II. — PRONOSTIC

La plupart des auteurs ont indique' les dangers des plaies de la gorge et la difficulté' d'en guérir les fistules. On peut consulter à ce sujet Paré (i) , Richter {-i) , Bousquet (3) , les Mémoires de l'académie de chirurgie (4), J. Bell (5) et le quatrième volume de la Clinique de M. Larrey. Seulement, comme, à l'exception d'un petit nombre d'entre eux , ils se sont le plus souvent bornés à dire que le canal aérifère avait été ouvert, sans désigner avec précision le point blessé, leurs observations ne peuvent pas être d'un grand secours en semblable matièï'e.

Par cela même que les plaies de l'espace thyro-hyoïdien sont difficiles à réunir de prime-abord , les fistules qui en sont la suite doivent être encore plus difficiles à fermer. Sabatier en était si convaincu qu'il daigne à peine leur consacrer une page dans son excellent livre. MM. Roche et Sanson , qui n'ont pas cru devoir en traiter plus longuement , conviennent aussi, dans la dernière édition de leurs Elémens de pathologie méd. chir. (6), qu'elles sont presque toujours incurables. C'est à tel point , au reste, qu'à en juger par le silence des écrivains, elles n'auraient été jusqu'ici l'objet d'aucune tentative opératoire. Nos dictionnaires , nos traités les plus modernes ne donnent pas plus de détails à cette occasion que les ouvrages des siècles passés , et il n'est aucun recueil scientifique qui en fasse particulièrement mention. La cause d'un pareil oubli ne peut, à mon avis, s'expliquer que de trois manières. Trouvant qu'il suffit d'aviver les fistules tbyro-liyoïdiennespour en agglutiner les bords au moyen de la suture ou des bandages , les chirurgiens enau-

(1) Liv. X, chap. xxx , pag. 292.

(2) Bibliothèque du Nord, toin. 1", pag. 167.

(3) Thèses de Paris, 1775.

(4) Tom. IV, pag. 429.

(5) Traité des Plaies ,\va,Aucûon d'Estor, pag. 474.

(6) Tome V, p. 280.

raient-ils suppose la médication trop simple ou trop facile pour songer à s'en occuper d'une manière spéciale ? Les assertions de Sabatier , celles de M. Sanson, et les faits que je vais rapporter prouvent qu'une telle version n'est pas admissible.

N'est-il pas permis de penser, au contraire, qu'ayant échoué dans leurs essais, les praticiens auront juge' inutile d'en instruire le public? Comme elles ne compromettent pas l'existence, et qu'elles peuventêtre couvertes par la cravate ou coraple'tement ferme'es par un bouchon de linge , de charpie, etc. , n'est-il pas plus probable encore que les malades, se resignant en géne'ral à garder indéfiniment leur fistule, ont dû enlever ainsi à l'art les occasions de s'en occuper. L'avenir nous apprendra si ce n'est pas, comme je le présume, à ces deux derniers motifs qu'il faut surtout s'en prendre. Quelle qu'en soit la raison au surplus, il me suffit en ce moment de constater la difficulté de guérir quelques-unes de ces fistules par les méthodes actuellement connues.

§ m. — Opération.

Je prie l'Académie de vouloir bien m'accorder un instant d'attention sur ce sujet. L'un des malades dont j'ai à l'entretenir avait déjà été opéré dans un grandhopital. M. ProsperDenis, ancien lauréat de l'école de Paris, craignant dene pas êtreassczbien secondé dans l'établisseraentdont il est chargé en province , m'adressa l'autre au mois de décembre dernier. Prouvant à elle seule que leur affection n'était pas facile à guérir , j'invoque cette circonstance pour me justifier d'y avoir appliqué une nouvelle méthode plastique. Celte méthode consiste essentiellement dans la' construction d'un repli ou d'un houclion de tissus sains, qu'on introduit et qu'on maintient dans la fistule. En voici le manuel.

a. Manuel opératoire. — Premier temps. — Le sujet , couché sur le dos comme pour la bronchotomic, est sagement contenu par des aides. Le chirurgien, placé à droite, taille sur le devant du larynx, au-dessous de l'ulcère, à l'aide d'un bistouri droit ou convexe , un lambeau de tégumens large d'un pouce et long de deux, plus ou moins, suivant la largeur ou la profondeur de l'ouverture à fermer , coupe ce lambeau en écusson ou carrément par en bas , lui donne un peu moins de largeur en haut qu'intérieurement , le dissèque et le relève de l'extiémité libre vers la racine, en renversant avec lui autant de tissu cellulaire que possible , sans dénuder le cartilage , et s'arrête des lors pour procéder au second temps de l'opération.

