C. femme M., 43 ans, entrée le 23 août

Vient parce que son ventre grossit et pour des troubles de la miction.

Les règles toujours régulières, durant de trois à quatre jours, cessent en octobre 1912. Vers cette époque elle remarque que son ventre grossit, qu’elle se fatigue plus facilement, surtout quand elle fait des ménages et qu’elle frotte. Sensations abdomipales douloureuses qu’elle compare à des chiens qui la rongent,

Vers la même époquetroubles vésicaux. Incontinence d’urines quand elle est debout. En marchant elle perd ses urines sans s’en apercevoir. Quand elle veut uriner elle doit faire de violents efforts qui n’aboutissent que difficilement à l’émission de quelques gouttes d’urine. Ces troubles augmentent de plus en plus jus-

qu’en ces derniers temps. La malade qui allait toujours réguliè-

= #52 — , remeat à la selle, se trouve peu à peu en proie à une constipation opiniâtre.

En juillet survient une perte qui dure du 10 au 22; se produisant chaque matin, contenant de gros caillots et cessant vers les 10 heures. Cette perte s’arrête tout d’un coup et ne reparaît plus.

Le 22 août, elle est prise le matin en se levant d'une perte qui dure une heure, Nouvelle hémorragie très abondante le soir à 10 h. 1/2. Elle recommence à perdre le lendemain matin à 3 heures et perd encore quand an l’amène à l'hôpital.

Pas de perte de forces, pas d’amaigrissement, seulement sensation de fatigue. |

Antécédents. — Ulcère d'estomac à 26 ans. Elle reste dix-huit mois au lait.

Sept enfants tous à terme, sauf un à huit mois qui ne vit que quarante-huit heures.

L'un est décédé à 3 mois d’entérite, un à 11 ans de méningite cérébro-spinale et un à 3 ans de tuberculose.

Le dernier à 4 ans 1/2.

En 1903 un curetage à la suite d’un accouchement.

Examen. — Ventre vergeturé, développé surtout dans sa région sous-ombilicale et saillant sur la ligne médiane.

La palpation permet de sentir une tuméfaction arrondie, allongée, remontant jusqu’à un travers de doigt de l’ombilic. Elle est lisse, de consistance dure et peu mobile, non douloureuse. Son pôle inférieur disparaît derrière le pubis en s’effilant. Matité au niveau de la tumeur, les flancs sont souples re

Toucher. — Le doigt introduit dans le vagin est arrêté à 3 centimètres de la vulve par une tuméfaction ferme et élastique,

régulière, du volume d’un œuf de poule, sur laquelle on peut

faire glisser la muqueuse, Cette tuméfaction est ‘séparéé de la ‘paroi vaginale antérieure par un sillon étroit dont le doigt atteint facilement le fond.

En arrière, il semble que l’on sente l’orifice du col qui est comme aplati derrière la masse. Le doigt n’arrive pas au fond du cul-de-sac postérieur. Toute cette masse est très fixe. Les mouvements communiqués à la masse abdominale se transmettent à la tuméfaction vaginale. On ne sent pas les annexes, Les culs-de-sac latéraux sont souples et non douloureux.

Les urines sont normales et les autres appareils n’offrent rien de particulier.

Opération le 23 août 1913 par M. le Dr A. Schwartz, Aide : M. Le Gal La Salle.

Laparotomie médiane. On tombe sur une énorme tumeur sur la face antérieure de laquelle on voit la vessie qui remonte un peu au-dessus du pubis. A la face postéro-supérieure de la tumeur une bosselure représente le corps utérin flanqué de chaque côté par des annexes saines. Ligature et section des pédicules utéro-ovariens. Section et ligature des ligaments ronds qui se rencontrent étirés à la surface de la tumeur. [ncision du péri-

\ toine sur la face antérieure de la tumeur.

La tumeur est saisie avec le tire-bouchon et on la décortique prudemment. Cette décortication est d’ailleurs facile et la tumeur s'élève aisément.

En isolant la face latérale droite de la tumeur on découvre un gros paquet veineux qui rampe à la surface de la tumeur, On se prépare à le saisir dans une pince, quand au moment de l'appliquer on remarque un cordon de direction presque horizontale qui passe au milieu du paquet veineux, On l’isole et on

constate que c’est l’uretère droit qui croise la tumeur à l’union

de son tiers inférieur et de ses deux tiers supérieurs. Le pédicule veineux est pincé entre l’uretère et la tumeur. La décortication se continue aisément. On pince les utérines sur les côtés du pôle inférieur de la tumeur.

