CHAPITRE X VI
Des Fièvres inlermittentes Perriicieuses.
$ L. Considérations gencrales.
594. Il est des fièvres intermittentes dont l'intensité est si grande et la marche si rapide, qu’elles se terminent par la mort dans le cours de quelques accès : on leur a donné par ce mouf le nom de pernicieuses. Quelquesunes Sont caractérisées par la perte ou la diminution considérable du sentiment et du mouvement, Toutes les autres présentent Pour symptômes communs une altération profonde de la physionomie , une prostrauon subite et considérable des forces, la faiblesse et
Pirrégularité du pouls. Beaucoup d’entre elles offrent en outre un ou plusieurs symptômes trés-graves qui leur impriment un aspect tout particulier.
595. Ces fièvres ont été réunies, dans ces derniers temps, sous le nom d’intermittentes ataxiques OÙ 767 veuses, avec celles dont nous avons précédemment parlé. Nous avons cru devoir les en distinguer, d’une part , à raison du danger beaucoup plus grand qui les accompagne el des conséquences qui en résultent sous le rapport du traitement ; et d’autre part, à raison de la faiblesse extrême des mouvemens et du pouls, qui est un des phénomènes constans de ces affections, et qui les rattacheraït aux fievres adynamiques. Elles participent des unes et des autres et s'en distinguent par une marche beaucoup plus rapide. Düt cette distinction paraître peu rationnelle, du moins ne Jui refusera-t-0n pas une uulité pratique : c'est là notre principal but.
596. Les causes des fièvres pernicieuses sont à-peu— prés les mêmes que celles des autres intermittentes : toutefois il est bien certain qu'elles en différent à quelques égards, ne füt-ce que par leur Énergie, puisqu'elles produisent une maladie beaucoup plus grave. Presque toujours les fièvres pernicieuses se mOn. trent épidémiquement, et dés-lors il est naturel de croire qu’elles doivent leur gravité plutôt à une cause extérieure qu'à une prédisposition particulière qu'il est difficile d'admettre chez toutes les personnes qui habitent ou traversent un lieu. C’est généralement auprès des marais les plus fangeux , des égouts où la vase s'élève jusqu'à la superficie de l'eau, que les fèvres intermittentes se présentent avec des symptômes aussi graves.
C'est presque toujours à la fin de l’été ou au com mencement de l'automne qu’on les observe. |
Les fiévres pernicieuses sont , plus encore que les autres intermittentes , des maladies propres à certains lieux : il est bien rare qu'elles se développent ailleurs que dans les endroits exposés aux effluves des eaux stagnantes ; elles sont Presque toujours épidémiques ; mais elles se présentent en général sous des formes variées chez les divers sujets. C’est à ces modifications que paraît se réduire l'influence exercée par la disposition individuelle dans le développement de ces fièvres. On cite quelques épidémies dans lesquelles ces maladies auraient offert le même symptôme prédominant chez tous les Sujets ; mais ces cas-là sont fort rares.
597. Le plus souvent les fièvres pernicieuses se montrent sous les types tierce et double-tierce. Quelquefois elles commencent comme une intermittente simple ou bénigne, et ce n’est qu'au second ou au troisième accès que le danger survient ; d’autres fois ; dés le premier elles se présentent avec les symptômes qui les caractérisent clairement. On cite quelques cas dans lesquels des symptômes pernicieux seraient survenus subitement dans le cours d’une fièvre intermittente déjà fort ancienne. Mais n'est-1l pas vraisemblable qu’alors une nouvelle cause à agl, et qu'il y a eu .1ci maladie nouvelle plutôt qu'augmentation dans les Symptômes de la première ? Qu'un individu atteint . d’une fièvre intermittente simple s'expose à des émanations très-délétères , l'affection qu'il contractera sous’ l'influence de cette cause ne sera-t-elle pas tout-àfait disuncte de la première ? |
508. Quelques fièvres intermittentes pernicieuses n’offrent qu’un concours de sympiômes graves , Sans prédominance marquée d'aucun d'eux. La physionomie du malade est profondément altérée , 1l tombe dans un abattement et une faiblesse extraordinaires , ses idées se troublent, sa langue se sèche , son pouls est petit, facile à déprimer , irréguher. Cet ensemble de phénomènes suffit pour caractériser une fiévre pernicieuse , à laquelle on n’a pas généralement donné une auention suffisante : toutefois, bien qu'elle n'offre aucun de ces symptômes particuliers qui sont propres à quelques autres variétés , et qui ont si vivement appelé l'attention des médecins , elle ne mérite pas moins
être signalée, parce que sa marche est aussi rapide, et le danger qui l'accompagne aussi grand.
