit fibrome sous-séreux. Le corps utérin et la vessie sont étalés par la tumeur et repoussés en haut. À gauche, nous notons une salpingo-ovarite kystique grosse comme une mandarine ; elle est enlevée. A droite, légère salpingite, mais il est impossible de trouver l'ovaire au milieu des adhérences de la région.

Nous attaquons le fibrome par sa face postérieure pour en pratiquer l’énucléation et essayer de conserver l'utérus, Mais les lèvres de l’incision saignent abondamment ; de plus la tumeur est en contact avec le promontoire et par cette face postérieure la manœuvre d’énucléation nous paraît difficile. Nous nous déci-. dons dès lors à aborder le fibrome par sa face supérieure, après avoir fait l’hémisection de la paroi antérieure et de la paroi postérieure seulement du corps de l'utérus,

Cette section faite, nous nettoyons le mieux possible la cavité utérine ouverte. Grâce à la section nous tombons sur le plan de clivage du fibrome. Avec la main nous le décortiquons sur ses faces antérieure et postérieure. Le tire-bouchon introduit profondément, nous permet de tirer sur la tumeur et de décortiquer sa face profonde.

Après énucléation il reste une coque assez épaisse et effilochée. Les deux moitiés de l’utérus sont régulières. Cependant nous n’osons pas tenter de les réunir par une suture méthodique. La vessie est décollée et repoussée en avant. Nous pratiquons alors seulement la ligature des artères utérines. L’isthme est sectionné sur la ligne médiane jusques et y compris le col

utérin, et les deux moitiés de l'utérus sont enlevées facilement,

Suture des tranches vaginales, suture du péritoine par-dessus , L, AA * Q LU re celles-ci. Tamponnement pelvien avec un drainage à la Miku-

liezs.

Guérison.

Fibrome de 800 grammes absolument médian.

Observation II. — Volumineuse rétention d’urine, simulant un kyste de l'ovaire tordu et liée à l'existence d'un fibrome latent de l’isthme utérin. — Tavernisr et CuaLier. Lyon médical, 1914.

Femme de 44 ans, qui présente depuis huit jours une volumineuse tumeur rénittente, très tendue pelvi-abdominale remontant jusqu’à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Cette tumeur, arrondie, sphérique, régulière, exactement médiane donnait au ventre de la malade l'aspect classique en obusier. Douleurs abdominales, quelques vomissements. La malade prétend bien uriner.

On pense à un kyste tordu et on la prépare pour l’opérer. On la sonde. Le .cathétérisme est assez difficile car l’urètre était dévié et écrasé contre la symphyse. On évacue 2 litres 1/2 d'urine. Le ventre redevient souple. Le toucher vaginal fait sentir un fibrome pelvien et presque immobile. Son ablation est décidée immédiatement et pratiquée par hystérectomie subtotale. Cette opération est rendue plus longue et plus laborieuse que de coutume par suite de la situation très basse du fibrome, de son enclavement dans le ligament large droit et de sa fixation dans le petit bassin, toules conditions qui empêchent l’ascension de la tumeur.

Sur la pièce, on voit que l’utérus présente à l'union de son

col et du corps un fibrome sphérique, du volume d’une tête de

NE fœtus, qui fait surtout saillie en avant et à droite, Il s’agit done, chez cette malade, d’un fibrome pelvien développé dans l’isthme, assez bas placé et assez gros pour avoir déterminé de la com-

pression de l’urètre, d’où l’énorme distension d’urine observée.

Observation IV. — Fibrome utérin développé aux dépens de la portion latérale gauche du col. — Rasëre, Journal de médecine de Bordeaux, 1911.

Malade de 35 ans, venue pour des crises de rétention d'urine, Hystérectomie abdominale totale.

Tumeur grosse comme un poing volumineux, développée aux dépens de la portion latérale gauche du col; le corps utérin surmonte la tumeur du côté droit. Le siège de ce fibrome inclus et immobilisé dans le petit bassin, développé entre les deux feuillets du ligament large explique les troubles urinaires pré-

sentés par la malade.

Observation V. — Volumineux fibrome de l'utérus, du poids de # kgr. 500 enlevé le 18 juin 1912 par hystérectomie totale, — Rasère, Journal de médecine de Bordeaux, 1912.

