OBSERVATION N° XI

CAMILLE E.., né le 7 février 1917.

Il s’agit d’un enfant âgé de 14 ans. Il entre dans le service le 30 janvier 1931, envoyé par un médecin, avec le diagnostic de typho-bacillose évoluant depuis une quinzaine de jours chez un enfant jusque-là bien portant.

Le début de la maladie semble en effet remonter au 15 janvier. À cette date, sans raison apparente, il se sent fatigué. De plus, il tousse un peu. Il est ainsi obligé d’interrompre son travail.

Le 18 janvier, il doit s’aliter, la température, prise à ce moment, est à 40° ; depuis elle reste élevée. L’enfant est abattu, se sent très fatigué, a de l’anorexie, de la diarrhée, alternant avec de la constipation. Cependant il dort bien la nuit, n’a pas de céphalée, pas de vertiges, pas d’épistaxis.

Le 28 janvier, un médecin consulté pense à une typho-bacillose et il envoie le malade à l'hôpital où il entre le 30 janvier, au 15° jour de la maladie.

On se trouve en présence d’un petit malade, de taille sensiblement normale : 1 m. 50. Il est maigre et ne pèse que 32 kg. 800, c’est-à-dire plus de 7 kilos de moins que la moyenne de son âge.

Il semble un peu fatigué, un peu pâle, mais sans torpeur ni indifférence, et il répond bien aux questions qu’on lui pose. Il a une légère épistaxis quelques heures après son entrée.

La température est élevée, elle est à 39°5 le soir même de son entrée. Il n’y a pas de troubles digestifs caractérisés. La langue est rose, humide, sans aucun caractère de langue typhique, le pharynx est rouge. Les selles sont normales.

L’abdomen est souple, sans météorisme. On constate, par contre, une légère sensibilité, avec gargouillement au palper de la fosse iliaque droite.

On trouve, sur les flancs et l’abdomen, quelques taches rouges, un peu surélevées, ne disparaissant pas à la distension des téguments.

La rate est percutable et non palpable.

Le foie déborde de deux travers de doigt le rebord costal.

L'enfant ne tousse ni ne crache. A l’auscultation du poumon, on perçoit quelques râles disséminés.

Le pouls est régulier, bat à 84 à la minute, donc nettement dissocié d’avec la température, un peu dicrote.

La tension artérielle est de 10 1/2-7 1/2.

Le cœur a un volume normal. On entend des bruits faibles et sourds, le premier bruit surtout est peu perceptible à la base.

L'examen du système nerveux ne révèle rien de particulier.

Les urines sont foncées, leur volume est d’environ 500 cc. par 24 heures. Elles ne contiennent ni sucre ni albumine.

La cuti-réaction à la tuberculine est négative.

Après un examen complet éliminant toute localisation tuberculeuse et un examen radiologique avec clichés radiographiques des poumons, on s'oriente plutôt vers le diagnostic de fièvre typhoïde, bien qu’une hémoculture faite le jour de son entrée reste négative et qu’un séro-diagnostic fait le 3 février soit également négatif, tant pour le bacille d’Eberth que pour les bacilles paratyphiques.

L'évolution de la maladie se poursuit normalement.

Pendant cinq jours la température reste en plateau aux alentours de 39° — 39°5. Le pouls bat à 80, 90 ;

Vétat général reste sans modifications. Il existe un peu de constipation.

L’examen montre une grosse rate, mesurant 11 centimètres sur 6 centimètres.

La matité précordiale est un peu augmentée. A l’auscultation, on entend un premier bruit mitral très sourd, un deuxième bruit normal. On pense à la possibilité d’une endocardite mitrale.

L’auscultation des poumons décèle des râles sibillants disséminés et quelques râles sous-crépitants à la partie inférieure de l’hémithorax gauche.

Cependant, le 4 février, au 20° jour de la maladie, la température tend à s’abaisser ; elle tombe à 38°4 le matin, pour remonter à 38°9 le soir, mais le lendemain matin elle est à 37°5 ; elle s’abaisse ainsi graduellement et le 8 février elle est de 37°4 — 37°8. Les urines montent à un litre.

Cependant cette défervescence dure peu et le 9 février la température qui était le matin à 37°5 monte le soir à 38°5, les jours suivants elle atteint 39° — 39°5. Il s’agit d’une rechute de la fièvre typhoïde. Cette rechute est sévère et prolongée. Elle s’accompagne d’une reprise de tous les signes.