599. Dans la plupart des fiévres pernicieuses , un des phénomènes prédomine à tel point sur tous les autres, que, pour les personnes étrangères à l'art , 1l semble être la maladie toute entière, et que le froid , ja chaleur et la sueur sont à peine aperçus. Ge phénomène, qui voile en quelque façon tous les auires, n’a rien de constant : C'est tantôt une douleur excessive , intolérable, avec où sans évacuations ; tantôt des évacualions très— abondantes, sans douleurs ; ailleurs , un trouble remarquable dans les fonctions cérébrales où locomotrices , dans la respiration, la circulation ou la chaleur. Il nest pas rare de voir plusieurs de ces phénomènes se montrer à la fois. Nous reviendrons plus loin sur cet objet, en parlant des variétés des fièvres pernicieuses.
600. Quelle que soit la forme sous laquelle se montrent ces maladies , on remarque que le phénomène
DES FIÈVRES INTERMITTENTES PERNICIEUSES, 37 prédominant commence avec où peu après l’accés, s'accroît et cesse avec lui, pour se reproduire de nouveau dans l’accés suivant. Le froid, la chaleur et Ja sueur ne sont pas toujours aussi marqués que dans les fièvres intermittentes moins graves. Il n’est pas trèsrare qu'un de ces stades manque complètement, et que les autres soient fort obscurs.
Gor. La marche de la maladie est > Comme nous l'avons dit, fort rapide ; presque toujours le danger augmente à chaque accès, dans une progression effrayante, et la mort a presque constamment lieu aprés un trés-petit nombre de jours, si la nature est abandonnée à ses ressources, Dans quelquescas, on observe une marche un peu différente : à un accés trés-violent succède le lendemain un accés plus doux. Cette circonstance pourrait faire croire à un changement favorable et donner l'espoir d’une terminaison heu reuse ; mais, en général alors, à cet accès léger du
second jour succède un troisème accès plus violent
encore que le premier ; et quelquefois méme mortel. La maladie offre alors le type double-tierce ; un seul des accès semble appartenir à la fièvre pernicieuse y l'autre à une fièvre beaucoup moins grave.
On observe encore cela de paruculier dans la mar
che des fièvres intermittentes pernicieuses , que sou-
vent, à mesure que les symptômes deviennent plus
graves dans les accès qui se succèdent la longueur
de ces accès augmente, en sorte que quelques-unes de ces maladies deviennent rémittentes ou même conunues avant de déterminer la mort.
6Go2. La durée de ces affections est toujours fort courte; le plus souvent la mort à lieu dans le troi-
sième ou le quatrième accès , quelquefois dans le cimquième ou dans un des deux premiers. On a vu, dans une épidémie , un très-grand nombre de personnes succomber dès le premier accès , avec des symptômes différens (1).
