INTRODUCTION

Avant d'entreprendre l'étude des fièvres typhoïdes à rechutes chez les enfants, il est important de définir exactement ce qu'on entend par rechute. En effet, dans son évolution, la fièvre typhoïde peut présenter différentes modalités qui peuvent en modifier l’allure ordinaire. C’est ainsi qu’on a pu décrire des recrudescences, des rechutes, des récidives. Ces trois termes ont prêté longtemps à confusion, certains auteurs ont même essayé d’accréditer des termes nouveaux ou des synonymes, tels que « réversion » (MICHEL, Jaccoup), « réitération », « reprise ». Leur signification a suscité des discussions nombreuses, notamment, comme nous l’avons déjà signalé, le 10 décembre 1869, à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris.

LITTRÉ, déjà, dans son Dictionnaire de Médecine, esquisse la séparation entre :

La Récidive (redidivus - qui recommence), « réapparition d’une maladie après le rétablissement complet de la santé, au bout d’un laps de temps indéfini, qui souvent se compte par années », et

La Rechute « réapparition d’une maladie pendant, ou après la convalescence, quand celle:ci est mal dirigée ou abandonnée au hasard ». |

En 1882, dans son Traité clinique des maladies de l’enfance, CADET DE GASSICOURT précise la signification de ces mots. Il écrit : « Une récidive de fièvre typhoïde est une maladie nouvelle, absolument distincte de la première ; une rechute de fièvre typhoïde n’est pas une maladie nouvelle, elle est la continuation de la première, elle est le deuxième acte du même drame La fièvre typhoïde à rechute est une forme de la maladie, comme la forme abor-

tive ou prolongée.

PEL UTOU EE

« En somme, et pour prendre une comparaison qui peutêtre me fera mieux comprendre, nous sommes habitués à voir la dothiénenterie se développer en un seul acte : c’est la forme ordinaire ; mais elle peut avoir deux actes, c’est la fièvre typhoïde à rechutes.

« Parfois, la fièvre typhoïde à rechutes est en trois ou même quatre actes, au lieu de deux. »

Actuellement, la plupart des auteurs sont d’accord sur ces différents termes, en particulier depuis la thèse d’HuTi- NEL, dont les définitions sont restées classiques.

La rechute est « la reproduction, après l’établissement apparent de la convalescence, de tout ou partie des signes qui ont caractérisé la première atteinte ». Les auteurs insistent sur la nécessité, pour qu’il y ait rechute, de l’existence d’une période apyrétique intercalaire dont la durée est d’ailleurs très variable.

La recrudescence est caractérisée par « l’aggravation de la température et des signes typhoïdiques au cours de la période d’état ou pendant la défervescence, maïs avant l’établissement de l’apyrexie caractéristique et, par conséquent, de la convalescence ». ;

La récidive est « une nouvelle fièvre typhoïde, survenant chez un individu totalement guéri depuis plusieurs mois ».

De ces trois termes, c’est la récidive qui semble constituer l'entité la mieux définie, nettement distincte de la rechute. Ses caractéristiques propres ne sont point tant sa date d’apparition, toujours variable — et il est en particulier des rechutes tardives — que l’éclosion en pleine santé après une convalescence, non seulement bien établie, mais ayant complètement évolué, de signes nouveaux d’infection éberthienne à évolution normale et non point déformée comme le fait est fréquent dans la rechute et que sa pathogénie spéciale : infection éberthienne nouvelle, réinfection venue du dehors, chez un individu qui n’a pas acquis l’immunité.

TO

Il est évidemment des cas intermédiaires, difficiles à étiqueter, soit de rechutes très tardives et graves, ou du moins bien caractérisées, simulant une récidive, soit de récidives précoces et d’allure bénigne. Mais il n’en reste pas moins vrai que, dans la majorité des cas, rechute et récidive ont leur physionomie clinique et leur pathogénie particulières.

Tout au contraire, rechute et recrudescence sont plus difficiles à séparer et leur distinction apparaît souvent arbitraire. D’ailleurs, l’entente entre les auteurs sur la définition de la recrudescence a été plus longue à s'établir que sur celle de la rechute et de la récidive.

La distinction entre la rechute et la recrudescence a été basée essentiellement sur l’existence d’une période d’apyrexie intercalaire, dont la netteté et la précision sont interprétées de façon fort variable :

Pour HUTINEL, il faut que la température ait oscillé, matin et soir, pendant deux jours au moins, au voisinage de 37°, pour qu'il y ait rechute.

Pour JAccOUD, POTAIN, CHANTEMESSE, un seul jour d’apyrexie serait suffisant pour établir ce diagnostic.

Pour d’autres auteurs, en particulier DEVIC, on peut observer seulement avant la rechute une apyrexie relative, la température oscillant pendant quelques jours au voisinage de la normale.

ESCALIER admet la possibilité d’une apyrexie relative, dans laquelle la température vespérale dépasse 38° ; :il admet également la possibilité d’une apyrexie irrégulière, mais à la condition que cette apyrexie ait été précédée par une défervescence graduelle, régulière, de la courbe thermique.

On conçoit combien de telles définitions sont élastiques et aussi combien il devient difficile en certains cas de dire s’il y a eu rechute ou simplement recrudescence. C’est que de ces trois modalités de reprise du syndrome typhoïdique,

opte

la recrudescence nous semble la plus difficile à définir et aussi la moins nettement établie. Et, cependant, elle répond indiscutablement à la réalité de certains faits cliniques. La seule difficulté est d’en définir le terme et surtout d’en établir le cadre.