b. Deuxième temps. Ce deuxième lemps comprend l'avivement de la fistule. Fatiguant le malade, par la toux qu'il suscite ou les mouvemens répétés de déglutition qu'il détermine , il exige des précautions et quelque patience. Au lieu de l'effectuer en dédolant , comme il scm ble plus commode de le faire, j'ai cru remarquer qu'il valait mieux enfoncer d'abord la pointe du bistouri sur un point du cercle à rafraîchir , afin d'en parcourir ensuite toute la circonférence , avant d'interrompre nulle part la continuité de la pellicule qu'on veut en détacher. On excise ainsi ime bandelette que la pince soutient successivement et sans difficulté jusqu'à la fin , par ses différens points , à mesure que l'instrument la sépare d'avant en arrière. Son bord profond ne devant être détaché qu'eu dernier lieu , le sang s'échappe du côté de la peau. Ne pénétrant point ou ne pénétrant du moins qu'en très-petite partie dans la cavité laryngo-pharyngienne , ce fluide ne fait plus naître chez le malade un aussi vif besoin de tousser, et n'expose à aucun risque de suffocation. Il est d'ailleurs bon de s'y prendre de telle sorte que la plaie se trouve un peu plus large en avant qu'en arrière, et qu'elle offi'e jusqu'à un certain point la forme d'un cône ou d'un entonnoir.

c. Troisième temps. Après une minute ou deux accordées au malade poiu- se reposer , et nécessaires aussi pour que le suintement de la surface saignante se suspende, on passe au troisième temps, c'est-à-dire au placement du lambeau. Cette partie de la méthode présente deux nuances assez tranchées.

Premier procédé. Si la fistule a plus d'étendue en travers que de haut en bas , on commence par mettre le lambeau en double , en ayant soin cependant de n'en pas remonter la pointe tout-à-fait aussi haut que la racine. On le renverse dans cet état , sans le tordre. Sa surface cellulo-graisseuse étant seule libre, le chirurgien en engage alors le talon , ou la partie moyenne , dans la fistule. Il ne reste plus ensuite qu'à passer, de gauche à droite, une longue aiguille qui traverse en même temps les lèvres de la plaie et toute l'épaisseur du corps qui la remplit. Quelques tours de suture entortillée , un linge troué enduit de cérat , de la charpie, une ou deux compresses et des cercles de bande maintiennent le tout. Le lambeau réclame ici une certaine attention. Sa pointe étant libre contre la face interne ou cutanée du pédicule , s'échapperait facilement en se déployant en arrière , si l'aiguille , mal fixée, se trouvait entre ses deux moitiés repliées au lieu de le traverser réellement.

Cet accident est arrivé à mon second malade, et m'a fait craindre un instant d'être oblige de recommencer. On l'éviterait avec certitude en fixant préalablement ensemble le sommet et la racine du pli tégumentaire par un point de suture simple. Alors l'aiguille profonde et la suture entortillée ne seraient pas indispensables. Une lanière de diachylon , placée d'avant en arrière et assez longue pour faire le tour du cou^ en tiendrait aisément lieu.

Deuxième procédé. Lorsque la fistule a son plus grand diamètre dans le sens vertical , ou qu'elle affecte la forme circulaire , il suffit de rouler le lambeau , taillé comme il vient d'être dit , sur sa face cutanée et parallèlement à sa longueur, de manière à en former un cylindre ou un bouchon. L'opérateur le renversant ensuite, en plonge l'exlréraité libre dans l'ouverture anormale jusqu'à une certaine profondeur, le fixe comme précédemment et tâche de ne laisser aucun vide entre les surfaces rafraîchies.

d. REMARQUES. Si quelque circonstance l'exigeait au surplus , ce lambeau pourrait tout aussi bien être pris sur le côté et même en haut , qu'au-devant du cartilage thyroïde. C'est au praticien à voir dans quel sens les tissus sont le mieux disposés à cet effet. Il importe sculeraenf de lui donner moitié plus de longueur et de largeur que les dimensions de l'ouverture à fermer ne sembleraient le demander à la première vue, attendu que sa rétraction naturelle en diminue considérablement le volume une fois qu'il est en place.

Quant à la plaie qui résulte de sa dissection , on pourrait la réunir immédiatement au moyen de deux ou trois points de suture entortillée chez le plus grand nombre des sujets ; mais la difficulté d'établir une compression égale aux environs fait qu'on court alors le risque de voir un érysipèle , ou la suppuration , envahir la totalité du cou. La prudence veut donc qu'on se borne à en rapprocher modérément les bords, au lieu d'en rechercher le contact parfait.