603. La terminaison des fièvres intermittentes pernicieuses abandonnées à elles-mêmes, est, comme nous l’avons vu , presque toujours funeste et prompte. La mort a le plus ordinairement lieu pendant le stade du froid , quelquefois pendant celui de la chaleur, comme Laänd l’a observé dans un assez grand nombre de cas ; chez quelques sujets et dans quelques varlélés ;, pendant la sueur , dans le troisième stade par conséquent. |
Quelques médecins pensent que les fièvres pernicieuses peuvent, dans des cas, rares à la vérité , se terminer favorablement par les seules ressources de la nature. Nous nous abstenons de toute discussion sur cé point incertain de pathologie. Quelque opinion qu’on se fasse à cet égard , elle ne peut avoir aucune influence sur la conduite à tenir. Que cette affection soit constamment mortelle ou qu’elle le soit dans quatre-vingt-dix-neuf cas sur cent, l'indication d’en suspendre le cours sera également urgente.
604. Les rechutes auraient fréquemment heu , sans doute, à la suite des fièvres intermittentes pernicieuses , sielles n'étaient prévenues par l'emploi prolongé des moyens qui ont interrompu leur marche. Elles ont eu lieu néanmoins dans quelques cas, soit par
oo
(1) De Reconditä febrium intermittentium tum remittentium Natur& , page 169.
DES FLÈVRES INTERMITTENTES PERNICIEUSES. 373 lindocilité des malades » Soit par la négligence du médecin , et elles ont offert cela de particulier que la maladie ne s’est pas toujours reproduite sous la même forme qu’elle avait précédemment affectée : une fièvre intermittente convulsive à succédé à une fièvre SOporeuse ; une douleur très-vive à l’un des yeux a remplacé des tranchées et des évacuations excessives ; dans beaucoup de cas, les accès ont reparu avec une in tensité beaucoup moindre.
605. Les fièvres intermittentes pernicieuses ont quelquefois laissé à leur suite diverses indispositions , mais quelquefois aussi elles ont été suivies d'un changement favorable dans la santé. Werlhof à vu plusieurs individus qui, à la suite de fièvres intermittentes soporeuses guéries par le quinquina, ont été délivrés de douleurs rhumatismales Où autres, de palpitations auxquelles ils étaient sujets : deux d’entre eux devinrent méme plus forts et plus acufs qu'ils ne l’étaient précédemment » quoiqu'ils fussent déjà parvenus à un âge avancé (1).
606. Le diagnostic des fièvres pernicieuses est facile dans un assez grand nombre de cas. Toutes les fois que les accès sont bien dessinés les intervalles manifestes . les symptômes graves, 1l est impossible de méconnaître cette affection. Mais il n’en est pas toujours ainsi, et il arrive op souvent, ou bien qu’on rapporte aux fièvres pernicieuses des maladies qui en sont fort différentes , ou bien qu'on ne disingue pas ces èvres lorsqu'elles existent.
Beaucoup de médecins voient des fièvres pérnicieuses SOS RER
(1) Veriuor, de Febribus, P: 199, 141.
674 DES HÈVRES INTERMIPTENTES PERNICIEUSES.
dans des maladies qui sont loin d'offrir les symptômes caractéristiques de ces affections. On trouve même, dans la plupart des ouvrages consacrés à ces maladies, des faits qui leur sont évidemment étrangers.
Dans quelques circonstances le diagnostié présente de la difficulté, soit parce que les phénomènes qui caractérisent ordinairement les accès sont peu marqués , soit parce que les accès étant bien manifestes, les symptômes pernicieux ne le sont pas.
