CHAPITRE LI

Etiologie. Pathogénie.

Les fibromes se développent moins souvent dans le col que dans le corps de l’utérus. Winckel affirme n’avoir jamais trouvé de fibrome primitif du col, ni sur le cadavre, ni sur le vivant. Nous avons vu quel cas il faut faire de cette division en primitif et secondaire. Amannle ditrarissime. Pour Schræder, on rencontrerait 8 tumeurs fibreuses du col pour 100 du corps. Selon Fehlin, 5 à 8 °/.. D’après l’article de Schwartz et Hepp dans le traité de Ledentu-Delbet, on trouverait 1 fibrome du col pour 5 du corps. Dans le traité de Safford Lee (On the tumours of the utérus), sur 74 fibromes, 4 viennént du col utérin, soit 5, 4 °/. Courty sur 131 fibromes en trouve 21 développés dans le col, soit 15 °/,. Dans la thèse d’agrégation de Guyon (in Turner), sur 132 tumeurs fibreuses de l’utérus, 21 viennent du col, soit 15 °/,. Sims, dans sa Chirurgie utérine, sur 119 cas de fibromes, en trouve 2 au niveau du col, soit seulement 1,6 ‘/.. Haultain sur 260 fibromes opérés, en trouve 30, soit 411,5 °/, au niveau du col, et encore se considère-t-il comme

particulièrement favorisé à cet égard dans sa pratique

personnelle. Sutton, faisant porter sa statistique sur 500 cas, trouve que le fibrome du col existe dans 5 RE et encore semble-t-il qu’il y fasse rentrer des fibromes pédiculés du col à évolution vaginale. En faisant la statistique des fibromes opérés dans le service du Professeur Quénu depuis le mois d'octobre 1896 au mois de mai 1914, nous trouvons sur un total de 332 fibromes, 26 fibromes du col, auxquels il faut rattacher 2 fibromes développés aux dépens de la partie antérieure de l’isthme, soit une proportion de 8,3 °/o.

En somme, en réunissant ces différentes stalistiques, nous arrivons à un total de 1.549 cas, avec 131 fibromes du col, soit 8,5 ‘/,, chiffre sensiblement identique à celui indiqué dans notre statistique, et très sensiblement inférieur à celui indiqué par Schwartz et Hepp.

Ces tumeurs fibreuses du col utérin ne sont donc pas très communes eu égard à la fréquence considérable des fibromes du corps de l’organe. Il faut faire remarquer également qu'il s’agit uniquement de fibromes opérés et qu’il faut tenir compte de ce fait que bien des tumeurs fibreuses du corps utérin ne nécessitent pas l’intervention, alors que la plupart des fibromes du col, se traduisent à un moment quelconque de leur évolution par des accidents qui nécessitent leur ablation.

Quelle est la raison de cetterareté relative.des fibromes du col utérin ? {ci on en est réduit à des hypothèses, comme pour l’origine des fibromes en général. Si certaines de ces théories appliquées au col cadrent avec la moindre fréquence de ses fibromes, d'autres au contraire

sont en complet désaccord.

Des recherches déjà anciennes de Lebert, de Virchow, de Rokitansky, veulent que le fibrome utérin soit constitué essentiellement par du tissu musculaire auquel s'adjoint, en proportion variable, du tissu conjonctif. Tridondani, plus récemment, fait sienne cette théorie,et déclare que la tumeur commence par être un myome pur avant d’être un fibromyome. Ceci poutrait nous expliquer en partie larareté de ces tumeurs dans le col.

La structure du col utérin est encore à l’étude, mais des recherches récentes modifient nettement sur ce point les données classiques.

Pour les classiques, le colétait entièrement formé de fibres musculaires avec quelques fibres élastiques, que ce soit, comme pour Waldeyer, une couche circulaire moyenne plus épaisse, formant au niveau des lèvres le sphincter externe du col, et revètue tant en dedans qu'en dehors, par une couche mince de fibres longitudinales ; que ce soit au contraire pour Kieffer la musculature vaginale qui fournisse la majeure partie des fibres du col.

Les auteurs plus récents, Acconci, Dittel, Duhrsen, Bayer, Fieux, Frarier ont une opinion toute autre et considèrent au contraire le col utérin comme formé en grande partie de tissu conjonctif.