En dégageant plus complètement la face postéro-inférieure de la masse, on ouvre le vagin qui est comme étalé à la surface de la tumeur qui le distend. La section est continuée sur les côtés puis en avant et l’hystérectomie totale terminée.

Suites normales.

La tumeur enlevée est un volumineux fibrome uninodulaire qui a envahi la face antérieure du col, de l’isthme et s’étend dans la partie inférieure de la face antérieure du corps. Celui-ci apparaît avec sa forme normale et non augmenté de volume, plaqué sur la partie postéro-supérieure de la tumeur. L'extré-

mite supérieure du vagin était énormément dilatée.

Observations de fibromes du col

compliquant la grossesse

Observation LXXV. — Volumineux fibrome de la lèvre postérieure. Enucléation, accouchement spontané de deux jumeaux. — Mac Larren. Annals of Surgery, 1909.

Une très volumineuse tumeur de la lèvre postérieure du col remplissait complètement la cavité pelvienne et empêchait absolument la tête de s'engager.

Cette tumeur fut enucléée avec beaucoup de difficulté et bien qu'il se fût produit une hémorragie abondante qui ne pût être arrêtée qu’en bourrant de gaze la cavité.

L'accoucheur traitant,enleva la gaze vingt-quatre heures plus

tard, pendant le travail, alors que la tête engagée comprimai

la cavité.

Guérison complète qui s’est maintenue ultérieurement,

Observation LXXVI. — Enucléation abdominale d’un fibrome du col au cours de la grossesse, — Tnévenarn. Soctélé des Chirurgiens de Paris, 1910.

Menstruation toujours régulière et normale, Dernières règles le 18 décembre dernier et peu après signes ordinaires d’une grossesse. Très rapidement l'abdomen subit un développement anormal et en même temps apparaissent des signes de compression (ædème des jambes, gêne respiratoire, etc….). Un deuxième examen fait conclure à l'existence d’un kyste de l’ovaire et d’une grossesse.

La malade est alors examinée par M. Thévenard. L’abdomen présente le volume d’une grossesse à terme, bien qu’elle ne date que de 4 mois à 4 mois et demi. Au palper on constate la présence d’une tuméfaction bilobée s'étendant depuis le petit bassin où elle plonge jusque sous les fausses côtes à gauche,

La main délimite facilement la présence d’un premier lobe franchement médian, et remontant à environ deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Les contours sont lisses, nets et arrondis. Dans son ensemble, cette masse et globuleuse. Cependant on ne peut complètement en faire le tour. En arrivant près de son pôle inférieur, un peu à droite de la ligne médiane, on sent une encoche assez profonde, en tous cas très appréciable, puis on peut suivre de nouveau les contours d’une seconde tumeur surplombant la première, comme elle lisse, arrondie et globuleuse, En redescendant sur le bord gauche de celle-ci on

retrouve l’encoche qui la sépare de la première. Sur la face anté-

rieure de cette double tumeur, on trouve facilement un sillon aboutissant aux deux encoches. Ces deux tumeurs paraissent bien distinctes et séparées. De plus leur consistance n’est pas la même; l’inférieure est franchement rénittente, la supérieure presque fluctuante,

Le toucher fait sentir un col effacé ramolli, légèrement entr'ouvert, se continuant sans aucune ligne de démarcation avec la masse sus-jacente qui est sentie à travers les culs-de-sac vaginaux, libre, lisse et arrondie,

D'autre part, les seins sont tendus, présentent une pigmentation accentuée ainsi que la ligne blanche. Les tubercules de Montgommery sont développés. Bref, bien que nous n’entendions ni souffle utérin, ni bruits fœtaux nous croyons pouvoir confirmer le diagnostic de notre confrère, kyste de l'ovaire et grossesse. Étant donné l’augmentation rapide de volume du ventre, nous croyons devoir intervenir.

L'intervention a lieu le 21 avril. Narcose au chlorure d'éthyle continuée par le chloroforme. Laparotomie médiane, La tumeur est sortie dans son ensemble, Nous nous rendons compte que la tumeur supérieure que nous avons prise pour un kyste de l'ovaire est le corps utérin gravide. La paroi extérieure est sillonnée de nombreuses veines comme si la circulation était gênée. Le 10be inférieure de la tumeur,du volume d’une tête d’enfant est cons-

tituée par un fibrome intrapariétal développé aux dépens de la

portion sus-vaginale du col.

