CHAPITRE IV

Anatomie Pathologique.

Il doit ètre absolument exceptionnel, et en tous cas nous n’en trouvons aucun exemple dans nos observations de rencontrer une tumeur fibreuse ayant envahi tout le col utérin. Le plus souvent leur développement prédomine dans une région du. col, paroi postérieure, antérieure, latérale, sans jamais envahir tout le pourtour du col. Sans doute, bien que ces faits ne soient pas fréquenis, il peut y avoir d’autres noyaux, moins volumineux, développés en un autre point du col; mais il reste toujours un segment de tissu cervical indemne de formation néoplasique ; en un mot ces tumeurs, à noyau unique ou multiples, ne sont qu’exceptionnellement circulaires.

Si, au lieu de considérer le col dans un plan trans: versal,nous l’étudions suivant sa longueur, nous voyons que s’il existe des fibromyomes développés dans toute la hauteur du col, souvent aussi ils n’intéressent qu’un segment de l'organe, la tumeur s’étant écartée du tissu utérin, ou ayant progressé plus dans le sens transversal

que dans le sens vertical.

ie

Aussi Haultain a proposé de diviser comme suit les fibromes du col. Reprenant la division du col utérin de Schræder, il le sépare en trois portions par deux lignes perpendiculaires à l’axe du col et passant, l’inférieure par la limite inférieure de l'insertion vaginale antérieure, la supérieure par la limite supérieure de l’insertion de {a paroi vaginale postérieure sur le col. Le col se trouve ainsi divisé en trois segments, l’inférieur au-dessous de la ligne supérieure est la portion vaginale; le supérieur au-dessus de la ligne supérieure est le segment sus-vaginal ; le moyen entre les deux lignes est le segment inter-vaginal. Ce dernier segment par suite de la direction de l’insertion vaginale déborde un peu en arrière sur la partie vaginale proprement dite du col et en avant sur la partie supra-vaginale.

Se basantsur cette division, il étudie ses cas personnels et trouveetpour les tumeurs supra-vaginales 7 cas; pour les tumeurs à la fois supra-vaginales et inter-vaginales 6 cas, et pour les tumeurs à la fois supra, inter etintravaginales 42 cas. Enfin 7 cas de fibromes du col s’accompagnaient de fibromes du corps utérin. Mais il ne signale pas un seul cas de fibrome développé uniquement dans la portion intra-vaginale du col. Ceci s'explique par leur rareté que nous avons déjà indiquée et d’autre part par ce fait que ces fibromes se développent rarement comme des tumeurs interstitielles élargissant le col et secomportantensomme comme des tumeurs pelviennes, mais au contraire progressent par en bas, formant des polypes fibreux pédiculés ou sessiles.

Mais il existe une autre variété de tumeurs dont Haul-

HD tain ne parle pas, qui ne sont pas à proprement parler des tumeurs du col, mais que pour des raisons que nous avons déjà invoquées on doit étudier en même temps qu’elles, ce sont celles qui se développent dans la partie toute inférieure du corps utérin, à l’union du corps et du col, dans l’isthme. Ces fibromes isthmiques ne sont pas très fréquents. Sur les 28 cas opérés dans le Service du Professeur Quénu nous en trouvons 3 au niveau de l’isthme. D'autre part, Guyon dans sa statistique de 132 fibromes en signale 5 nés à l’union du corps et du col.

Si nous pouvons garder la division de Haultain pour l'étude de la tumeur fibreuse du col en elle-même, nous sommes obligés, pour étudier ses rapports avec les autres organes du petit bassin et son développement, d'adopter une autre division, basée non plus sur la hauteur de son origine, mais sur la face utérine sur laquelle elle naît. Sans doute, son point d’origine ne lui imprime pas forcément une physionomie spéciale, car elle peut progresser autour du col et un fibrome postérieur peut très bien venir envahir les ligaments larges ; mais cependant, dans bien des cas la tumeur, du seul fait d’être antérieure, postérieure ou latérale, verra s'ouvrir devant elle une zone d’accroissement qu'elle suivra plus volontiers.

Les fibromes de la face postérieure du col sont parmi les plus fréquents. Schickele dans les 14 observations qui font la base de .son travail n’en décrit que #4 venant de la lèvre antérieure. Schauta inversement rap-

porte de nombreux exemples de fibromes cervicaux

y ne rétrovésicaux. Haultain nous indique 15 fibromes venant de la face postérieure contre 10 de la face antérieure. Dans l’ensemble des observations quenous avons recueillies, nous voyons que dans 20 cas l’origine indiquée est antérieure et que dans 19 cas elle est postérieure. Mais il est juste de dire que dans beaucoup d’observations l’érigine du fibrome n'est pas précisée.