Tumeur ayant pris naissance au niveau de la portion latérale droite du col utérin, développée primitivement dans le ligament large droit. Puis peu à peu, en augmentant de volume elle s’est développée en arrière du péritoine, le décollant de la face postérieure du pelvis et de l’abdomen. De telle sorte que la tumeur portait le cæcum et l’appendice à son extrémité supérieure.

Au cours de l'intervention l’uretère a été sectionné et suturé,. La malade va actuellement très bien et paraît devoir guérir

rapidement,

Observation VI. — Morcellement et énucléation par voie 5 / vaginale de volumineux fibromes interstitiels du corps et du col de l'utérus. — Our. Echo médical du nord, 1906.

Marie B , femme V., 42 ans, entre à l'hôpital Saint-Sauveur le 26 avril 1906.

Antécédents personnels : premières règles à 16 ans, trois grossesses à 22, 24, 28 ans.

Il y a trois mois elle a commencé à perdre du sang ; depuis six mois ces pertes sont devenues presque permanentes, souvent fétides. Ces pertes ne sont accompagnées que depuis trois mois de douleurs abdominales qui sont devenues extrêmement pénibles, La malade ayant consulté un médecin, celui-ci diagnostique une tumeur utérine et lui conseille d’entrer à l’hôpital pour se faire opérer.

Cette femme se présente à l'hôpital le 26 avril, Elle est notablement anémiée mais en assez bon état général; elle déclare n'avoir pas maigri et avoir conservé ses forces. Les fonctions digestives sont restées normales.

Le ventre est gros et le palper y fait constater la présence d’une tumeur volumineuse arrondie et dure, remontant jusqu’à deux travers de doigts au-dessous de l’ombilic, Lorsqu’on pratique le toucher, le doigt tombe sur une tumeur sphérique, résistante qui emplit tout le vagin. Il est impossible d’arriver au fond des culs de-sac vaginaux, ni de sentir en aucun point les lèvres du col utérin. Tout au plus arrive-t-on à constater, tout à fait en arrière et très haut, une petite dépression qui semble devoir être considerée comme l’orifice du col, Tous les mouvements imprimés à la tumeur vaginale se transmettent à la tumeur abdominale etle palper bimanuel permet d’affirmer que les deux tumeurs ne forment qu'une seule masse,

Deux écarteurs vaginaux découvrent la tumeur vaginale qui descend jusqu'à la vulve. Sa surface est rouge suintante et présente de place en place de petites ulcéralions.

Par suite des connexions intimes des tumeurs abdominale et vaginale et de l’impossibilité de déterminer autour de la tumeur un bourrelet représentant le col dilaté, nous pensons qu’il ne s’agit pas d’un polype mais d’une masse fibromateuse ayant dissocié et envahi le tissu même du col.

Opération le 17 mai. — Un écarteur vaginal est placé en arrière, un autre en avant et la tumeur est fixée et abaissée à l’aide du tire-bouchon de Segond. Elle est ensuite évidée par morcellement à l’aide de ciseaux en une quinzaine de morceaux. On peut dans la masse formée par la tumeur énucléer plusieurs petits fibromes arrondis du volume d’une noix.

Lorsque ce morcellement est à peu près terminé on découvre en avant, sous forme d’un très léger relief, la lèvre antérieure du col qui fait partie intégrante de la coque du fibrome. Une section faite le long de ce très mince bourrelet, permet de se débarrasser complètement de la tumeur vaginale,

On constate alors l’existence, au point où l'examen avait fait sentir une dépression de l’orifice du col bordé en arrière par une portion du col d'apparence normale, englobé en avant et sur les côtés par une masse fibreuse qui fait saillie entre la muqueuse cervicale et la muqueuse de la face externe du col. Un est donc en présence d’un fibrome de la paroi antérieure de l’utérus qui a infiltré et dédoublé la lèvre antérieure du col. La tumeur est alors saisie avec deux larges pinces de Museux et énucléée au doigt. En quelques minutes l’énucléation est achevée.

Excision de quelques lambeaux capsulaires,tamponnement de

Ja cavité avec trois fortes mèches de gaze 1odoformée, :

PS Qui

Poids des fragments enlevés : 1 kilogramme,

Suites normales. Le tamponnement est enlevé le 5 mai et remplacé par un tamponnement moins serré, Le 8 mai, le tamponnement est définitivement enlevé ; le col reformé présente

une large ouverture transversale.

