CHAPITRE I

Etiologie et Pathogénie.

Les fibromes interstitiels atteints de gangrène putride sont très rares. M. Bisch, dans son-étude sur la gangrène des fibromyomes de l’utérus non pédiculés, n’en a recueilli que trente-sept cas, en compulsant toutes les publications sur la matière jusqu'en 1901. Encore compte-t-1l dans ces trente-sept cas un cas de gangrène aseptique.

Pour s'expliquer le mécanisme de cette affection, il faut remonter aux théoriessur l’origine desfibromes. Pour les uns, avec Klebs, Kleichenvochter, Pilliet, Meslay et Hyenne (Annales de gynécologie, 1898), le fibrome est une maladie primitive du réseau vasculaire utérin.

Pour eux, le fibrome se développe autour d'un vaisseau en donnant naissance à des rangées de fibres musculaires lisses ; cette influence irritative atteint un certain nombre de vaisseaux, et par la réunion des nodules néoformés, se forme une masse fibromateuse,

Lorsqu'un grand nombre de fibres musculaires lisses se sont superposées autour du capillaire, les couches périphériques les plus éloignées du vaisseau ne reçoivent plus le sang en quantité suffisante ; elles disparaissent en faisant place à des faisceaux de tissu fibreux.

Le développement d’une coque fibreuse autour de la tumeur l’isole du tissus utérin et gêne la circulation au point de l’entraver complètement.

Les contractions utérines tendent à rendre le fibrome de plus en plus mobile dans sa loge, et à raréfier le tissu qui le circonscrit, de sorte qu’au bout d'un certain temps on le trouve séparé du muscle utérin par un espace cellulaire sillonné de quelques cloisons peu résistantes supportant des vaisseaux très grêles. Ces vaisseaux, soumis à des efforts, lorsque l'utérus se contracte, s'amincissent, s’allongent et finissent par disparaître dans les cloisons cellulaires où on ne les distingue plus des autres éléments anatomiques.

On voit donc que l’ischémie est très favorisée dans les fibromyomes.

Que secondairement certains germes septiques viennent contribuer au travail de désintégration pendant l’ischémie : la gangrène putride est formée.

Et il n'y a rien d'étonnant dans ce phénomène, le tissu ischémié et nécrobiosé qui n'est plus nourri est un locus minoris résistentiæ qui s'infecte avec la plus grande facilité et qui est un bon milieu de culture pour les microbes si nombreux des voies génitales,

Les autres auteurs défendent la théorie du microbisme latent.

Pour eux les suppurations et les gangrènes ne seraient que la terminaison ultime du développement de fibromes dont une inflammation périvasculaire n’est que le stade initial.

En 1887 (1) Galippe et Landouzy ensemençant de l'extrait de deux tumeurs fibreuses sur les milieux divers ont vu au bout de quarante-huit heures à trois jours, des microcoques sphériques en amas ou en chapelets, d’autres bâtonnets isolés réunis deux à deux. ;

Wheaten (2), en 1892, a trouvé dans une tumeur fibreuse atteinte de dégénérescence graisseuse et œdé. mateuse, mais ni sphacélée, ni suppurée, de grandes quantités de microcoques genre de zooglée.

M. Damas(3), en 1895, dans une série d'expériences en ensemençant des fragments de fibromes, enlevés très aseptiquement, sur des bouillons de cultures salés et peptonisés a trouvé des cultures de staphylocoques, de cocci et de streptobacilles.

Kollmann (4) a trouvé des microcoques et des bacilles mésentériques.

Mermet (5) a trouvé le staphylocoque. Ces constatations sont très importantes bien que MM. Landouzy et Galippe et M. Damas aient conclu que ces microbes

(1) Société de Biologie, 19 février 1887.

(2) WäEaTen : Obst. Transact., 1892, p. 187.

(3) Damas: Thèse de Lyon, 1895.

(4) KoLLmanN : Klinisch med. Woch., février 1898, p. 140. (5) Mermer : Société anat., 1898.

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ne Sont pas pathogènes. Ils peuvent à un moment donné, sous une influence quelconque, reprendre leur virulence et produire les suppurations et les gangrènes.

Causes favorisantes.

1° L'iscHémie, dont nous avons déjà parlé, est la première condition de la gangrène ; en produisant la désintégration du tissu, elle le rend plus susceptible de s’infecter.

2° La Grossesse. — Ménière (1) ne croit pas à la grande fréquence d’infection pendant la grossesse ; Krükenberg (2) estime que c'est la cause prédisposante la plus importante avec ses douleurs et ses complications.

Pendant la période gravidique il se produit, d’une part, des modifications de structure au niveau du fibrome, qui facilitent son inflammation.

D'autre part, les fibromes compliquant la grossesse, soit en produisant un avortement, soit en nécessitant au moment de l’accouchement une intervention plus complexe (version, forceps) accroissent les chances d'infection de la cavité utérine et en même temps de celle de son propre tissu.

3° En outre des considérations que nous avons émises, il faut citer ce fait important, dont nous

(4) Ménière : Fibromytis simple et suppurée, (raz. de gynécologie, 1888, n° 69.

(2) KRUKENBERG : Arch. de gynécologie, 1898.

avons vu des exemples, que parfois les vaisseaux observés à l’intérieur des fibromes sont tous et complètement thrombosés.

Ce processus, dans lequel entre peut-être un élément infectieux, semble préparer admirablement la tumeur à une évolution gangreneuse.

4 L'inflammation de l'endométrite se propageant à la capsule d’enveloppe du fibrome où siègent l'a plupart des vaisseaux, détermine des phénomènes d’artérite suffisants pour entraîner des troubles nutritifs du côté du fibrome.

5 Toute cause capable de produire les contractions utérines (ergot de seigle, cas de Broca).

6° Traitement par l'électrothérapie à cause des contractions qui peuvent en résulter.

7° Les traumatismes et les chocs sur la région abdominale.

8° Les dégénérescences épithéliomateuses des fibromes.

Cause déterminante.

La cause déterminante est toujours l'infection. Elle peut se faire par :

LE

a) La voie sanguine. — C'est lorsque la malade a une affection microbienne générale, une grippe par exemple quifinit par la suppuration et la gangrène des fibromes.

CCR

b) Voie directe. — C'est la cavité utérine ; on le démontre surtout par le fait que les fibromes polypeux deviennent très facilement gangrenés. La septicité du conduit vulvo-vaginal prédispose aux infections. Les fibromes sous-muqueux qui évoluent du côté de la cavité utérine sont particulièrement exposés à la pénétration des germes infectieux, la muqueuse qui les recouvre présentant dans certains cas et dans certaines observations des micro-organismes abondants jusqu'au fond des culs-de-sac glandulaires.

Toutes les interventions chirurgicales avec fautes d’antisepsie, depuis le simple toucher vaginal, l’hystérométrie, la cautérisation, les caustiques, jusqu'au curetage et à l’ablation incomplète peuvent par infection produire la gangrène.

L'électrothérapie peut produire l'infection, à cause de la difficulté à entretenir les électrodes parfaitement aseptiques.