CHAPITRE III

Symptômes et diagnostic.

Nous ne nous arrêterons pas sur les symptômes de la nécrobiose aseptique, cette affection n'ayant pas de tableau clinique. C’est la gangrène septique qui nous intéresse particulièrement.

Le tableau est dramatique.

Ce sont les douleurs qui dominent tout : elles sont intenses, continues, et sont comparées par les malades qui ont été mères aux douleurs d’accouchement. Dans un cas observé par M. Auguste Pollosson, il a trouvé sa malade accroupie dans son lit dans une attitude bizarre, souffrant et se plaignant d'une façon continue ; il fallut la soulager par une injection de morphine pour obtenirla possibilité d’un examen.

L'élévation de température est un symptôme de premier ordre dans les cas de gangrène putride; elle n’a Jamais manqué dans les observations citées.

La tumeur augmente subitement et rapidement de volume.

ombres

Dans l'observation de M. Auguste Pollosson, la tumeur examinée un mois auparavant était comparée au volume d’une tête fœtale : elle était trois fois plus grosse au moment de l’observation.

La tumeur est généralement très douloureuse à la palpation et à la pression ; le toucher est douloureux ; le palper bimanuel est très pénible.

Le quatrième symptôme manque rarement dans les fibromes gangrenés. Ce sontles pertes fétides, sérosanguinolentes ou franchement purulentes avec des débris sphacélés.

L'état général des malades est très modifié; la céphalalgie, l’anorexie, l’amaigrissement, la fièvre tantôt par poussées, tantôt à grandes oscillations, tantôt continue autour de 39°5 à 40°.

Tels sont les symptômes classiques. Mais que de fois ces symptômes sont interprétés autrement et le fibrome gangrené diagnostiqué pendant l'opération !

Marche et complication.

Quelle sera l’évolution du fibrome, si on nintervient pas ?

Sur dix-huit observations que nous avons recueillies, dont seize dans la thèse de M. Bisch,une dans la thèse de Guéry et une dans la thèse de Guyotat, nous avons constaté deux cas de guérison par élimination spontanée, mais ces cas sont excessivement rares pour les tumeurs sessiles qui sont en plein dans le tissu utérin avec ses connexions sanguines

TO

et lymphatiques. La mort par septicémie est l'aboutissant logique de l'affection.

1° Le pus peut s’écouler au dehors, dans la plupart des cas, par le vagin, ce qui constitue un signe de diagnostic.

2 Il peut quelquefois évoluer vers le péritoine, et créer des adhérences avec la paroi abdominale, l’ulcérer et s'éliminer, mais c’est surtout vrai pour les fibromes sous-péritonéaux pédiculés. Des cas de cette nature ont été observés par Neugebauer (1), Lange (2) et Dumesnil (3).

22 L'ouverture dans les organes abdominaux est toujours très grave.

4 L'ouverture dans la cavité péritonéale est moins rare mais très grave.

Diagnostic.

Le diagnostic des fibromes gangrenés est très difficile ; il faut le chercher et songer à sa possibilité. Dans la plupart des observations on intervient en pensant à autre chose et en interprétant les symptômes en faveur d’une autre affection.

Au point de vue clinique il y a à considérer deux cas : l’existence de la tumeur est connue ou elle est

complètement ignorée.

(1) Neucesauer (Ludwig), in Monatschrift für Gebürts., numéro 98, 1886, p. 401.

(2) LANGE (Frédéric), in Annales of Surgery. 1886, t. IV, p. 318. (3) Dumesniz, in Gazette des Hôpitaux, 1869, p. 22.

1° Dans le premier cas, deux signes peuvent guider le diagnostic, c’est la douleur comparable à celle de l’accouchement et la fièvre ; si on y ajoute les écoulements d’une fétidité extraordinaire et l'augmentation de la tumeur le tableau est complet

Le premier diagnostic différentiel qui se pose c’est avec les fibromes compliqués d'annexites suppurées, avec les suppurations périannexielles.

Cette affection donne des douleurs comparables à celles des gangrènes de fibromes, la même fièvre; mais le toucher éclaircira la question. Il faut chercher une masse latérale ; si on la trouve, le diagnostic de gangrène est éliminé.

Dans les cas de fibromes suppurés étudiés par Guéry, ni les douleurs ni les pertes, qui n'ont pas de débris sphacélés, ne sont comparables à celles des gangrènes des fibromes.

d% L'existence de la tumeur est inconnue. On peut confondre les myomes gangrenés avec :

a) La torsion du pédicule; l’absence de la fièvre, les signes physiques nous renseigneront ;

b) Avec les tumeurs suppurées des annexes, mais ces affections ont leurs caractères bien distincts des gangrènes des fibromes ;

c) Le diagnostic est très difficile à faire avec les affections postpuerpérales, ou avec la rétention placentaire: la forme de l’utérus avec ou sans bosselures, ainsi que le caractère des débris donneront des indi-

M°° Mourer. 2

Pro tes cations utiles. Le toucher intra-utérin aidera à distin-

guer les débris de placenta ;

d) Avec la môle hydatiforme et l’inversion utérine ; mais ces affections ont des caractères trop différents pour qu’on s'y arrête.