Je n'ai encore eu que deux fois l'occasion de mettre cette méthode en pratique , il est vrai j mais , dans les deux cas , le succès a été complet.

Obs. I. — L'un des malades qui ront subie est présent à la séance. Agé de 28 ans, ce jeune homme, d'ailleurs bien perlant , avait eu la gorge toupée quatre mois auparavant, entre l'os hyoïde et le cartilage thyroïde , et d'uit.

mnscle slerno-niastoïJien à Tautre. Des points de suture , un bandage t i la position fléchie de la tète, mis en pratique sur-le-champ par M. Denis, médecin de rhôpital de Commercy , ne procurèrent qu'une réunion imcomplète de la plaie. Lorsqu'il entra dans mon service, le 15 décembre 1832, les bords de la solution decontinuité étaient isolément cicatrisés dans l'étendue d'environ sixlignes. Sa tète étant relevée, on faisait aisément pénétrer l'extrémité du petit doigt dans sa (Istule. Dans cet état , il pouvait à peine se faire entendre. En abaissant le menton au contraire, il retrouvait la voix et la parole. Une sonde courbe, portée par la plaie , et l'indicateur gauche introduit profondément dans l'arrière-bouche , me permirent de constater que la division s'ouvrait immédiatement au-dessus de la glotte et au-dessous de l'épiglotle, fortement relevée par la racine de la langue. La déglutition des liquides causait plus de toux que celle des solides. Aujourd'liui encore, il lui est plus diflicile de boire , du bouillon surtout, que d'avaler des alimens proprement dits. Des mucosités s'échappaient en abondance par la Gstule. D'assez grandes précautions étaient nécessaires pour empêcher une partie des matières ingérées de s'y engager aussi. Le moindre contact de ces corps ou d'un corps étranger quelconque avec l'intérieur de la blessure déterminait aussitôt une quinte de toux assez violente pour rendre impossible le rapprochement continu des bords de cette solution de continuité. Mon intention était de vous le présenter , messieurs, ainsi qu'à l'Académie des sciences, avant de le soumettre à aucune tentative. J'aurais bien voulu en outre en faire le sujet de quelques recherches sur la voix et sur les fonctions du larynx en général , mais je reconnus promplement qu'il n'était pas de caractère à se prêter volontiers aux exigences des physiologistes et des chirurgiens sous ce double point de vue. Une semaine s'était à peine écoulée que l'ennui commençait à s'emparer de lui, et qu'il parlait déjà de s'en retourner. En conséquence, je ne crus pas devoir temporiser davantage, et je l'opérai le 22 du même mois par le premier procédé indiqué ci-dessus. Le lambeau, une fois disséqué, fut mis en double, renversé de bas en haut , puis introduit ainsi plié dans la Gstule avivée, et fixé enfin par une seule épingle. Je ne levai l'appareil que le quatrième jour. La pointe du lambeau , un peu trop courte ou mal retenue contre sa racine, s'étant déployée , parut être à nu ïans le larynx. Le boursoufflement des tissus nous fit même penser un inst nt que la totalité du pli tégumentaire avait pu tomber dans la gorge. Une quinte violente de toux, survenue l'avant-vcille , fortifiait encore une pareille .supposition ; mais la suite nous a prouvé qu'il n'en était rien. En effet, c'est en se rétractant d'arrière en avant que ce lambeau a fini par boucher la fistule, et son pédicule s'est retrouvé d'une manière distincte avant la cicatrisation parfaite. Un pertuis qui admettait à peine une tête d épingle et dont la cautérisation avec le nitrate de mercure , avec le fer rouge , avec le nitrate d'argent, n'a que difficilement triomphé, n'est définitivement oblitéré que depuis les premiers jours de mars. L'étranglement produit par une longue bandelette emplastique, placée au-dessus pour en abaisser la lèvre supérieure , a fait en outre que la plaie du lambeau ne s'est cicatrisée que très-fard , et qu'un abcès survenu en dehors s'est montré plusieurs fois depuis , mais de manière néanmoins a ne compromettre ei» rien le succès de l'opération première.