Schwartz et Hepp divisent les fibromes de la paroi postérieure du col en deux catégories, suivant qu’ils naissent au-dessus ou au-dessous de l'insertion sur le col des ligaments utérosacrés. Ces ligaments naissent sur le col utérin assez haut, en dessous de l’isthme et se réunissent à ce niveau en arrière du col pour former un petit repli, le ligament de J.-L. Petit, appelé encore par Krause torus utérinus. :

D'après Schwartz et Hepp les fibromyomes qui naissent au-dessus des ligaments se recouvriraient du péritoine qui revêt la face postérieure du col et se développeraient dans le cul-de-sac de Douglas. Ils le rempliraient plus ou moins complètement, et à mesure de leur augmentation de. volume se développeraient dans la concavité sacrée, sous le promontoire qui pourrait arrêter leur développement en les obligeant à rester dans le bassin. Ou bien au contraire, la tumeur quittant la cavité pelvienne arriverait à franchir le détroit supérieur pour se développer facilement dans l’abdomen.

Les fibromes naissant aux dépens de la portion du col sous-jacente aux ligaments utéro-sacrés, auraient au contraire une certaine tendance à évoluer inférieu-

rement à glisser sous le péritoine, à s’insinuer entre le

me) LÉ.

vagin et le rectum, et écartant le tissu cellulaire pelvien, à acquérir une situation périnéale. Celte variété de fibromes postérieurs du col est d’ailleurs beaucoup moins fréquente que la première et nous n’en trouvons qu’un petit nombre d'observations.

Les tumeurs à développement antérieur peuvent également présenter deux variétés, décrites par Lejars. Les unes, de beaucoup les plus fréquentes, sont des tumeurs sessiles, des fibromes en nappe, faisant corps avec le reste de l'utérus. Les autres sont des tumeurs pédiculées rattachées à la face antérieure du col, qui pendant un certain temps restent mobiles entre l’utérus et la vessie, mais qui finissent par s’immobiliser quand elles ont acquis un certain volume. Cette deuxième variété est beaucoup plus rare et nous n’en trouvons que deux exemples. Dans une observation du professeur Lejars la tumeur s’implantait sur le devant du col immédiatement au-dessus de l’insertion vaginale, par une portion retrécie, un vrai pédicule du diamètre de deux doigts (observation XXII) Dans la thèse d’Izard c'était un fibrome antérieur pédiculé, suppuré (Obs. XLIX).

Les fibromes latéraux du col et de l’isthme constituent un groupe particulièrement important de tumeurs de l’organe. Ils se trouvent en effet en rapport avec le bord interne du ligament large, et pour peu que ses fibromes tendent à subir un accroissement excentrique par rapport à l'utérus, ils vont pénétrer dans l’intérieur du ligament large, en dédoubler les feuillets et donner

naissance à un fibrome intraligamentaire. Le bord de

Hate RES l'utérus, la corne utérine peuvent aussi donner lieu à des fibromes intraligamentaires ; mais, comme le fait remarquer le professeur Pozzi, les plus fréquents sont ceux développés aux dépens des parties latérales du col et de l'isthme. Ce sont eux d’ailleurs qui constituent les fibromes intraligamentaires pelviens. Nous pouvons également les diviser en deux catégories. Les uns naissent au-dessus de la ligne de croisement du col par l’uretère. Ils pourront déplacer cet organe, mais en général ils se développent au-dessus de lui et ne modifieront pas beaucoup ses rapports se contentant de l’écarter par leur masse. Les autres naissent au-dessous de l’uretère, et ce sont ces derniers qui, comme nous le verrons, déplaceront considérablement cet organe, l’exposant à être blessé au cours de l’intervention. Anatomie des filbromyomes du col. — L'aspect macroscopique de ces tumeurs ne diffère pas de celui des fibromyomes en général. Comme nous l’avons déjà vu, ils peuvent être reliés au col par un pédicule plus ou moins volumineux ; mais cependant, si nous en exceptons certains fibromes développés dans la base des ligaments larges, cette disposition est rare. Nous n’en trouvons que deux cas pour les fibromes antérieurs et pour les postérieurs nous ne voyons pas une seule de nos observations où cette disposition soit indiquée. Le plus souvent ces fibromes sont sessiles, faisant absolument corps avec le col, l’isthme et le corps utérin. Tels étaient les deux cas que nous avons observés, tels sont également les faits rapportés dans la plupart de nos observations où ces fibromes sont interstitiels.