Lorsque plusieurs phénomènes se passent simultanément sous nos yeux, notre attention ne se porte pas également sur tous : un ou plusieurs d’entre eux l'appellent plus spécialement ; les autres n’y ont qu'une moindre part. Cela a surtout lieu lorsque , parmi ces phénomènes , les uns n’ont rien de saillant, tandis que les autres sont très - remarquables : c’est ce qui arrive fréquemment dans les fièvres pernicieuses. Le frisson , la chaleur et la sueur sont souvent masqués par les convulsions , les évacuations excessives , la cardialgie et le coma, etc. ; ils échappent aux regards des assistans, el quelquefois même à ceux de Thomme de l’art, lorsqu'il n'est pas en garde contre cette inadvertance. En conséquence , toutes les fois qu'un symptôme très-grave, tel que le choléra-morbus, l’apoplexie, survient soudainement , dure quelques heures et cesse ensuite, sans que les assistans aient aperçu de phénomènes fébriles, on doit craindre que ce symptôme ne se reproduise , attendu qu'il est peu vraisemblable qu’une maladie grave se développe et se termine en un si court espace de temps : la cessation spontanée des accidens fournit une induction de plus. Ce n'est, au reste, là qu'un signe
vague , propre seulement à donner l'éveil au médecin, mais insuffisant pour servir de base à un jugement. L'examen de l'urine, après la disparition de ce symptôme, ne doit point être négligé : le sédiment briqueté qu’elle dépose chez quelques sujets est un signe dans lequel les auteurs ont mis une confiance trop grande sans doute , mais auquel on ne saurait refuser une certaine valeur. Si le symptôme se reproduit après un espace de temps semblable à celui qui sépare ordinairement les accès des fièvres intermmittentes , ce type déterminé devient un signe qui porte à croire que la maladie appartient à ces affecuons ; ce signe acquiert plus de poids encore si l’affection se reproduit sous le type tierce, qui apparuent plus spécialement aux fièvres pernicieuses. Si, dans le même temps et dans le même lieu, il règne des fièvres internmuttentes, et à plus forte raison des intermittentes pernicieuses, cette circonstance est très-propre à éclairer le diagnosuc. L'efficacité du quinquina pour prévenir la réappariuion des accidens, et l'insuffisance préalablement constatée des autres remèdes, ne laissent guére de doute sur le vrai caractère de la maladie. Enfin, dans quelques cas , les premières doses de quinquina ne fai= sant qu'adoucir l'intensité de l'accès, permettent de distinguer nettement les trois stades du froid , de la chaleur et de la sueur, que la violence du symptôme principal avait jusqu'alors masqués. T'els sont les signes qui font distinguer une fièvre pernicieuse dans laquelle les phénomènes ordinaires des accès sont à peine sensibles. 6o7. Dans d’autres cas, les accès sont manifestes, mais leur caractère pernicieux ne l’est pas. On a vu plus d'une fois alors la mort survenir dans l'accès même
où l’on avait commencé à soupconner le danger. I] est donc de la plus haute importance d'exposer les signes à l’aide desquels on peut prévoir ce développement rapide des symptômes pernicieux. Ces signes se tirent des circonstances dans lesquelles la maladie survient, et suriout des phénomènes qui ont accompagné les accès précédens et l’apyrexie.
608. Lorsque, dans une épidémie de fièvres intermittentes, des symptômes pernicieux se sont montrés chez un cértain nombre d'individus, on doit craindre que la maladie ne prenne le même caractère chez les personnes qui viennent à être atteintes de fièvre intermittente moins grave. L’intensité cifbissante des premiers accès serait propre à confirmer ces eraintes, et dussentelles n’être pas fondées, on devrait se hâter d’en suspendrelecours. À plus forte raison devrait-on le faire si Pon apercevait, dans les accès ou dans leurs intervalles, quelques-uns des phénomènes dont nous allons parler, et qui sufhraient seuls pour signaler une fièvre perni< cieuse,
609. Les signes qui, dans le cours même d’un accès, font craindre que l’accès suivant ne soit danbereux ou mortel, sont 1° l’aliération remarquable des traits et une grande faiblesse; 2° un sommeil profond qui a lieu à une heure extraordinaire et qui dépend exclusivement de l'accès ; 3° quelque symptômeinsolite, comme une douleur vive, une évacuation abondante , de légers mouvemens convulsifs, du délire, la faiblesse et l'irrégularité du pouls ; 4° une urine rare’, très - foncée et très-féude, Ces accidens sont d'autant plus propres à faire cramdre une fièvre pernicieuse commencçante , qu’ils surviennent dans un des premiers acccés ; plus
DES FIEVRES INTERMITTENTES PERNICIEUSES. 377 tard, ils ne porteraient pas avec eux autant de danger. |
Gro. Si, dans lapyrexie, le malade conserve beaucoup de faiblesse, de la chaleur , quelque somnolence ou du désordre dans la succession de ses idées , on doit craindre également que l’accès suivant n’offreles symptômes les plus graves. [1 est à peine nécessaire d’ajouter que l'absence de tout phénomène de ce genre dans l’apyrexie ne peut rassurer contre le caractère pernicieux de la maladie, si les accès précédens ont offert des symptômes qui le montrent.