J’incise alors la paroi utérine suivant l’axe longitudinale. A une profondeur de 1 centimètre environ j'arrive sur le fibrome que Je puis heureusement énucléer sans trop approcher de la cavité utérine. La poche ainsi créée est soigneusement capi-

tonnée au catgut, ce qui arrête le suintement vasculaire abon-

dant. La coque interne est suturée à points très fapprochés. Enfin, par-dessus cette dernière suture, le péritoine” utérin est luimême suturé par des points à la Lambert, Suture de la paroi abdominale en trois plans. |

Les suites opératoires furent extrêmement simples. La malade quitte la clinique le vingt et unième Jour et je pus avant son

départ percevoir les bruits du cœur fœtal.

Observation LXXVI. — Fibrome du col et utérus gravide. Hystérectomie supra-vaginale très basse. — Moucnorrs. Annales de gynécologie, 1911 (Résumée).

M.,38 ans, réglée à 14 ans. Règles d’abord très douloureuses. Les douleurs persistent très vives Jusqu’à 25 ou 28 ans puis s’atténuent pour ne plus persister que sous forme de gêne. Durée des règles de quatre jours, jamais elles n’ont été plus longues ou abondantes.

À 35 ans, angine grave. Jamais de pertes blanches ni d’affection génitale.

Se marie le 3 février 1910. Au cours de l’année précédente elle avait remarqué que son ventre se développait et elle éprouvait dans la région hypogastrique en marchant, de très vives et très fugaces douleurs.

Le cinquième jour du mariage surviennent les règles, une fécondation a lieu peu après.

Fin de février sensation de pesanteur, mais sans aucun trouble vèsical ni rectal.

Fin de mai, douleurs dans la fosse ilaque le flanc gauche, la région lombaire gauche ; d’abord intermittentes elles deviennent bientôt continuelles et empêchent le sommeil.

Vers ce même moment, et persistant jusqu’à l'opération appa-

raissent des troubles rectaux et vésicaux. Alternatives de diarrhée et de constipation. Certains jours elle urine peu, une ou deux fois en vingt-quatre heureset une très petite quantité, alors qu'elle éprouve des douleurs hypogastriques. D’autres jours, elle urine six ou huit fois avec une grande facilité, sans douleurs et en grande abondance,

L'état général s’altère : gêne respiratoire, insomnie, amaigrissement, œdème des jambes, albuminurie.

Le 11 juillet, on l’examine et trouve un utérus gravide du volunie de cinq à six mois, refoulé à droite.

Sur sa face antérieure au-dessus du pubis, existe une: masse fibromateuse indurée, très étendue et qui saille avec netteté au moment de la contraction. À gauche de l’utérus, occupant le flanc gauche, ét descendant en bas dans la fosse iliaque, remontant en haut sous le rebord inférieur des côtes ést une masse longitudinale, épaisse de consistance ferme, immobilisée, sensible à l’exploration, présentant une sorte d’encoche sur son bord antérieur. Une zone de sonorité sépare complètement cette masse du bord gauche de l'utérus gravide. Au toucher vaginal l’excavation est trouvée complètement vide, sauf en haut:où on perçoit derrière le col une tuméfaction indurée qui semble être un gros fibrome cervical.

Opération le 27 juillet. Longue incision abdominale, l'utérus est découvert. La face antérieure est occupée par un volumineux fibrome sessile et présente en outre plusieurs petits fibromes. On trouve plusieurs uoyaux saillants et en particulier un volumineux fihrome appartenant à la partie postéro-inférieure du corps utérin et postérieure du col.

Hystérectomie supravaginale très basse. Suites normales.

Observation LXXIX. — Fibrome du col et grossesse. — Lapeyre et Rouvière, Montpellier Médical, 1914 (Résumiée)|

L. C., 32 ans, entre le 5 décembre 1913 pour douleurs abdominales vives dans le service du professeur Tédenat. Leur début remonte à avril 1913 ; douleurs irradiées dans les cuisses, le basventre et les reins augmente progressivement jusqu’à il y a un mois. En même temps apparaît une tumeur dans la fosse iliaque droite.

Les règles très régulières et abondantes, ont cessé depuis le. 2 septembre 1913. Constipation assez opiniâtre.

Anléeédents. — Réglée à 13 ans. Règles régulières, indolores. Mariée depuis deux ans. Pas de grossesse.