Observation VII. — Volumineux fibrome développé aux dépens du col et inclus dans le ligament large. Hystérectomie totale. Guérison. — Virrar. Journal de Médecine de Bordeaux,

#1 ans. Sans antécédents héréditaires. À loujours joui d’une excellente santé. Réglée à 16 ans toujours régulièrement. Règles peu abondantes, non douleureuses, durant trois à quatre jours. Jamais de pertes blanches. Mariée à 27 ans elle a eu quatre grossesses à 28, 31, 35, 38 ans, et une fausse couche à 34 ans. Les grossesses ont évolué normalement, sans incidents. Accouchements à terme. La fausse couche faite à 34 ans était de 4 mois. La malade en attribue la cause à un effort trop grand qu'elle fit pour soulever un fardeau. Pas de complications à la suite.

Toutefois la malade nous dit que la dernière grossesse n’a pas évolué tout à fait comme les précédentes. Elle fut un peu douloureuse et pour l’accoucher on dut employer le forceps. Son médecin aurait dit à ce moment que l’obstacle à l’accouchement était une grosseur dans la matrice, un fibrome.

Rien de particulier jusqu’à l’an dernier, où la malade aurait eu une rétention d’urine de quatre jours. C’est le seul trouble urinaire accusé par la malade jusqu’à ce jour.

Ea octobre et novembre 1904 elle eut des règles plus abondantes qu’à l'ordinaire et qui durèrent huit jours. Les mois

ss Je

suivants règles normales. Ce n’est que le mois dernier que pour la première fois, les règles, d'abondance et de durée normales, commencèrent à être douloureuses, Inquiète, au mois de juin elle consulte son médecin qui trouve sa matrice augmentée de volume et songe à une grossesse, Le diagnostic est confirmé par un autre médecin qui songe à une grossesse de quatre mois. Pertes rouges intermittentes tout le mois de juin. Au mois de Juillet pour la première fois, en dehors des règles une forte métrorragie. Les règles de la malade continuent à être douloureuses, Celle-ci qui se refusait à croire qu’elle fut enceinte, vient à la maternité où l’idée de grossesse est repoussée, C’est dans ces conditions qu’elle entre dans mon service le 27 septembre 1905.

Lorsqu'on examine le ventre de la malade, on le trouve un peu proéminent dans la région sous-ombilicale. Pas de dilatation veineuse, À la palpation on sent une tumeur médiane remontant jusqu’à l’ombilic, de consistance élastique, mate à la percussion dans toute son étendue et qu’il est impossible de mobiliser, Au toucher on sent une saillie volumineusé emplissant tout le vagin surtout à droite, de consistance élastique, non douloureuse. 11 est impossible de sentir le col. Par le pälper bimanuel il est impossible de mobiliser la tumeur qui parait fortement enclavée dans le petit bassin. Le spéculum ne donne aucun renseignement particulier, on ne peut voir le col, Cette tumeur ne s'accompagne d’aucun trouble fonctionnel : pas de douleurs, pas de constipation, un peu de pollakiurie,

Je porte le diagnostic de fibrome utérin inclus dans le ligament large el je décide de pratiquer l'hystérectomie abdomi-

nale.

Après laparotomie, je tombe sur un fibrome volumineux, im-

mobilisé dans l’excavation. La section du bord supérieur des deux ligaments larges,me permet de le désenclaver légèrement, mais il est toujours retenu au fond de l’excavation, Je constate que le corps de l'utérus, de volume normal est collé à la partie supérolatérale gauche de la tumeur. Donc le fibrome s’est développé exclusivement aux dépens du col et c’est ce qui explique pourquoi Je n'ai pu ni voir, ni sentir le col pendant mon examen clinique. La tumeur était également incluse dans le ligament large surtout à droite, Je n'avais qu'à inciser le feuillet périto néal pelvien. Je dus, avant d'arriver sur le plan de clivage inciser plusieurs feuillets. Lorsque la tumeur fut suffisamment dégagée, je l’extirpais en totalité, Je dois dire que le vagin était rencontré très haut sur la tumeur, à tel point qu'il se trouva ouvert sans que j'ai pu m'apercevoir de son ouverture. Les parois vaginales étaient extraordinairement épaissies, Suture complète du péritoine pelvien, Mèche dans £ vagin, Suture de la paroi, sans drainage.

Suites très simples.