Gir. Le prognostic de ces affections est toujours fort sérieux. Est-on appelé dans l'intervalle qui sépare deux accès, le prognostic est trés grave lorsque l’acces est si prochain que le quinquina ne peut le prévenir; mais lorsqu'il est plus éloigné et que les fébrifuges ontle temps d'agir, on est à-peu-près certain de triompher de la maladie. Toutefois alors quelques circonstances peuvent encore rendre très-fächeuse la position du malade : telle serait la prompte expulsion du quinquina par le vomissement et par les selles , ou même la répugnance insurmontable qu'inspirerait ce remède. J'ai pee à croire cependant que cetie répugnance ne cédât pas à l’idée du péril ,sion en montrait au malade toute l'étendue.
Est-on appelé pendant laccés, rien ne saurait le suspendre, et s’il est'irès-intense, 1l est à craindre qu'il n’emporte le malade. |
Les symplômes les plus fâcheux alors, ceux qui font craindre davantage que le malade n'atteigne pas l'intermission , sont la diminuton et surtout la perte de la sensibilité , la faiblesse du pouls, le refroidis-
sement, la difficulté de la respirauon et le coma:
La tendance de la maladie vers le type conunu rend aussi le prognostic beaucoup plus grave.
612. L'anatomie pathologique n’a rien appris de satisfaisant sur ces maladies (421). Dans le cours de l'épidémie de fièvres intermitentes qui a régné à Panün, un grand nombre de malades ont été traités à Fhôpital de la Charité. Je tiens de M. le professeur Fouquier qu'on n’a rencontré aucune lésion appréciable dans le cadavre de deux individus qui ont succombé à des symptômes pernicieux développés soudainement. Je n’ai également rencontré aucune lésion chez une femme fort âgée morte d’une fiévre intermitlente qui tout-à-coup était devenue comateuse.
613. Le traitement offre pour première et prineipale indication de suspendre le plus tôt possible, par Femploi du quinquina à haute dose, le cours d’une maladie qui marche rapidement vers une terminaison funeste. ù
Morton voulait qu'on n’admimisträt le quinquina qu'après le second accès : mais comment être sûr qu'il ne sera pas mortel , lorsque le premier a déjà offert des symptômes trés-graves? Frank conseille , avant de recourir au fébrifuge , de satisfaire aux évacuations indiquées, comme dans les autres intermittentes, hors le cas d’un péril urgent. Mais cette exception ne comprend-elle pas toutes les fièvres pernicieuses , puisqu'il n’en est ducune qui ne soit accompagnée du plus grand et du plus prochain danger? Je pense donc que toutes les fois qu'un acces de fièvre intermittente offre des symptômes manifestement pernicieux, on doit recourir le plus promptement possible à l'emplei
DES FiÈVRES INTERMITTENTES PERNICIEUSES. 379 da quinquina. Il y à plus, cette règle me paraît également applicablelorsque l’acces offre seulement quelque chose de suspect ; elle l’est encore lorsque le développement simultané de fièvres pernicienses chez d’autres sujets, dans le même endroit, donne lieu de craindre qu’il ne survienne tout-à-coup dessymptômes funestes, après un ou deux accés fort légers.