Oiis. II.— L'observation de Tatilre malade ayaiil déjà été publiée dans les joufnaux (1), n'a pas besoin d'être rappelée en détail à TAcadéniie. Je n'en reproduirai que les principaux traits. La plaie avait le même siège et reconnaissait la même cause que dans le cas précédent. Sesdimcnsions étaient un peu plus considérables,' du moins dans le sens vertical. Ses bords offraient aussi un peu plus d'épaisseur , eM'épiglotle n'était séparée du larynx en arrière qu'aux deux tiers environ de sa largeur. Lorsque le blessé se (it admettre à l'Hùlel-Dieu , au mois d'octobre 1831, sa fistule datait de six mois. Les journaux de l'époque (2) rapportent que M. Dupuytren disséqua latéralement les lèvres de l'ouverture dans une certaine étendue, afin de les rapprocher ensuite et de les réunir dans celte position par quelques points de suture entortillée. Doutant du succès de sa tentative , l'habih- professeur avait, à cequ'ilparaitaussi(3), formé le projet d'essayer une autre méthode, de faire « un emprunt aux parties voisines et de boucher la fistule avic le lambeau détaché 5 » mais soit qu'on l'ait renvoyé pour cause d'indocilité , soit qu'il ait demandé lui-même sa sortie, le malade quitta l'hôpital avant d'être guéri cl vint à la Pitié en janvier 1832 , après s'être présenté, nous dit-il , à plusieurs consullalions publiques. Comme il nous avait soigneusement caché son séjour à l'Hôtel-DIeu , j'étais sur le point de le soumettre à l'opération qu'il avait déjà subie , lorsque des élèves le reconnurent et me firent part de ce qui s'était passé. Bien persuadé qu'une méthode qui avait échoué entre les mains de ISl. Dupuytren me réussirait encore bien moins , je dus songer aussitôt à me comporter difTéremmcnt. J'en vins donc à la méthode qui fait l'objet de cette note. Un lambeau emprunté à la face antérieure du larynx, disséqué, relevé, roulé sur son axe, fut enfoncé dans la fistule préalablement rafraîchie, et fixé en place au moyen d'épingles. Les deux fissures qui étaient d'abord restées sur les côtés ont cédé plus tard à l'action du cautère actuel et d'un nouveau point de suture.

Le malade n'est sorti de mon service que long -temps après le complément de sa guérison.

§ IV. — Valeur comparative des diverjes méthodes opératoires APPLICABLES AUX FISTULES PHARYNGO-LARYNGIENNES.

La méthode que je propose n'est pas la seule qu'on puisse appliquer aux fistules aërifères j je m'empresse de l'avouer. Je pense, avec M. Larrey (4), que pour en guérir un grand nombre il suffît d'en prolonger les angles haut et bas , d'en aviver ensuite les bords et de les maintenir rapproches , soit à l'aide du bandage , soit au moyen de la suture. En donnant un coup de bistouri en travers sur chaque lèvre de

(1) Gazelle médicale, 1832 , t. III , p. 342.

(2) Lancetle française , t. V , p. 240, SIO — 345. i^i) Lancette, i. V, p. 315.

(4) Clinique chir., tom. IV, pag. 290.

la plaie pour en de'taclicr l'oxtrcmilc inférieure , comme le veut ce praticien, on en favoriserait encore la coaptation.

Lorsque la perforation est plus large , la méthode essayée par M. Dupuytren est de nature aussi à procurer quelques succès. On pourrait en outre imiter les premiers procèdes de la rhinop!astique , se borner k coudre les bords d'un lambeau d'emprunt aux bords avives de la fistule. Enfin , il n'est pas jusqu'à la cautérisation et aux simples bandages qui ne soient parfois suffisans. Je pense même que ces deux derniers moyens, que la suture simple, devront être préfères à l'espèce de bronclioplastique dont j'ai fait usage, lorsque leur efficacité' ne paraîtra pas devoir être re'voque'e en doute. Mais le proce'de' que j'ai imaginé ne m'en paraît pas moins d'une efficacité' plus certaine et d'une application plus facile, plus à la portée de tous les chirurgiens que les autres méthodes employées jusqu'ici , méthodes auxquelles certaines fistules résistent d'ailleurs opiniâtrement.

Quand on prend le parli d'isoler en travers l'angle thyroïdien de la perforation, pour en mettre plus sûrement les deux lèvres en contact, il reste le plus souvent une fistule transversale au-dessous de la division verticale qu'on a guéi ie. La solidité du cartilage et la saillie qu'il forme en avant donnent l'explication de cette difficulté. Le décollement latéral offre un inconvénient beaucoup plus grave encore et dont on n'a pas assez tenu compte en l'appliquant à d'autres fistules. Les mucosités qui reviennent de la trachée, la salive même, se glissant entre les lambeaux affrontés et les tissus sous-jacens, détermineraient presque inévitablement une inflammation érysipélateuse, capable de gagner promptemcnt une grande partie du cou. Alors, en effet, c'est (qu'on me passe la coni])araison un peu forcée peut-être) un ulcère dont on ferme l'orifice avant d'en avoir raondifié le fond. L'état des parties ne permet presque jamais d'ailleurs de donner assez d'épaisseur ou de régularité aux lambeaux qu'il s'agit de décoller en pareil cas pour n'en pas laisser craindre la gangrène ou la suppuiation.