D’après Fieux, les éléments conjonctifs entrent pour une part considérable dans la structure du col. Le segment susvaginal, serait formé dans sa partie externe par des faisceaux lisses, qui sont pour la plupart circulaires avec quelques faisceaux longitudinaux, mais dont

la majeure parlie va se perdre dans le vagin. La partie

DAT — interne serait constituée par des faisceaux conjonctifs assez serrés, enlre-croisés en tous sens. L

Le segment intravaginal ne contient plus trace de faisceaux musculaires ; «iln’y asous la couche épithéliale que le tissu conjonctif dont les faisceaux s’entrecroisent et entourent quelques vaisseaux de calibre moyen. En plein cœur du museau de tanche, rien encore que du tissu conjonctif qui se continue, sans mélange de faisceaux contractiles, jusqu’au niveau de la muqueuseintracervicale » (Fieux).

Pour Bayer les éléments conjonctifs se disposent en lames longitudinales.

Nous voyons donc que pour ces auteurs, le col contient beaucoup moins de fibres musculaires que le corps utérin et que ces faits cadreraient assez bien avec la théorie qui fait des fibromyomes un production initiale des fibres musculaires. Cependant nous ne devons pas oublier que cette structure du col est encore à l’étude etque d’autres auteurs récents, comme Frarier, décrivent dans le col de nombreuses fibres musculaires longitudinales, et que, pour Iwanof, il lui viendrait de nombreux éléments musculaires, aussi bien des parois antérieure et postérieure de l’utérus, que d’une lame musculaire qui naîtrait du fond du petit bassin et qu’il appelle Musculus retrouterinus fasciae pelois.

La théorie de Conheim, qui voit dans les fibromyomes des productions des canaux de Wolf ou de Gartner, ne nous explique en aucune façon la différence defréquence. Les opinions de Fehling quiinerimine l’évo-

lution incomplète de l’utérus, de Prochownick qui

accuse la syphilis, outre les objections générales que l'on peut leur faire, ne nous expliquent pas davantage cette différence.

Pour Gottschalk, Kieffer, Krebs, Pillet, les fibromes se développent autour des vaisseaux. Pour les uns ïl s’agit d’hypertrophie du tissu utérin autour du vaisseau, pour d’autres d’une hyperplasie des éléments musculaires de la paroi du vaisseau lui-même.

Dans le colutérin les vaisseaux sont moins abondants que dans le corps. Comme le disait Farabeuf: « le corps est pénétré de ses artères, tandis que le col en est entouré. » Il semblerait donc que le col moins vasculaire devrait donner naissance moins souvent à des fibromes. Mais si nous étudions ces artères elles-mêmes nous voyons que leurs parois ‘soni particulièrement épaisses, plus épaisses que celles des artères du corps utérin, condition favorable, semblerait-il, à la naissance à leur niveau de tumeurs fibromusculaires. Donc, ici. encore, la théorie cadre mal avec la rarété des fibromes dans le col.

On a aussi invoqué comme cause des fibromes l’infection. C’est l’opinion de Schwartz ei Hepp. C’est celle de Claisse. Elle n’explique en rien la rareté des fibromes dans le col qui, de par sa situation, est plus exposé à l'infection que le corps et devrait alors donner naissance à un nombre considérable de fibromyomes.

Bref, de toutes ces hypothèses, aucune ne nous donne une explication satisfaisante. Et nous restons en présence d’un fait certain : la moindre présence des fibromyomes

dans le col utérin. Mais, si nous considérons le col lui-

PA et

même, nous verrons que les fibromes sont moins fréquents dans sa partie inférieure que dans sa partie supérieure, dans son segment intravaginal, que dans son segment supravaginal. De sorte que si nous considérons la topographie des fibromyomes dans l'utérus nous pouvons dire que ces tumeurs vont diminuant de fréquence, segment par segment, depuis le corps de l’organe où elles sont très communes jusqu'à la portion intravaginale du col où elles sont infiniment plus rares.

Les autres conditions étiologiques sont celles de tous les fibromes et ici les considérations de virginité, de célibat, de stérilité se retrouveront.

L'âge auquel on les observe est des plus variable. Dans les observations que nous avons réunies nous trouvons comme extrêmes 22 anset 67 ans. Mais, comme pour les fibromes en général, le maximum va de 35 à 50 ans. Tridondani dans sa statistique sur les fibromes du col trouve que sur 38 cas il existe seulement deux cas avant 30 ans et deux après 50 ; la moyenne semble

être 42 ans.