Quant aux fibromes sous-muqueux, nous avons vu qu’ils se transformaient rapidement en polypes fibreux. Cependant il y a des cas où il existe un volumineux fibrome du col sous-muqueux distendant le col et la partie supérieure du vagin.

Les fibromes du col sont souvent dés {tumeurs à un seul noyau, des tumeurs simples, mais il s’en faut qu'il en soit toujours ainsi. Sur les 14 observations de Schickele nous trouvons 6 cas de tumeurs à noyaux multiples. Sur les deux cas que nous avons observés cette année, l’un était une tumeur à noyaux multiples, l’autre un volumineux fibrome unique. Cette disposition a une certaine importance au point de vue opératoire. La tumeur unique a des parois lisses, faciles à isoler, la tumeur multiple au contraire, bosselée, irrégulière aura des rapports beaucoup plus anormaux avec les organes vOIsIns. En outre les tumeurs simples seront beaucoup plus facilement énucléables.

Le poids de ces tumeurs est des plus variable. Elles peuvent devenir énormes comme cette tumeur enlevée par le professeur Legueu qui pesait 7 kilogrammes (obs. XXX VI). |

Leur aspect varie selon qu'il s’agit d’un fibromyome à développement uniquement intravaginal, ou au con- : traire ayant envahi la partie intravaginale du col.

Dans le premier cas on est en présence d’une tumeur qui déforme la partie inférieure de l’utérus, et repousse en haut le corps utérin plus où moins altéré. S’il s’agit d'une tumeur développée aux dépens de la paroi pos-

térieure du col, le corps utérin est repoussé en haut et.

en avant. Mais ces tumeurs postérieures sont rarement médianes, presque toujours elles sont plus développées d’un côtéet le corps utérin est repoussé du côté opposé.

Si la tumeur est très volumineuse elle peut envahir la paroi utérine, c'est ce qui s’est produit dans notre observation LXXIV. Dans ce cas le corps utérin est comme étalé à la surface de la tumeur dont il ne se dégage que par une de ses faces.

Si la tumeur se développe dans la paroi antérieure du col, elle n’acquiert généralement pas un volume aussi considérable. Elle est plus souvent bosselée que les tumeurs postérieures. Souvent dans ce cas, et surtout quand le fibrome est uniquement pelvien le corps utérin est repoussé et en rétroversion.

Les fibromes latéraux ne présentent rien de spécial. Il dévient lecorps utérin du côté opposé à leur développement. Quand ils se développent dans les deux ligaments larges, il s’agit en général de fibromes cervicaux postérieurs, le corps utérin reste sur la ligne médiane, reporté au sommet de la tumeur.

Dans tous ces cas de fibromes à développement uniquement supravaginal, le col utérin n'est pas modifié dans sa forme. On le trouve accolé au pôle inférieur de la tumeur. Seuls ses rapports changent, les tumeurs postérieures Le repoussent vers lasymphyse, les tumeurs antérieures dans le Douglas.

Il n’en est plus de mème quand le fibrome a envahi le col. Dans ce cas une de ses lèvres estfortement développée formant une masse plus ou moins irrégulière.

L'autre lèvre est étirée, amincie, réduite à un simple

bourrelet qui fait à peine saillie à la surface dela tumeur et que le doigt à peine à reconnaître. Entre les deux lèvres on trouve une fente transversale qui représente l’orifice du col. Cette fente est assez large, dans la plupart des cas, pour admettre, un ou deux doigts. Mais elle ne reste pas toujours aussi régulière, la lèvre hypertrophiée venant faire saillie dans sa cavité lui donne une forme en croissant. |

D'autres fois la tumeur s’est tellement développée qu’on ne reconnaît plus le col et on trouveen un point quelconque, excentrique, une dépression qui représente l’orifice externe. C’est ce qui existait dans notre observation où on trouvait au fond du cul-de-sac postérieur une vague dépression.

La cavité utérine est souvent augmentée de longueur. C’est ce qui résulte de la plupart des observations, mais cette cavité qui est augmentée surtout aux dépens du canal cervical est souvent difficile à cathétériser. Elle estdéformée par la saillie du fibrome et peut même être compiètement oblitérée comme dans le cas que rapporte Schickele où cette oblitération avait donné lieu à une hématométrie ou dans dans le cas de Levison (obs. XLVIIT). |

La structure de ces fibromes du col ne nous présente rien de spécial. On a noté cependant qu'ils seraient - plus durs, plus blancs que les fibrômes du corps par suite de leur plus grande richesse en tissu conjonctif. En outreils seraient peu vasculaires, et Tridondani signale seulement deux cas de Noto dans lesquels des

fibromes du col qui s’étaient traduits par de violentes