La peau du voisinage est trop mince et trop souple pour qu'on puisse en construire un opercule convenable et l'appliquer d'après les règles établies par MM. Roux ( i ), Lalleraand (u), Dupuytren(3), pour la chei-

(1) yîrchii'., (om. XV, pag. 468.

(2) Jrchh'., toin. IV, pag. 212.

(3) Lancette française , loin. III, pag. 273.

loplastiqiic. Les points nombreux de suture qu'il exigerait , la tendance des fluides laryngo-pliaryngiensàs'ccliapper par la fistule en feraient le plus souvent ecliouer l'agglutination. Cette dernière méthode enfin offre tous les inconveniens de colle que j'ai mise en pratique sans en avoir les avantages. Elle ne me'rite vér itablement la préférence que dans les fistules trop larges pour pouvoir être fex'me's à l'aide d'un bouchon ou d'un simple repli tégnmentaire.

Je ne sais si la rae'thode que je viens de soumettre à votre jugement , messieurs, est re'elleraent nouvelle. Je n'en ai , du moins jusqu'à pre'sent, rencontre l'idée nulle part. Il ne faudrait pas la confondre , en effet , avec celles qui ont déjà été empruntées à la chéiloplaslique ou à la rhinoplastique. C'est pour être tombées dans cette erreur que diverses personnes l'ont attribuée à M. Dieffenbach , par exemple, qui ne parle aucunement des fistules laryngiennes dans son intéressant ouvrage, et qui ne paraît avoir essayé , pour les fistules en général , que la méthode par transplantation , dont il a été question tout à l'heure. Il en est de même de M. Jobert (4), qui la rapporte à M. Arnal , puisque ce dernier médecin s'exprime (5) à peu près comme M. Dieffenbach, ou comme l'avait fait M. Dupuytren huit mois auparavant (6), c'est-à-dire qu'il propose d'appliquer à la gorge la méthode de l'opercule, mise en usage avec tant de bonheur dans quelques cas de fistules lacrymales, par l'auteur allemand, et pour les fistules urétrales, par MM. Earle (7) et Delpcch (8).

Le procédé que je voudrais introduire dans la pratique chirurgicale se distingue, comme on a pu le voir , du procédé génoplastique , auquel on ne l'a sans doute comparé que faute d'avoir bien compris la description incomplète que j'en ai donnée l'année dernière , en ce qu'il n'a point pour but de coudre un lambeau à la circonférence d'une ou\>erture plus ou moins large, mais bien àc fermer de véritables trous, ou des fentes avec un renversé, ou un bouchon de peau. C'est là, ainsi que je l'ai dit, ce qui le caractérise. Si l'analogie ne m'abuse pas, cette méthode conviendrait également à d'autres fistules et pour fermer une foule d'autres ouvertures. Les fistules profondes, étioites , avec dé-

(4) Plaies armes à feu , pag. \ 55.

(5) Journ. hebil., tom. VIII, pag. H.'i.

(6) Z-rtnc.//-., tom. V, pag..315.

(7) Plnlosoph. traits., 1821.

(8) ia//r.//-.,loni IV,pag. 278.

perdition de substances de l'urètre, les listules thoraciques, abdominales , les anus accidentels , lorsque l'obstacle au cours des matières n'existe plus , certaines fistules salivaires, certaines fistules lacrymales on retireraient probablement plus de fruit que des diverses me'thodes plastiques cssaye'es juscju'à présent. Toutefois, n'ayant que des conjectures à invoquer en faveur de mes assertions sur ces diffërens points , je ne m'y arrêterai pas davantage. Quoique M. Jameson (i) ait tenté avec succès la cure définitive d'une hernie crurale à l'aide d'une rae'thode semblable, j'attendrai que l'expe'riencc ait permis d'en apprécier la A'aleur dans les cas où son emploi est le plus formellement indiqué , .•>vant de la généraliser autant qu'elle me paraît en être susceptible.

Ce n'est après tout qu'une variété d'ente-animale , dont il suffit de faire ressortir le mécanisme pour que chacun sente aussitôt les bienfaits qu'il est raisonnable d'en espérer, et puisse tracer le cercle dans lequel il convient de la renfermer.

(<) riie Lancet., 1829. tom. II, pag. «42,

EvERAT, Imprimeur, rue du Cadran, 4fi.