Il nous reste à nous excuser d’une aussi longue discussion. Nous avons essayé de clarifier la question, bien incomplètement cependant, car si nous avons séparé nettement récidive et rechute, nous manquons d’un critérium permettant de différencier exactement rechute et recrudescence ; c’est de l’ensemble des signes cliniques de la période intercalaire (défervescence thermique, atténuation des signes de la période d’état, apparition des signes de convalescence) qu’on tirera une impression générale faisant pencher le diagnostic vers l’idée de rechute.

Un point nous reste encore à étudier avant de commencer la description clinique des fièvres typhoïdes à rechutes chez les enfants : c’est la fréquence de ces rechutes.

Elle est appréciée de façon très variable, et ces différences tiennent essentiellement :

A un coefficient personnel : certains auteurs ayant tendance à considérer comme rechute des cerises fébriles passagères qui surviennent chez les convalescents ;

A la nature des épidémies, dont certaines sembleraient être plus portées à présenter des rechutes (Epidémie parisienne de 1882 et épidémie de 1911) ;

Au pays envisagé et quelques auteurs ont signalé la fréquence plus grande des rechutes en Allemagne et en Suisse (HUTINEL), en Angleterre ;

A l'influence de l’âge. Certains auteurs ne lui en reconnaissent aucune, pour d'autres (ZIWER, HUTINEL), les rechutes sont particulièrement fréquentes dans l’enfance.

Rp A PAS

Alors que chez l’adulte, MM. TRiIPIER et BOUVERET indiquent une proportion de 4,5 %, chez l'enfant, M. Rapon ZiWER donne la statistique suivante : sur 5.614 cas, 370 rechutes, soit 6,5 % ; M. Comgy, à la Société de Pédiatrie de Paris, le 11 avril 1899, compte 35 rechutes pour 120 cas de fièvre typhoïde, soit 30 % ; son élève, M. HENRI CHATARD (1 déc. 1899) ajoute 15 cas nouveaux à ceux relatés par M. ComeY ; sur un total de 135 cas, il n’a observé également que 35 rechutes, soit 25,9 %.

Dans une communication récente à la Société Médicale des Hôpitaux, E. APERT rappelle que les médecins d’enfants observent plus de rechutes que ceux d’adultes. Le chiffre de celles-ci peut atteindre 20 % des cas.

La rechute peut s’observer à toutes les périodes de l’enfance ; cependant, MAIGNoOU, dans une étude sur la fièvre typhoïde du nourrisson, ne signale même pas la possibilité de rechutes (1913). Pour ZIWER, c’est autour de 12 à 13 ans que les rechutes sont les plus fréquentes.

Quant au sexe, les filles seraient plus sujettes aux rechutes que les garçons, d’après M. MONTMOLLIN.

Nous avons, pour notre part, observé 47 cas de fièvre typhoïde survenus chez l'enfant, entre les années 1928 et 1934 incluses, et traités à la Clinique des Enfants Malades. Sur ces 47 malades, 9 seulement firent une rechute, ce qui porte notre statistique à 19,2 %.

Sur ces 9 rechutes, 5 survinrent chez des enfants de 11 à 14 ans, 3 chez des enfants de 6 à 8 ans, une seulement à l’âge de 4 ans.

Enfin, 5 de nos cas survinrent chez des garçons, 4 chez des filles.

On s’est encore demandé s’il pouvait y avoir un parallélisme entre les caractères de la première atteinte, c’est-àdire l’intensité de la forme clinique de fièvre typhoïde en cause, et la fréquence des rechutes. La plupart des auteurs signalent une plus grande fréquence des rechutes dans les

Lo PRE

formes bénignes de la fièvre typhoïde ; il s'agirait le plus souvent de formes de moyenne intensité, sans prédominance symptomatique, de durée ordinairement courte, quelquefois abortives. Les rechutes seraient, par contre, plus rares dans les formes graves. Ce fait est assez communément admis, particulièrement en ce qui concerne l'enfant. Or, la fièvre typhoïde étant généralement bénigne chez lenfant, sans doute faut-il voir là la particulière fréquence des rechutes à cet âge.

Ce fait est d’ailleurs loin d’être constant.

Nous n’avons, pour notre part, rien relevé de bien spécial à ce point de vue. Sur nos 12 observations relatées, la majorité (8 sur 12) succédait à une fièvre typhoïde de moyenne intensité, les autres cas, qu'ils fussent légers, moyens ou sévères, succédaient indifféremment à des formes graves ou à des formes frustes.

Ainsi, il semble bien qu’il n’y a pas de parallélisme entre l’intensité de la fièvre typhoïde envisagée et la fréquence des rechutes, le plus souvent la première phase clinique ne présente rien de particulier. La rechute peut s’observer aussi bien lorsque les signes de la fièvre typhoïde ont été estompés et légers, que lorsque celle-ci a été sérieuse, avec un état typhique très marqué.

Les vaccinations préventives sembleraient avoir fait diminuer en partie la fréquence des rechutes ; leur rôle n’est pas encore élucidé, il serait assez net pour FUSELIER, qui en fait le premier la remarque. Aucun de nos enfants n’était vacciné et en général les publications faites à ce sujet concernent des individus non vaccinés.