La température reste en plateau à 39° — 39°5, elle est le 16 au soir de 40°4.

Le pouls est régulier, bien frappé à 104. La tension artérielle est de 10/6 au Vaquez.

L’abdomen est un peu météorisé. La rate est grosse, percutable sur 7 centimètres et 13 centimètres, mais elle n’est pas palpable. Le foie déborde toujours un peu le rebord costal.

La matité précordiale est un peu augmentée, le premier bruit mitral est très sourd, cependant que le deuxième est plus fort. On pense toujours à la possibilité d’une endocardite mitrale sans pouvoir l’affir-

mer ; on donne de la digitale. Le 18 février on entend un souffle systolique léger, siégeant à la pointe, se propageant peu.

Une éruption de taches rosées est apparue sur l’abdomen et sur les flancs. Elles sont très nettes et peu. nombreuses. Il existe toujours des râles de bronchite disséminés dans les deux champs pulmonaires, avec quelques sous-crépitants aux bases.

Cependant, un séro-diagnostic fait le 10 février se montre positif au 1/50° pour le bacille d’Eberth, négatif pour les paratyphiques A et B. Le 20 février un nouveau séro-diagnostic sera positif au 1/200° pour l’'Eberth, négatif pour les paratyphiques.

Le diagnostic clinique se trouve donc confirmé par les examens de laboratoire ; il s’agit bien d’une fièvre typhoïde à bacille d’Eberth, faisant une rechute, dothiénentérie dans laquelle prédomine une atteinte évidente de l’endocarde.

Le 25 février, au cours de la journée, l’enfant est pris d’une douleur brutale dans la fosse iliaque droite. L’interne de garde appelé constate que la palpation de la région ileo-cæcale est très douloureuse. La température est à 40°3, le pouls à 120. Il craint une perforation intestinale et l’on transporte le malade dans le service du professeur OMBREDANNE, où l’on pratique la laparatomie sous anesthésie locale.

Le péritoine contient un peu de liquide clair ; il n'existe aucune trace de péritonite. L’ileon légèrement spasmé contient quelques plaques de Peyer, mais n’est pas perforé. L’appendice, qui est ferme et peu vascularisé, est enlevé, L’examen histologique de cet appendice confirme son intégrité,

On ne constate donc aucune lésion pouvant expliquer les douleurs.

En somme, cet enfant, qui était en pleine rechute

de fièvre typhoïde, a fait un syndrome douloureux abdominal, interprété par les chirurgiens comme appendicite mais dont la vraie nature reste obscure.

Après l’opération, l’enfant est très affaibli, la température est à 40°, les bruits du cœur sont très sourds. La cicatrisation de la plaie s’effectue régulièrement.

À partir du 28 février la température s’abaisse.

Le 3 mars, la plaie étant presque fermée, l’enfant est ramené dans le service.

La température présente de grandes oscillations, qui sont peut-être dues pour une part à un abcès de la cuisse gauche, consécutif à une injection. Cependant elle va baisser, pour atteindre 37° le 8 mars et s’y maintenir pendant quelques jours, puis elle recommence à osciller pour ne se stabiliser à la normale qu'à partir du 28 mars.

Aucun signe nouveau. L’enfant paraît très amaigri, il ne pèse plus que 28 kg. 250.

La rate est toujours volumineuse (8 centimètres sur 7 centimètres).

La matité précordiale ne s’est pas modifiée, le premier bruit mitral est toujours très sourd, mais on n’entend plus de souffle net ; le deuxième bruit pulmonaire est accentué. L'état s'améliore rapidement. L’appétit revient ; l’abcès incisé s'améliore et se draine bien.

Les urines sont redevenues plus abondantes, à un litre, et plus claires.

Les selles sont normales.

Au cœur on n'entend plus de souffle, mais le premier bruit mitral est encore un peu sourd, mal frappé.

Le pouls est régulier à 96.

A partir du 28 mars, la température étant retombée à 37° et s’y maintenant, l’enfant entre franchement en convalescence ; il quitte l’hôpital, guéri, le 12 avril.

Il s’agit donc d’une fièvre typhoïde sévère, ayant évolué en deux phases séparées par une courte période d’apyrexie qui n’a jamais été absolue.

La maladie a duré en tout 60 jours, la première atteinte ayant duré 21 jours suivie de 3 jours d’apyrexie relative. La deuxième atteinte, elle, dure 36

jours.