Examen. — La région de la fosse iliaque droite est soulevée par une tumeur sous-jacente, Au palper on sent une tumeur dure, bosselée dans tous ses points, sauf à la partie supérieure qui est lisse et rénittente,Le pôle supérieur est à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic. La pôle inférieur plonge dans le petit bassin. Au toucher, on trouve le col petit, fermé, plutôt dur, se continuant très vite en s’étalant, avec une masse qui occupe la cavité pelvienne. Les culs-de-sac latéraux se trouvent aussi refoulés, et dans le cul-de-sac postérieur on sent une masse du volume d’une orange qui apparaît comme une bosselure de la tumeur pelvienne. |

Il s’agit donc d’un fibrome, mais on pense qu’il s’agit aussi d’une grossesse en se basant sur l'absence de règles, l’accroissement de volume rapide de la tumeur, la fluctuation du pôle supérieur de la masse, Malgré cela à cause de violentes douleurs éprouvées par la malade et de la situation des noyaux dans le col, l'intervention est décidée.

9 décembre 1913. -- Hystérectomie abdominale totale.

Suites opératoires excellentes.

La tumeur enlevée, ovoide, pèse 1 kgr. 300. La surface est parsemée de bosselures très dures du volume d’une noisette à une orange. Au pôle supérieur une partie lisse du volume du poing donne nettement une sensation de fluctuation,

Sur une coupe nous trouvons que cette cavité contient un œuf de 3 mois environ.

Le col est entouré de trois masses fibreuses arrondies et dures ‘qui enserrent le canal cervical au point que pour le cathétériser

on doit employer une fine bougie en gomme.

Observation LXXX. — Due à l'obligeance de M. le Professeur Quénu. — Fibrome de la lèvre antérieure du col et du segment inférieur d’un utérus gravide de 5 mois et demi; hystérectomie sus-vaginale.

Malade de 36 à 38 ans. Un enfant.

Je suis appelé auprès d’elle en mai 1902 par le D' Th. Grosse, tumeur débordant l’ombilic chez une femme enceinte de plus de cinq mois. La masse fibreuse occupe le segment inférieur de l'utérus et de l'avis de M. Bar oppose un obstacle absolu à l'accouchement. Dans une dernière consultation avec le professeur Terrier et le professeur Budin, l'avis unanime qu’il faut opérer.

Opération le 20 mai 1902 par le professeur Quénu assisté de M. Duval.

Laparotomie médiane remontant à trois travers de doigt audessus de l’ombilic.

Gros fibrome sessile développé dans la paroi antérieure de l’isthme et s’étant porté vers la droite dans la partie basse du Jigament large. La vessie est refoulée en haut et en avant, sou-

levée au niveau du bas-fond par le fibrome qui a dédoublé la

cloison vagino-vésicale. Un profond sillon sépare le fibrome du corps de l'utérus. #

Ligature des pédicules utéro-ovariens. Taille du lâmbeau péritonéal antérieur aux dépens du péritoine sus-fibromateux.

Essai d’ablation en bloc de l'utérus et du fibrome.

On se rend compte qu’à gauche, le pincement de l’utérine serait facile, mais qu’à droite, l'extrémité droite du fibrome recouvre le pédicule vasculaire.

Hémorragie veineuse droite dans la direction de la face postérieure du fibrome. Compression digitale, Pose d’un lien élastique dans le sillon interutérofibromateux à la limite supérieure de l’isthme.

Ablation du fibrome par morcellement ; sections successives de tranches horizontales. Ablation de la dernière par tractions légères.

Hystérectomie sus-vaginale. Le col est très étiré, aminci ; la face antérieure du vagin, le cul-de-sac utéro-vaginal antérieur et la partie haute de la face antérieure formaient le plancher de la loge fibromateuse.

Les artères utéro-ovariennes nécessitent une double ligature Les pédicules vasculaires étaient plus gros que le pouce.

Le vagin est ouvert sur un quart de centimètre. Un point de suture.Résection cunéiforme du col. Suture. Ligature desutérines.

Fermeture par deux fils en bourse (catgut) de la loge fibromateuse. Surjet péritonéal.

Les suites opératoires furent des plus simples la température n'a pas dépassé 36°5.

Pièce : fibrome dense sans géodes. |

Placenta inséré sur la face postérieure du col de l'utérus. Fœtus

femelle animé de mouvements, Legal-Lasalle 11