614. La dose à laquelle on administre le quinquina dans les fièvres permicieuses doit être de six gros ou d'une once. Si cette quantité ne prévenait pas l'acces ou n’en diminuait pas la violence, on en prescrirait le généralement la poudre de quinquina, et bien que tout
double dans l’internussion suivante. On emploie
porte à croire qu'une dose momdre d'extrait produirait le même effet , cependant la plupart des praticiens administrent la poudre , dont la puissance est complètement démontrée, préférablement à l'extrait, dont l'efficacité est seulement très-probable, [l est pourtant juste de dire que , dans des cas, peu nombreux à la vérité, l'extrait a interrompu des accès qu'une même dose de poudre n’avait pas suspendus.
On donne ordimairement la poudre délayée dans une certaine quantité de vin. On ladministrerait en bol ou on linjecterait dans le rectum , s’il était im possible de la faire prendre autrement (444).
615. Dans les fièvres intermitientes simples, on administre le quinquina sept à huit heures avant l’époque présumée de l'accès. Dans les fièvres pernicieuses, 1l ne serait pas prudent de suivre cette méthode : le médecin s'exposerait à laisser périr par sa faute les malades chez lesquels l'accès avancerait. Aussi faut-1l reconnaître en principe, dans le traitement de ces affections,
qu'on doit, quel que soit leur type, faire prendre le quinquina au déclin même de l'accès dans lequel on a distingué ou seulement soupçonné le péril. On l’administre en une seule dose quand l’apyrexie est courte; on le partage en plusieurs quand on a lieu de juger qu'elle sera longue : dans ce dernier cas, la première dose doit être assez forte pour mettre à l’abri d'un événement fâcheux si l'accès avancait. Il est quelquefois nécesaire de combiner le quinquina avec les laxatifs ou les astringens , avec les siomachiques ou les calmans , à raison des circonstances précédemmentexposées (445). Bien qu'il faille généralement recourir sans délai au quinquiña, et négliger d’autres indications auxquelles on ne manquerait pas de satisfaire dans des circonstances moins graves, on pourrait néanmoins tirer une certaine quantité de sang , si cette évacuation était indiquée ; on devrait provoquer le vomissement par la utullation de la luette, si l'estomac contenait des alimens qui missent obstacle à l'emploi du quinquina.
616. On insiste sur ce moyen larsique x maladie a cédé, conformément aux régles exposées en traitant des fièvres intermittentes en général (497).
6r7. Dans les lieux où 1l règne des fièvres pernicieuses , et surtout lorsque ces maladies sont assez graves pour emporter quelques personnes dés le premier accès , 1l serait convenable d’administrer le quinquina , comme moyen préservalif, chez les personnes que leur position obligerait à rester exposées aux causes morbifiques , et surtout chez celles qui ne devraient y être exposées que pendant un temps limité (508).
ment aussi, dans le temps même des accès, l'emploi de quelques moyens plutôt palliatifs que curatifs. Ces moyens sont différens, comme les symptômes qui les réclament , dans les diverses variétés : nous les EXPO serons dans l’article consacré à chacune d’elles.
619. La nature de ces fièvres est aussi inconnue que celle des autres intermittentes. La cause spécifique qui la détermine paraît, comme nous l'avons vu, plus énergique : aussi plusieurs auteurs ont-ils désignée sous le nom de poison et de venin fébrile , etnon sous celui de ferment , qu’ils ont donné à l'agent morbifique des autres fièvres d’accés.
$ IT. Des Fariétés des Fièvres intermittentes pernicieuses.
620. Quelques fièvres pernicieuses offrent un concours de symptômes graves parmi lesquels aucun ne prédomine manifestement sur les autres. Elles n’exigent pas une description particulière , et ce que nous en avons dit précédemment suffit pour en donner une idée (598). Il en est autrement de beaucoup d’autres variétés «le ces fièvres, qui, au premier aspect, sem bleraient être des maladies fort différentes, et qui toutes cependant se rattachent aux fièvres pernicieuses,