Observation VII. — (Fibrome utérin de la portion ‘susvaginale du col développé dans la cloison recto-vaginale. Extirpation par le vagin. Guérison. — Carrraun. Société Analomique de Paris, 1911.

Le 23 mai 1908, M% B. entre à l'hôpital de Monaco.

Rien à noter dans les antécédents. Réglée à 13 ans, Menstruations régulières. Pas mariée, pas de Brpssesse..

Le début de la maladie remonte à six mois environ, Les premiers symptômes furent de la constipation et dela gène pour uriner se manifestant pendant les deux ou trois derniers

jours qui précèdent les règles. Les règles étaient très peu abon-

° RQ Da

dantes, durant deux jours au plus, pas de pertes blanches.

Les urines étaient claires et abondantes, les mictions fréquentes et peu douloureuses, Ces symptômes augmentent d’intensité peu à peu. Une semaine avant d'entrer à l’hôpital, le 15 mai, la rétention de l’urine et des matières fécales devint très forte et détermina des douleurs de ventre.

A son entrée à l’hôpital, le 23 mai, la malade présentait les signes d’une grosse rétention urinaire. On la sonda et on retira deux litres d'urine claire et limpide sans sucre, ni albumine. Le lendemain, à 8 heures, on dut encore la sonder et on retira 1 litre 3/4 d'urine. On procède alors à l’examen.

Par le toucher vaginal on sentimmédiatament, à 3 centimètres environ de la fourchette, une masse volumineuse, dure, arrondie, soulevant la paroi postérieure du vagin. Cette masse s’étend en arrière jusqu’à l’extrémité de l'index, et latéralement d’une branche ischio-pubienne à l’autre. La masse est assez régulière, légèrement mamelonnée, pas du tout douloureuse. Elle paraît absolument fixe dans sa situation. Derrière la symphyse et à droite on sent le col utérin petit, effacé, pas douloureux. Il est difficile d'établir les connexions qui rattachent le col et la tumeur.

Par le toucher rectal, on sent également une masse arrondie, régulière, légèrement mamelonnée, non douloureuse, bombant dans le rectum.

Au spéculum, on constate que la paroi postérieure du vagin soulevée par la tumeur, ne lui est pas adhérente et donne l’impression d’en être séparée par du tissu cellulaire lâche. |

En somme il s'agit d’une tumeur sphérique, beaucoup plus apparente dans le rectum que dans le vagin.

Le cathétérisme vésical indiqué une vessie volumineuse, longue

d'avant en arrière, d’au moins 15 centimètres.

en 10 See

Le diagnostic porté est celui de fibrome de la portion sus-vagi nale du col utérin développé dans la cloison rectrovaginale .

Opération le 29 mar. — Le vagin est iucisé transversale ment à 4 centimètres environ en avant de la fourchette, On tombe de suite sur la tumeur, séparée de la paroi vaginale par une mince couche de tissu cellulaire. La tumeur, mise à nu, se présente avec tous les caractères des fibromes utérins ; elle est morcelée en commençant par sa face supérieure. Quand on arrive à la face inférieure on s’efforce de procéder par énucléation, en décollant prudem ment pour ne pas léser le rectum. On arrive ainsi à enlever toute la masse, dont le volume total était celui d’une tête de fœtus à terme. [l reste alors à travers l’incision vaginale un sac volumineux, formé par l’enveloppe de la tumeur, adhérent en haut à l'utérus. On résèque une partie de ce sac. On fait l’hémostase, on suture ce qui reste en capiton et on le refoule à travers l’incision vaginale. On voit alors à travers le vagin la cavité péritonéale, On met un drain dans le péritoine et on suture le vagin de chaque côté du drain. |

Les suites opératoires furent très simples, Il y eut un peu de cyslite les premiers jours, mais on en vint rapidement maître avec quelques lavages. Le drain fut retiré le quatrième jour.

La malade se leva au bout d’une vingtaine de jours ne sentant plus aucune gêne. L'examen vaginal montre la parfaite réparation de la plaie; le col petit et souple. Le palper indique que

le cul-de-sac postérieur est entièrement libre.

Observation IX. or Fibrome sus-vaginal postérieur du col. __ Rocugr et Lacosre. Journal de médecine de Bordeaux, 1909.

46 ans, entre le 10 juillet 1909 parce qu’elle perd continuellement du sang en abondance depuis septembre 1908.